科普教育基地申请表
国家环保科普基地申报表【模板】
附件：
国家环保科普基地申报表
申报基地名称（单位盖章）
基地地址
单位法人代表（签字）
联系人及电话
填表日期
环境保护部科学技术部
二〇〇九年
填写说明
1、严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写。
2、上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。
表内文字统一用5号宋体。
3、在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。
4、“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。
“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。
5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。
6、具有资格的推荐单位应写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。
7、申报表中要求另行提供的文字性说明材料应与申报表一并装订。
科普基地申报表(模板)
附件1
XXX市科普基地申报表
（**** 类科普基地）
基地名称：********科普基地
申报单位：***************
负责人：*************
主管单位：*****
申报日期：****年**月**日
XXX市科学技术局制
二○二一年八月
― 1 ―
填报说明
一、本申报书是XXX市科普基地认定的重要依据。
所列各条内容，必须实事求是，逐条认真填写，表达要明确、严谨，并提供真实而必要的证明材料。
二、申报单位请明确自身所申报的科普基地类型。
不符合《XXX市科普基地创建及管理办法》要求的单位，不予受理。
三、填写内容涉及到外文名称，要写清全称和缩写字母，并标注规范的中文翻译。
四、请从市科技局官网下载本申报书电子表格，按照表格格式和要求填写，不得自行改变版式，取消和增加条目。
五、隶属市级有关部门的申报单位，主管部门与推荐单位为同一机构。
隶属区县（自治县）有关部门的申报单位，由区县（自治县）主管部门初审同意，区县（自治县）科学技术行政主管部门审核推荐上报。
隶属中央在XXX部门的申报单位直接申报。
― 2 ―
一、基本情况
― 3 ―
二、资源与能力状况
― 4 ―
― 5 ―
― 6 ―
三、科普工作综合绩效及规划
―7 ―
―8 ―
―9 ―
四、评审认定意见
―10 ―
―11 ―。
科普教育基地申报表
科普教育基地申报表
申报单位名称（公章）：
推荐单位：（公章）
申报日期：年月日
1
填报说明
一、本申报书由申报科普教育基地的单位填写。
二、本申报书统一用A4纸打印，一式2份。
三、申报单位、推荐单位一律加盖单位公章。
四、提交申报书时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。
五、填写申报书应注意以下内容：
1.“拟申报类型”：按照A.科技场馆类，B.教育科研与重大工程类，
C.“三农”类，
D.企业类，
E.自然资源类,
F.其他类。
2．“基本科普信息”中“专职科普人数”指单位内专门从事科普工作的人员数量，“兼职科普人数”指单位内兼职或能够临时从事科普工作的人员数量；“科普志愿者人数”指经常到单位从事科普工作的相对稳定的单位外人员数量，“其他上级单位”是行政主管单位以外的相关业务指导部门。
3.“单位简介”：介绍本单位基本情况。
4.“科普工作简介”：请简要介绍申报单位开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况。
5.“科普工作保障条件”：说明申报单位为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。
6.“科普发展规划”：请从落实《全民科学素质行动计划纲要》和《科普基础设施发展规划》的角度，简要说明申报单位未来三年的科普工作发展规划及相应的保障条件或措施。
8.“其他相关材料”：请详细列出所提交相关材料的目录清单，并以附件形式上传科普工作制度、单位标识、单位宣传片、场地展示图、特色活动照片、视频、数字化虚拟参观等材料。
2
3
4
5
6。
科普教育基地申请书模板
标题：科普教育基地申请书尊敬的科普教育基地评审委员会：您好！我单位特此向贵委员会提交科普教育基地申请书，敬请予以审批。
一、基地基本信息1.基地名称：（请填写）2.基地地址：（请填写）3.邮政编码：（请填写）4.联系人：（请填写）5.联系电话：（请填写）6.电子邮箱：（请填写）7.申报单位：（请填写）二、基地概述（此处简要介绍基地的成立背景、宗旨、业务范围等，不超过200字）三、基地建设与发展情况1.基础设施：（1）场地面积：（请填写）平方米（2）设施设备：（请填写）（3）配套服务：（请填写）2.科普活动：（1）科普讲座：（请填写）场（2）科普展览：（请填写）场（3）科普实验：（请填写）场（4）科普活动参与人数：（请填写）人次3.科普宣传：（1）宣传资料：（请填写）份（2）宣传渠道：（请填写）（3）宣传效果：（请填写）4.科普培训：（1）培训课程：（请填写）（2）培训人数：（请填写）人次（3）培训效果：（请填写）5.基地特色：（此处突出基地的特色项目或优势，不超过100字）四、基地发展规划1.短期目标：（请填写）2.中期目标：（请填写）3.长期目标：（请填写）五、基地申报类别（请根据《科普教育基地认定方法》所列种类，选择相应类别）六、基地承诺我单位承诺，如获命名为科普教育基地，将严格遵守国家法律法规，认真履行科普教育职责，积极开展各项科普活动，为提高公众科学素质贡献力量。
七、申报单位意见（请加盖申报单位公章，并注明联系人及联系电话）八、附件（请附上相关证明材料，如荣誉证书、活动照片、合作协议等）感谢贵委员会对我单位科普教育基地申请的关注与支持，我们期待您的审批意见。
