感染性休克的早期识别及救治
感染性休克综合救治集束化策略
详细描述
液体复苏主要通过输注晶体液、胶体 液或血液制品来增加血容量，提高血 压和心输出量，从而改善组织灌注和 氧合。
血管活性药物使用
总结词
血管活性药物用于调整血管舒缩状态，改善组织灌注和氧合。
详细描述
常用的血管活性药物包括缩血管药物（如去甲肾上腺素）和扩血管 药物（如多巴胺），根据患者的具体情况选择合适的药物及剂量。
感染性休克综合救治集束化 策略
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克集束化治疗策略的实施 • 感染性休克集束化治疗策略的评估与优化 • 感染性休克集束化治疗策略的挑战与展望
01 感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由感染引起的全身性炎 症反应综合征，导致机体组织灌注不 足、多器官功能衰竭和死亡的风险增 加。
集束化治疗策略的调整与优化
抗生素治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感抗生素进行治疗， 并密切观察疗效和不良反应。
液体复苏
在早期及时进行液体复苏，补 充血容量，改善组织灌注，维 持正常的血液循环。
血管活性药物使用
在必要情况下，合理使用血管 活性药物，以调节血压和改善 组织灌注。
机械通气与氧疗
对于呼吸功能不全的患者，及 时进行机械通气和氧疗，以维
对患者进行精准诊断和全面评估，制定个体化的治疗方案。
临床实践经验总结
不断总结个体化治疗的实践经验，优化治疗方案，提高救治成功率 。
新药研发与治疗手段的更新
1 2
创新药物研发进展
针对耐药菌株和新型病毒，加大新药研发力度， 提供更多治疗选择。
综合治疗手段的探索
结合传统治疗手段，探索新的综合治疗方法，提 高救治效果。
感染性休克的早期识别和护理干预PPT
对头部、胸腹部等重要器官进行影像学检查，发现早期感染性休 克的征象。
06
总结经验并持续改进
总结本次救治经验教训
早期识别不足
部分感染性休克患者在早期症状不典型，易被忽视或误诊，导致救 治延误。
救治流程不畅
在救治过程中，存在科室间沟通不畅、救治流程不够优化等问题， 影响了救治效率。
护理措施不到位
器官功能评估指标
神经系统功能评估
肾功能评估
观察患者意识状态、瞳孔大小和反射等， 评估神经系统功能。
监测尿量、尿素氮、肌酐等指标，评估肾 脏功能状况。
肝功能评估
凝血功能评估
检查血清转氨酶、胆红素等指标，评估肝 脏功能状况。
监测血小板计数、凝血酶原时间等指标，评 估凝血功能状况。
实验室检查异常结果分析
成功案例
某医院通过加强医护人员培训、优化救治流程和完善护理措施等措施，成功救治了一位重症感染性休克患者，积 累了宝贵的经验。
启示
感染性休克患者的救治需要多学科协作、快速反应和精细化护理。通过加强医护人员培训、优化救治流程和完善 护理措施等措施，可以提高救治成功率，降低并发症风险。同时，不断总结经验教训，持续改进工作流程和方法 ，也是提高医疗质量的重要途径。
合理选择营养支持途径
根据患者的具体病情和胃肠道功能状 况，合理选择肠内或肠外营养支持途 径。
并发症预防和处理
预防多器官功能衰竭
01
在感染性休克治疗中，应积极预防多器官功能衰竭的发生，加
强器官功能监测和保护措施。
及时处理并发症
02
对于已经发生的并发症如呼吸衰竭、急性肾损伤等，应积极采
取措施进行处理，防止病情进一步恶化。
分析病史特点
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。
感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。
以下是感染性休克的抢救指南。
1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。
2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。
根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。
3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。
初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。
在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。
