测试对象皮肤状况调查表
皮肤状况调查表
编号：姓名性别男女年龄民族
通讯地址及邮政编码
电话手机
日期
皮肤状况：
1. 菲茨帕特里克皮肤类型：
Ⅰ型：肤色为白色，日晒后即出现晒伤反应，不会晒黑；
Ⅱ型：白色肤色，常出现晒伤反应，不易晒黑；
Ⅲ型：白色皮肤，有时出现轻度晒伤，可以晒黑；
Ⅳ型：褐色皮肤，很少出现晒伤反应，容易晒黑；
Ⅴ型：深褐色皮肤，不易晒伤，极易晒黑；
Ⅵ型：黑色皮肤，不出现晒伤反应，极易晒黑。
菲茨帕特里克型
2.您的皮肤容易过敏吗？是否
3.过去您的治疗部位是否患过湿疹或皮炎？是否
4.您的脸容易发红吗？是否
5.您最近在服用其他药物吗？是否所服药物
6.如果您的皮肤有外伤，请选择：
A.很快痊愈，不留痕迹。
B.很快痊愈，留浅的痕迹。
C.愈合较慢，常留痕迹。
有下述情况者不适合接受该治疗：
1.3周之内经受过日光暴晒。
2.面部有炎症或感染性皮肤病。
3.光敏感性疾病，如：复发性单纯痒疹、日光性皮炎、系统性红斑狼疮或紫癜等。
4.瘢痕体质。
5.妊娠或哺乳。
6.目前或既往有黑色素瘤、非色素性皮肤肿瘤、皮肤癌前病变等疾患。
7.服用光敏感性药物：维甲酸类药物（1年内）、四环素类药物等。
8.免疫低下性疾病或服用免疫抑制剂。
9.无法做到术后防晒或期望值过高者。
患者签字：医生签字：。
(完整版)男性荷尔蒙健康调查表
Health Test Form健康调查表Your Personal Date个人资料:Family Name姓： Guveb Name名： Nationality国籍：□Male男ID Card No身份证号码：□Married已婚□Single未婚Date of Birth出生日期： Y年 M月 D日 Your Job职业: Tel电话：Mail Address邮寄地址：Please tick the appropriate box“√”by the following guided of Health Advisor 请在健康顾问指引下在适当方格上“√”号1、Lacks the masculine hormone the performance缺少男性荷尔蒙的表现：□潮热、出汗Hot fluses,khan Road □易激动、暴躁Easy to be excited, to be hot tempered □性生活频率减少、性欲减退The sex life frequency reduces， the sexual desire decrease□胸闷、气短Chest tightness,shortness of breath□厌恶性生活Loathing sex life □阴毛及腋毛脱落Armpits and pubic hair shedding□失眠多梦Insomnia dreams □脱发Alopecia□乏力、畏寒The asthenia， the fear are cold □记忆力减退Memory decrease□食欲不振Having a poor appetite □注意力不集中The attention is not centralized □焦虑不安Hot and bothered □肌肉松驰Muscle relaxants□视力、听力减退Vision， hearing decrease□尿频、尿急Frequent micturition, urgency of urination □肥胖Obese□阴茎勃起角度小The penis erection angle is small□阳萎、早泄Impotence, premature ejaculation □射精不畅Semination impeded□缺钙、抽筋Lacks the calcium， the convulsions □经常性便秘Regular constipation□高血脂、高血压、高血糖High blood fats, hypertension, hyperglycemia□忧郁症Menopausal depression2、Skin type皮肤状况：□肤色灰暗、松驰Dark color,relaxation □黑斑Black spot □干燥Dryness□微血管扩张Blood capillary expansion □毛孔粗大Pouch □面疱Face bleb□皱纹增多Increased wrinkles □敏感Sensitiveness □眼袋Coarse pore□油脂分泌不均Oil uneven secretion □黑眼圈Black eye3、Favorable food喜好食物：□油炸Fried foods □辣物Hot foods □清淡Insipid foods□酒类Wines □肉Meats □咖啡Coffee□海鲜Seafood □蔬菜Vegetables □水果Fruits4、Spirit精神□悠然Ieisurely □急燥Impationt □用脑过多Overuse of brain□神经质Nervous temperament □开朗Breezy □忧闷Gloomy5、Did you ever experienced allergic reacion to the following objects?您对下列品项是否曾有过反映?□高蛋白食物Protein′s foods □海鲜Seafood □花粉Flower powder□药物Medicine □膏药Plaster □化妆品Cosmeties男性荷尔蒙诊断表。