此致敬礼！申报单位：（请填写）申报时间：（请填写）。
省科普教育基地申报表【模板】
附件1：XX省科普教育基地申报表申报单位名称（公章）：申报单位负责人（签字）：主管单位（公章）：推荐单位（公章）：申报日期：年月日XX省科学技术协会2019年9月填报说明一、本申报表由拟申报XX省科普教育基地的单位填写，内容须与电子文档的内容完全一致。
二、本申报表统一用A4纸打印，一式3份。
三、申报单位、推荐单位和行政主管单位一律加盖法人单位公章。
四、提交申报表时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。
五、填写申报表应注意以下内容：1．表中所有填报项，有则填报，无则填“/”；选择类项目请在选项后的“□”内打“√”。
2.“申报类别”：按照《XX省科普教育基地认定与管理试行办法》所列类型填写。
A.科技场馆类，B.公共场所类，C.教育科研类，D.生产设施类。
3．“基本科普信息”中“专职科普人数”指单位内专门从事科普工作的人员数量；“兼职科普人数”指单位内兼职或能够临时从事科普工作的人员数量；“科普志愿者人数”指经常到单位从事科普工作的相对稳定的单位外人员数量；“其他上级单位”是主管单位以外的相关业务指导部门。
4.“单位简介”：面向社会公众对象，以通俗易懂的文字简要介绍本单位。
5.“科普工作简介”：开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况。
6.“科普工作保障条件”：依照《XX省科普教育基地认定与管理试行办法》内容，说明现有的科普场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。
7.“已获命名情况”：已获得市级以上的称号、命名单位和命名时间，附相关证明材料（证书复印件、图片等）。
8.“科普发展规划”：从落实《全民科学素质行动计划纲要》和《科普基础设施发展规划》的角度，简要说明未来三年的科普工作发展规划。
9.“其他相关材料”：详细列出所提交相关材料的目录清单，并以附件形式上传科普工作制度、单位标识、单位宣传片、场地展示图、特色活动照片、视频、数字化虚拟参观等材料，便于公众更好了解基地。
科普示范基地申报推荐表
安阳市“科普惠农兴村计划”项目推荐材料
农
村
科
普
示
范
基
地
内黄县华夏桃树种植示范基地
2016年4月
|
目录
1.安阳市“科普惠农兴村计划”项目先进农村科普示范基地推荐表
2.批准基地成立文件的复印件 (14)
3.基地获奖证书复印件 (17)
4.其他辅助资料 (24)
（
安阳市“科普惠农兴村计划”项目先进农村科普示范基地推荐表
*
被推荐基地（盖章）：内黄县华夏桃树种植示范基地
填表人：吴照华
联系电话（区号+号码）：
所在地区：安阳市内黄县（市、区）安阳市科学技术协会安阳市财政局印制
!
填表说明
1、本表要求纸质材料一式二份，统一使用4号楷体填写。
2、获得产品质量认证，应附有关部门认证证书复印件。
3、“获得县级以上科普工作奖励”指获得县（处）级、地（厅）级、省（部）级单位颁发的农村科普工作方面的奖励，应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件1份。
郑州市科普教育基地申报表
注：此表一式二份。
附件2:
郑州市科普教育基地申报表
申报单位：（盖章）
申报基地名称
成立时间
基地负责人
办公电话
详细地址
邮 编
公交线路
主管单位
年开放天数
年参观人次
门票是否收费
□是 □否
门票价格
职工总数
科普专业人员
占地面积
科：平方米，室外：平方米
科普宣传栏
延米
内容更换频次
次/年
科普活动
每年参加大型科普教育宣传活动：□是 □否
主题科普活动：项/年，科普宣传报道：项/年。
科普网站（网页）
地址
所获荣誉
基地
联系人
姓 名
职 务
办公电话
手机号码
电子信箱
申报基地简介
（不超过200字）
科普工作简介
（包含向公众开放的时间、内容等，为公众参观采取的优惠措施和服务措施）
所在县（市、区）科协或推荐单位意见
单位盖章
年 月 日
郑州市科协意见
单位盖章
科技馆科普教育基地申报表
XX市“基层科普行动计划”
科普教育基地申报表
申报基地：XX县科技馆
填表人：XX
联系电话（手机号码）：XX
所在地区：XX市XX县
XX市科协 XX市财政局印制
2021年10月
XX市科学技术协会 2021年10月27日印发
组织志愿服务活动照片
“科技之光、点亮未来”科普大篷车志愿服务活动。
“爱党爱国爱科学争当新时代好少年”志愿者服务活动。
科普大篷车走进云湖实验小学志愿者服务活动。
科·创”活动走进中心小学志愿者服务活动。
疫情防控志愿者服务活动。
获得县级以上科普工作奖励（奖牌照片或认定文件）。
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近
三
（本栏可附页）
年
来
科
普
工Байду номын сангаас
作
情
况
（本栏可附页）
市级科技行政管理部门或省直主管部门 省级科技行政管理部门审批意见： 初审意见：
（盖章） 年月日
（盖章） 年月日
从事科普工作 专职人员数
其中优惠 开放的天数
上一年度对
情 青少年实行
优惠的天数
况
基地总面积
其中免费 开放的天数
建筑面积
每年参加科普 活动的人次数
科普展教面积
（平方米）
（平方米）
（平方米）
年度需要资金
年度科普经费
总额（万元）
投入（万元）
现有科普设施、器材，请列出主要设施和器材名称：（附清单）
科普的内容和形式：（可附页）
附件 2：
沈阳市科普教育基地认定申请表
基地名称： 主管单位： 申报单位： （盖章） 申报日期：
沈阳市科学技术局 沈阳市科学技术协会
二○一二年制
基地名称
详细地址
邮编
负责人姓名
职务
电话
手机
联系人姓名
职务
电话
手机
职工总数
其中本科以上学历人数
大、中专学历人 数
内部常设科普 工作机构名称
基
上一年度向公
本 众开放的天数