诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第二章 病历书写格式及内容
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
诊断学--病历书写规范
第一节 住院期间病历
• 既往史(past history) • 1．预防接种及传染病史。 •2．药物及其他过敏史。 • 3．手术、外伤史及输血史。 • 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
第一节 住院期间病历
• 个人史(personal history) • 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病
• 2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关 情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
• 3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、 格式与内容
第一节 住院期间病历
第一节 住院期间病历
• 头部及其器官： • 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 • 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球
(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤 泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素 环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 • 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 • 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿 孔和鼻窦压痛等。 • 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色 素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、 偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清 晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第一章 病历书写的基本要求
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诊断学（第9版）
（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
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（三）表述准确，用词恰当
➢ 规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字 ➢ 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称、药物名称可以使用外文 ➢ 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
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本章小结
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（五）审阅严格，修ห้องสมุดไป่ตู้规范
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
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举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
第九版诊断学精品课件病历书写的基本要求
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
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诊断学（第9版）
（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
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（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
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诊断学--病历书写
一般病程记录格式： 首先标明记录日期，占一行； 另起一行记录具体内容； 记录结束后签名不另起一行。
特殊病程记录
（需要单独书写，不与其他内容相混）
（一）首次病程记录
1. 2.
入院8h内完成(注明书写时间) 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院 时间、主诉、现病史、查体等。
3. 提出初步诊断
病情变化、诊疗过程的一般性记录，要
求上下内容必须是连续的。
一般病程记录规定：
时 间
新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次
人 员
住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。
一般病程记录内容:
患者的病情变化情况; 治疗情况，用药理由及效果； 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 家属及有关人员的反映、希望和意见； 对特殊病程记录的概括记录； 记录时间及签名。
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
（五）转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经 转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入 记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。
诊断学大纲(临床医学专业)
诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。
第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。
第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。
（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。
2、掌握常见水肿的临床特点。
3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。
重点讲叙水肿的病因、临床特点。
（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。
（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。
（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。
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住院病历内容主要包括：
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书
8.病危（重）通知书 9.医嘱单 10.辅助检查报告单 11.体温单 12.医学影像检查资料 13.病理资料 ……
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入院记录的内容包括：
4.既往史 (past history) 既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神 经精神系统、肌肉骨骼系统。 6.个人史 (personal history) 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
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入院记录的内容包括：
7.婚姻史 (marital history) 婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 8.月经史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等 情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。
要求 ➢ 体格检查应当按照系统循序进行书写 ➢ 专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
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11.辅助检查 辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。
要求 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查号。
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10.体格检查 体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖 器，脊柱，四肢，神经系统等。
重点难点
掌握
住院病历的内容及书写格式。
熟悉
门（急）病历的内容及书写格式。
了解
表格式住院病历的内容。
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第一节
住院病历
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一、入院记录的内容和格式
（一）入院记录
入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
（二）再次或多次入院记录 （三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
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（一）首次病程记录
首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
分类 ➢ 初步诊断 ➢ 修正诊断
14.医师签名
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二、病 程 记 录
病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病 人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分 析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项 等。
第二章
病历书写格式及内容
作者 : 杨炯、陈毅斐
单位 :武汉大学中南医院
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目录
第一节 住院病历 第二节 门（急）诊病历 第三节 表格式住院病历
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12.病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有 重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 13.诊断 诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有 关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
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入院记录的内容包括：
1.一般项目 (general data) 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录 时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。 2.主诉 (chief complaints) 主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3.现病史 (history of present illness) 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。