4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。
5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。
除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。
6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。
还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。
7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。
常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。
8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。
协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。
10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。
感染科感染性休克救治
感染科感染性休克救治感染性休克（septic shock）是指由于感染导致的全身性炎症反应综合征（SIRS）在部分患者中发展为休克状态的临床表现。
感染科作为感染病专科，是负责感染性休克救治的重要部门。
本文将探讨感染科在感染性休克救治中的关键方面。
一、早期识别与评估早期识别感染性休克的患者是救治的第一步。
感染科在接收患者后应进行全面而迅速的评估，包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的监测，以及病史、体格检查、实验室检查等方面的综合评估。
在初步评估的基础上，使用评分系统（如SIRS评分、SOFA评分等）进行进一步的判断和分级，以确定是否存在感染性休克，并根据具体情况制定个体化的治疗方案。
二、积极液体复苏液体复苏是感染性休克救治的核心措施之一。
感染科应掌握准确的液体复苏指征和方法。
在初始液体复苏中，应以晶体液体为主，以改善组织灌注，纠正低血压。
具体液体选择和输注速度应根据患者的体液状态、心功能、年龄等因素进行个体化决策。
同时，密切监测患者的生命体征和液体平衡，及时调整液体复苏方案。
三、抗感染治疗抗感染治疗是感染性休克救治的关键环节。
感染科应熟悉感染的相关病原体、药物敏感性和治疗指南，制定个体化的抗感染治疗方案。
抗生素的选择应根据感染部位和临床表现，并结合血培养和其他实验室检查结果进行指导。
早期应用有效的抗生素，以减少病原体感染的复制和扩散，控制感染的进展。
四、协同治疗感染性休克救治中需要进行协同治疗，包括血流动力支持、呼吸支持、肾脏支持等。
感染科需要与重症医学科、心内科、呼吸科等科室密切合作，确保患者得到全面的治疗支持。
在协同治疗中，应注意治疗措施的时机、方法和剂量，以及不同治疗措施之间的相互影响。
五、炎症调控感染性休克患者的炎症反应异常激活，导致全身器官功能障碍。
感染科应了解炎症调控的相关知识和药物，如合理使用糖皮质激素、细胞因子拦截剂等，以调控炎症反应，改善患者的预后。
六、多学科参与感染性休克救治需要多学科的协作参与，包括感染科、重症医学科、临床微生物学、放射科等。
感染性休克的诊断方法和处理流程
添加 标题
影像学检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX线、CT、MRI等
添加 标题
影像学表现：肺水肿、肺气肿、肺脓肿等
添加 标题
影像学诊断：根据影像学表现，判断感染性休克的程度和类型
添加 标题
影像学检查的局限性：不能完全排除其他疾病，需要与其他检查相结合
02
感染性休克处理流程
早期识别与启动治疗
早期识别：通过临床症状、 体征和实验室检查进行早 期识别
启动治疗：一旦确诊，立 即启动抗感染治疗，包括 抗生素、抗病毒等药物
液体复苏：根据病情，进 行液体复苏，补充血容量， 改善微循环
血管活性药物：根据病情， 使用血管活性药物，改善 血流动力学状态
监测与调整：密切监测生 命体征、实验室检查等指 标，及时调整治疗方案
抗感染治疗
抗生素选择：根据病原菌种类选择合适的抗生素 抗生素剂量：根据病情严重程度和患者体重调整抗生素剂量 抗生素给药途径：静脉给药为主，必要时可考虑口服或肌肉注射 抗生素疗程：根据病情严重程度和患者反应调整抗生素疗程 抗生素监测：定期监测患者病情变化和抗生素疗效，及时调整治疗方案
