大隐静脉曲张诊断及治疗

病因及病理、生理
1. 静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可 以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生 瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能 发挥有效的防止倒流作用，导致发病。
2. 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜 产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内 压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、 使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、 慢性咳嗽、长期便秘等。
大隐静脉全长的官腔内，有9～10对静脉瓣。通常两瓣 相对，呈袋状，可保证血液向心回流。
正常静脉瓣作用方式
瓣膜功能不全
临床表现
临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉 瓣病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉 交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢， 多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而 逐渐加重。
临床表现
1、浅静脉迂曲、扩张：曲张血管的位置和 程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄 相关。小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压 力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。同 理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁 薄，因此其曲张一般在主干之前出现。所以 较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内 侧及后面，就是因为上述原因。
临床表现
2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后 加重，平卧休息后减轻；
3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全， 可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着，湿疹样皮 炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或 反复发作。
并发症
1、皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素 沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。
2、血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿 硬结节和条索状物，有压痛。
3、出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破 裂，引起急性出血。
4、继发感染：由于患者抵抗力减弱，容易发生继 发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂 窝织炎、象皮肿等。
肢体出血及皮肤色素沉着
血栓性静脉炎与皮肤溃疡
诊断依据
病因及病理、生理
3、年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他 导致腹压持续增大的因素。
有统计发现：25～40％女性、20％的男性患有静脉曲张的现 象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等 需长时间站立的职业皆是高危险群。
静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩 张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全 在先。
治疗
二、手术治疗
1、大隐静脉高位结扎+剥脱术 2、大隐静脉高位结扎+激光治疗术
大隐静脉高位结扎+激光治疗术
在腹股沟做切口，行高位结扎，远端插入导管，用激光光束烧 灼、阻断曲张的静脉血流，发射激光束闭合静脉，明显减轻组织损伤， 下肢皮肤表面无切口疤痕，既美观又无痛苦。
激光腔内治疗
激光腔内治疗术（EVLT）的原理：
6、下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治 疗方法选择。
1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，可以观察瓣膜的功能。 2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。返流程度分为5级： 0级：无逆流 1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜） 2级：逆流至大腿下段 3级：逆流至腘窝 4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜） 一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。
大隐静脉曲张
概述
下肢所谓下肢静脉曲张是指下肢浅静脉血液不能顺畅回流到心 脏，导致下肢血管膨胀，扩张，形成弯弯曲曲的状态。
先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能 不全是发病的重要原因。
患者站立时下肢酸胀不适、疼痛； 病程进展到后期，下肢皮肤营养 障碍，可发生皮肤溃烂，经久不愈。
1、有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲 张的家族史。
2、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显 3、深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有
交通支静脉瓣膜功能不全。 4、超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，
瓣膜功能不全。 5、可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出
血，溃疡等并发症。
诊断
它们汇入大隐静脉的形 式多样，相互间吻合丰富。 大隐静脉曲张行高位结扎时， 须分别结扎、切断各属支， 以防复发。
疾病特点
1、血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张， 包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。
2、下肢浅静脉迂曲扩张，以站立时症状明 显，平卧后症状可缓解。
3、久立后患肢沉重、酸胀、易疲劳，平卧 休息后症状可缓解；病轻患者可无明显不适。 病情进展时，可出现患肢轻度肿胀，但多局 限于足踝部及足背部，也可有足靴区皮肤营 养改变，如色素沉着、瘙痒、皮肤及皮下组 织硬结、湿疹、甚至经久不愈型溃疡。
治疗
深静脉瓣膜功能不全的治疗：
1）.一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和 行走、穿弹力袜等。适于1、2级逆流者以及症 状轻微者。
2）.手术治疗：适于3．4级逆流者。手术方法 很多，可根据患者情况选择：瓣膜修补、带瓣 静脉段移植、静脉腔外成形（戴戒、环缝）、 静脉段移位转流、瓣膜替代（半腱肌-股二头肌 腱袢腘静脉代瓣）术等，但效果不确切。
治疗
单纯性下肢浅静脉曲张的治疗：
一、非手术治疗：压迫治疗法：使用医用弹力袜，医用循 序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,压力的这种递减 变化可使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静 脉瓣膜所承受压力。弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著， 一直到夜间上床后再脱掉。
适应症： a 病变范围小，程度轻，无症状； b 妊娠期妇女； c 全身情况差，重要脏器器质性病变，手术耐受力差。
其最有效的治疗方法是手术治疗。
解剖
大 隐 静 脉 起 于 足 背 静 脉 弓 内 侧端，经内踝前方，沿小腿内 侧缘伴隐神经上行，经股骨内 侧髁后方约2cm处，进入大腿 内侧部，与股内侧皮神经伴行， 逐渐向前上，在耻骨结节外下 方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉， 其汇入点称为隐股点。
大隐静脉五条属支
旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 阴部外静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