幼儿健康状况调查表——幼儿园表格模版
营养不良口贫血口 过敏体质口 其他（）
药物过敏史
青霉素过敏口磺胺类药过敏口其他（）
食物过敏史
食物过敏名称：
饮 食 习 惯
逬餐吋间
早餐：午餐：晚餐：加餐：
进餐情绪
喜欢口讨厌口一般口挑食：是口否口
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
运
动
情
况
需紧急送医时.是否有指定医院？如有.指定医院为：
家长签名：日期：
2/2
（空白视作无指定医院）・医院联系电话如未指定特殊医院.为在紧
急情況下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
请
（备注:请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提供
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幼儿健康状况调查表一一幼儿园表格模版
详
细
填
写
孩
子
以
往
病
史
清晰的病史记录，以便幼儿园及吋为孩子提供健康安全卫生的救助。）
幼儿健康状况调查表一一幼儿园表格模版幼儿健康状况调查表幼儿姓名性别出生年月幼儿健康状况出生体重斤身体素质较好口一般口较差口般病史经常感冒口支气管炎口佝偻病口皮肤病口其他癫痫口哮喘口心脏病口高热抽搐口其他传染病史水痘口腮腺炎口尊麻疹口猩红热口其他风疹口菌痢口甲肝口百日咳口其他现病史营养不良口贫血口过敏体质口其他药物过敏史青霉素过敏口磺胺类药过敏口其他食物过敏史食物过敏名称
幼儿健康状况调查表一一幼儿园表格模版
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名性别出生年月
幼 儿 健 康 状 况
出生体重
斤身体素质较好口一般口较差口
—般病史
经常感冒口 支气管炎口佝偻病口 皮肤病口 其他（）
中医体质判定及健康状况调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________ 二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）痰湿质湿热质血瘀质特禀质诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________指导老师签字_____________。
皮肤问题调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国中老年人群的皮肤健康状况，提高皮肤疾病的防治水平，我们特开展本次皮肤问题调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况认真填写以下问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）60岁以下（2）60-70岁（3）70岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶4. 职业：（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生（5）公务员（6）企业职员（7）其他二、皮肤健康状况5. 您是否患有皮肤病？（是/否）（1）是（2）否6. 如果您患有皮肤病，以下哪些症状您曾经出现过？（可多选）（1）痛痒（2）干燥（3）脱皮（4）红肿（5）红斑（6）瘙痒（7）脓疱（8）其他7. 您的皮肤病主要发生在哪些部位？（可多选）（1）面部（2）颈部（3）手臂（4）腿部（5）躯干（6）其他8. 您的皮肤病持续时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上9. 您认为您的皮肤病对日常生活有何影响？（1）严重影响（2）有一定影响（3）无影响三、皮肤病治疗方法10. 您在治疗皮肤病时，主要采用以下哪些方法？（可多选）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）中医治疗（4）手术治疗（5）民间偏方（6）其他11. 您对以下治疗方法的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）中医治疗（4）手术治疗（5）民间偏方四、生活习惯与皮肤健康12. 您每天洗浴的频率：（1）每天（2）每周3-4次（3）每周1-2次（4）每月1-2次（5）很少13. 您是否使用护肤品？（1）是（2）否14. 您使用的护肤品类型：（1）保湿类（2）美白类（3）抗皱类（4）防晒类（5）其他15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否吸烟或饮酒？（1）是（2）否五、其他17. 您认为影响皮肤健康的因素有哪些？（可多选）（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）心理因素（5）其他18. 您对皮肤健康有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷电子版发送至：[电子邮箱地址]，或邮寄至：[邮寄地址]。