药物使用注意事 项：注意药物的 副作用和禁忌症， 避免药物滥用和
过度使用
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机械通气与呼吸支持
呼吸支持：在机械通气的基础上， 还需要提供呼吸支持，包括氧疗、 呼吸机辅助呼吸等。
呼吸机选择：根据患者的病情和 呼吸功能，选择合适的呼吸机类
型和参数。
机械通气：在感染性休克患者中， 机械通气是必要的治疗手段，可 以改善患者的呼吸功能。
稳定。
预防感染：加强个人卫 生，保持皮肤清洁，防
止感染。
心理护理：给予患者心理 支持，减轻其焦虑和恐惧 情绪，增强其战胜疾病的
感染性休克的应急措施及心理护理
02 应急措施
初步评估与诊断
观察患者生命体征，了解病史和 症状，判断是否可能存在感染性
休克。
评估患者的精神状态、皮肤颜色 、温度、湿度等指标，以确定病
情严重程度。
进行必要的实验室检查，如血常 规、血气分析等，以了解患者的
生理状态和病情发展趋势。
快速建立静脉通道
迅速为患者建立静脉 通道，以便快速补充 液体和药物。
根据患者情况和医生 指示，选择合适的静 脉通道和输液方式。
保持静脉通道畅通， 避免堵塞和脱落。
抗休克治疗
根据患者病情和医生指示，给予适量的血管活性药物，以维持血压和组织灌注。 密切观察患者的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案和药物剂量。
给予适量的抗生素治疗，以控制感染和减轻炎症反应。
抗感染治疗
案例二
总结词
心理护理在感染性休克治疗中具有重要作用，可以帮助患者缓解焦虑、恐惧等不 良情绪，增强治疗信心。
详细描述
感染性休克患者可能会出现极度的恐惧和焦虑，这种情绪可能会加重病情。因此 ，医护人员应关注患者的心理状态，采取各种心理护理措施，如安慰、鼓励、解 释等，帮助患者保持情绪稳定，增强信心和勇气，积极配合治疗。
告知患者及家属感染性休克的风险及治疗的重要性，提高他们的配合度 。
鼓励患者及家属提出疑问，耐心解答并给予合适的建议。
04 案例分析
案感染性休克对于降 低患者死亡率、提高生存率具有重要意 义。
VS
详细描述
感染性休克早期，患者可能会出现寒战、 发热、呼吸急促、心率加快等症状。此时 ，医生应迅速判断并采取有效的抗菌药物 治疗，以控制感染和减轻休克症状。如果 未能及时诊断和治疗，休克症状可能会进 一步恶化，导致多器官功能衰竭、死亡等 严重后果。
感染性休克诊断
感染性休克诊断
必须具备感染及休克综合症这二个条件。
一、感染依据
大多数可找到感染病灶，感染患者如肺炎、暴发性流脑、中毒型菌痢及重症肝病并发原性腹膜炎等。
个别败血症常不易找到明确的病变部位。
要与其他原因引起的休克相鉴别。
二、休克的诊断
临床表现血压下降，脉压差小，心率加快，呼吸急促，面色苍白，皮肤湿冷或花斑，唇指发绀，尿量减少，烦躁不安，意识障碍时可以诊断为休克综合症。
休克晚期可见皮肤瘀斑、出血不止、甚至抽搐昏迷等症。
在病人具备感染的依据后，如出现下列症状，可警惕感染性休克的发生。
1.体温骤升或骤降：突然高热寒战体温达39.5～40℃，唇指发绀者，或大汗淋漓体温不升者。
2.神志的改变：经过初期的躁动后转为抑郁而淡漠、迟钝或嗜睡，大小便失禁。
3.皮肤与甲皱微循环的改变：皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑，肢端与躯干皮温差增大。
可见甲皱毛细血管襻数减少，往往痉挛、缩短、呈现断线状，血流迟缓失去均匀性。
眼底可见小动脉痉挛，提示外周血管收缩，微循环灌流不足。
4.血压低于10.64/6.65kpa（80/50mmHg），心率快，有心律紊乱征象。
休克早期可能血压正常，仅脉压差减小，也有血压下
降等症状出现在呼吸衰竭及中毒性脑病之后。
对严重感染的老年或儿童要密切观察临床症状的变化，不能仅凭血压是否下降来诊断感染性休克。
某些时候感染性休克的早期症状是尿量减少。
休克晚期除临床有瘀斑血倾向外，3P实验等检查有助于DIC 的诊断。
休克的早期诊断和早期处理
休克的临床表现
症状： 病因明确，一目了然 起病隐匿，危机四伏
生命体征的评估： 皮温、血压、心率、呼吸、意识 、尿量
临床表现
休克早期（代偿期） 1.机制(收缩期)：血容量锐减、血管床容积增加 及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下 降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其 是毛细血管前括约肌收缩 2.临床表现 神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、 出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高， 脉压变小，尿少
凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监 测，对择适当的容量复苏方案及液体种类有重 要的临床意义
失血性休克估计血容量的丢失
成人的平均估计血容量占体重的7％（或70 ml/kg ）
一个70kg体重的人约有5L的血液
根据失血量等指标将失血分成四级
大量失血可以定义为24小时内失血超过患者的估 计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半
临床表现
休克晚期（各器官功能衰竭） 1、机制(衰竭期) 儿茶酚胺↓、舒张物质↑→微循环麻痹→DIC→细 胞缺血缺氧→溶酶体破裂→细胞自溶它融 因DIC→还可引起肺肠管过滤作用减弱→毒素 增多→溶酶体破裂细胞缺血缺氧→氧自由基增多 →溶酶体破裂。(氧自由基多少与死亡成正比) 2、临床表现： 皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50～ 0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消 化道出血，多器官衰竭以及发生弥散性血管内凝 血
早期识别
重视休克的早期症状、体征和提高重要脏器功能衰竭 的早期认识，低血压出现后开始治疗，可能已经丧失 良机 要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血，消化道 穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布 障碍 发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断，这 是能否及时处理原发病及抢救成败的关键 重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织 细胞缺氧
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感染部位和致病菌
• 腹腔感染？ • 腹部感染？ • 血流感染？ • 有没有三管等？
感染性休克的救治
救治原则：
改善组织灌注，纠正组织缺氧（充分 液体复苏）
阻断病因（尽早启动抗菌药治疗） 维护生命器官功能
目的：
使组织器官尽快得到足够氧合血的灌注
一、充分的液体复苏
补什么？ 晶体液
- 生理盐水：等渗，但含氯高 - 乳酸林格液：大量输注应注意对血乳酸的影响 - 醋酸林格液
胶体液 - 白蛋白、血浆 - 人工胶体：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶 不良反应：凝血功能障碍、肾损伤
补多少？
➢ 严密监测下进行补液：前3小时晶体液 30ml/kg
- 临床监测： 心率、血压、尿量、肢体温度 和色泽、呼吸、意识状态
- 血流动力学监测：CVP，Swan-Ganz， PICCO
6小时血流动力学治疗的目标：
加
腔小， 内血内 脏管脏 、强缺
腺 分 泌
枢级 神部 经位 系兴
强
皮烈血
统奋
床
肤收
表
现
脉脉 搏压
呼烦 吸躁 加不 快安
微循环衰竭
休
克 晚
心输出量↓↓ DIC形成 组织、细胞形态 、功能严重受损
期
临 床 表 现
血压↓↓ 无法测出
肾功能衰竭
全身多部位出血 微血管病性溶血 性贫血
➢ 恢复组织灌注
— CVP 8-12mmHg — MAP≥ 65mmHg — UO ≥0.5ml/kg.h
➢ 纠正组织缺氧
— ScvO2≥ 70% — 乳酸降至基本正常
二、尽早使用抗菌药
抗感染治疗（1小时静脉抗菌药）
三、血管活性药物的应用
应用指征： —经充分液体复苏后仍存在低血压的病人
— 输液还未开始的严重低血压的病人 • 首选去甲肾上腺素 • 多巴胺（心率增快），存在去甲肾上腺素禁忌时可
• 心率快都需要用药减慢心率吗？
• 窦性心率增快常是机体在疾病状态下的代偿 反应 在休克的早期征象中，心率快是敏感指标。
常见的引起窦性心率增快的原因：
• 低血容量 • 低血压 • 低氧血症 • 心力衰竭 • 低钾血症 • 高热 • 甲亢 • 高肾上腺素能状态
✓ 尿量：反应肾脏灌注的敏感指标
• 正常人：1000-2000ml/24h • <400ml/24h 为少尿 • <100ml/24h 为无尿 • 正常尿量≥0.5 ml/Kg.h
以选择（如：绝对或相对性心动过缓）
四、纠正酸中毒、维持电解质平衡
休克时缺血缺氧导致代谢性酸中毒，影响心肌 收缩力和血管活性药的疗效。
根据酸中毒的程度补碱纠酸（PH >7.15） 钾、钠、氯
五、维护器官功能
• 呼吸衰竭：氧疗，必要时行呼吸机辅助呼吸 • 急性肾功能衰竭：纠正水、电解质、酸碱失衡，必
经验来源于不断重复的实践过程， 对于具体问题应具体分析， 以临床实际情况为最终判断标准！
谢谢聆听！
要时行血液净化治疗 • 保护脑功能：酌情使用脱水剂及糖皮质激素 • 预防应激性溃疡 • 预防深静脉血栓形成
小结
• 休克是急性循环血量不足而引起的临床综合症 - 血流动力学特征是组织低灌注 - 本质是组织细胞缺氧
• 心率增快、尿量减少、烦躁、呼吸频率增快是休克的 早期征象 • PCT越高、血小板越低提示严重感染可能 • 感染性休克救治原则：充分液体复苏、1小时内启动抗 菌药治疗、维护器官功能 • 动脉血乳酸水平可反应休克的严重性，乳酸清除率可 用于评估休克患者的预后
感染性休克的 早期识别与救治
重庆市中医院肝病科 国家中医药管理局重点专科
张长江
循环系统的功能
物质运输： - 营养物质 - 代谢产物 - O2和CO2
物质交换
器官维持正常灌注的条件
血容量充足 心泵功能正常 血管张力正常
休克的定义：
指各种病因导致急性循环血量不足而引起的临 床综合症 其特征是全身组织器官血液灌流急剧减少，细 胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过 程 是临床各科疾病严重阶段常见危重并发症，死 亡率高达40～80%
神志改变：
神志清醒，烦躁不安 呼吸频率增快 焦虑 激动
动脉血乳酸
- 反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 - 低灌注程度和休克的严重性密切相关
• 动脉血乳酸正常值<2mmol/L • 血乳酸＞8 mmol/L，死亡率＞ 90%
- 单次的血乳酸测定有许多不足 • 某一时刻的血乳酸浓度只能说明此时机体的缺氧情况 • 肝肾功能不全患者的血乳酸水平会更高 • 乳酸增高可能是有其他原因所致 - 动态观察乳酸变化比单次的乳酸测定更为重要 • 存活者血乳酸值逐步降低到正常，而死亡者则持续升高 • 乳酸清除率比血乳酸浓度对评估预后更有价值
酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象。
✓ 血压（BP)：反应循环功能的重要指标
• ＜ 90/60mmHg 休克（失代偿） • BP >90/60mmHg 没有休克？
• 休克代偿期 • 高血压患者，SBP较原基础值下降40mmHg以 上
血压下降在休克中变得最迟钝和不敏感。
✓ 心率：是反映循环功能的敏感指标
休克的本质： - 组织细胞缺氧
休克的结果 - 器官功能衰竭
休克的分期
休克Ⅰ期（休克代偿期） 脉搏细速 血压可降低、正常或甚至增高 尿量减少、烦躁
休克Ⅱ期（休克失代偿期） 血压进行性下降
休克Ⅲ期（休克难治期）
致休克的动因
休
交感-肾上腺髓质系统兴奋
克
早 期 临
心心
腹等缩
汗
中高
率收 加缩 快力
MSOF
脑严重缺氧
少尿、无尿
昏迷
感染性休克的定义
是指由各种病原体及其毒素引起的全身 循环障碍、血流动力学异常、组织灌注 不足、细胞缺血、缺氧、代谢紊乱，重 要脏器及多个脏器功能障碍综合征（使 用传染病学）。
是指由微生物及其 没有任何实验室检查能够明确休克的早期诊断。 ➢ 休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶
休克分类
病因分类：
- 失血、失液性休克 - 烧伤性休克 - 创伤性休克 - 心源性休克 - 感染性休克 - 过敏性休克 - 神经源性休克
休克的共同病理生理基础
失血 创伤 感染 过敏 神经源性 心脏源性
血容量 血管床容积 心输出量
有
效 循 环 血 量
组 织 灌 注
休克的血流动力学特征： - 低血压？ - 组织低灌注
PCT、血小板
PCT升高越高提示感染越重 血小板降低，提示感染越重
感染性休克的诊断
识别程序： • 想到
• 诊断 • 感染部位和可能的致病菌
想到
• 肝硬化、肝癌、肝衰竭等，老年人基础病多， 易发生休克 • 患者存在大量腹水、腹部感染体征不明显， 利尿剂使用假象，易忽略
诊断
• 烦躁不安 • 面色苍白、四肢冰冷多汗 • 心率加快 • 血压下降 • 尿少 • 呼吸频率加快 • PCT升高、血小板降低