24小时回顾调查法整理
一，24小时回顾调查法：要点适合不同人群个体2）用三天连续调查3）面对面或开放式表格4）态度诚恳加技巧5）回顾后再用食物清单核对，免忘记一些食品和小零食6）一般要求在15—~45分完成7）调查表的设计很关键工作准备1)设计调查表在调查前根据调查目的和调查对象设计好调查用的记录表，可做适当修改。
2)准备食物模型、图谱、各种标准容器3)熟悉被调查者家中常用的（或地区常用的）容器和食物分量4)食物成分表或营养计算器软件5)培训和调查2、工作程序：入户说明来意1)说明调查内容2)调查和记录3)引导回顾记录要点4)弥补调查不足5)资料的核查6）个人人日数计算注意事项1）一般按时间顺序询问2）用具有代表性测量工具以提高估量的准确性3）<7岁和>75岁不适合用4）采用三天24小时两个工作日一个休息日5）适用于家庭个体，要求调查员有调查技巧和诚恳态度24小时回顾法结果分析的步骤。
答：工作准备：准备好纸笔尺；了解调查目的工作程序（调查表）（1）确定表头（2）确定调查对象基本内容（3）确定膳食回顾调查表的内容（食物名称，原料名称，原料编码，原料质量，进餐时间，进餐地点）（4）设计表格（5）编写说明书（6）试用（7）补充内容(头像内表解用不)调查结果的处理：(1)食物分析(2)食物归类及摄入量计算和填写(3)计算膳食能量摄入量(4)计算各类食物功能的比例(5)计算三种营养素提供的能量占总能量的比例(6)计算能量在三餐中的分配主要优缺点1）时间短，对应答者文化要求不高。
2）不管大型的全国膳食调查还是小型的研究课题均可采用这一方法来估计个体的膳食摄入量；3）适用散居的特殊人群调查、但不适小于7周岁儿童和大于75岁老年人4）询问 5）依赖短期记忆，调查者要严格培训。
如准备充分，所得结果与称重法差别不明显。
二，记账调查法：要点：1）单位伙食账目完整数据可靠，2)家庭进出有账目，3）家庭成员年龄性别等相差较大，因此人数需按混合系数计算营养摄入量。
皮肤科疾病临床评分表
皮肤科疾病临床评分表皮肤科疾病临床评分表特应性皮炎特应性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，通常发生在婴幼儿期和儿童期，但也可以影响成人。
SCORAD评分是一种常用的评估特应性皮炎严重程度的工具。
SCORAD评分SCORAD评分是一种定量评估特应性皮炎严重程度的方法，它考虑了皮损的严重程度、面积和病情对患者生活质量的影响。
评分范围从0到103分，分数越高表示病情越严重。
SCORAD评分包括三个部分：皮损评分、症状评分和生活质量评分。
皮损评分考虑了红斑、水疱、渗出、结痂和皮肤厚度等皮损特征。
症状评分包括瘙痒、疼痛和睡眠质量等。
生活质量评分考虑了患者日常生活和工作受到的影响。
EASI评分EASI评分是另一种评估特应性皮炎严重程度的工具，它考虑了皮损的严重程度和面积，以及瘙痒和病情对患者生活质量的影响。
评分范围从0到72分，分数越高表示病情越严重。
现有患者自我评价的EASI评分标准：SA-EASI为了更好地评估患者的病情，现有患者自我评价的EASI评分标准：SA-EASI。
SA-EASI评分是在医生的指导下，由患者自行完成的。
这种评分方法可以更好地反映患者的主观感受和生活质量。
银屑病银屑病是一种常见的慢性皮肤病，通常表现为红色斑块和银白色鳞屑。
银屑病面积与严重性指数（PASI评分）是评估银屑病严重程度的常用方法。
银屑病面积与严重性指数（PASI评分）PASI评分是一种定量评估银屑病严重程度的方法，它考虑了皮损的严重程度、面积和病情对患者生活质量的影响。
评分范围从0到72分，分数越高表示病情越严重。
PASI评分包括四个部分：红斑、鳞屑、厚度和面积。
每个部分的评分范围从0到4分，分数越高表示病情越严重。
PASI评分还考虑了患者的生活质量和瘙痒等症状。
自我评价PASI（SA-PASI）为了更好地评估患者的病情，现有自我评价PASI（SA-PASI）评分标准。
SA-PASI评分是在医生的指导下，由患者自行完成的。
化妆品调查问卷范文
关于化妆品的调查问卷管理与经济学院市场营销081 7 戈国敏一、调查说明：您好！为了更好的了解大众化妆品的使用情况，我们需要很多数据进而进行调查。
感谢您能耽误几分钟时间阅读这份问卷，感谢您的热情参与。
请您仔细阅读下列问题，并根据您的实际情况做出选择，答案的选择对您无任何影响，我们会对本次问卷进行严格的保密，调查结果仅供研究之用。
在此向您致以诚挚的谢意！二、基本情况1、您的性别：（）A、男B、女2、您的职业：（）A、公务员B、学生C、白领D、行政人员E、销售人员F、其他3、您的年龄：（）A、20岁以下B、20至30岁C、30岁至40岁D、40岁以上三、问卷内容（一）单选题：1、您的月收入（）A、1000元以下B、1000—1500元C、1500—2500元D、2500—3000元2、您使用化妆品的频率（）A、每天B、经常C、偶尔D、从不使用3、您每个月购买化妆品的费用（）A、50元以下B、50—100元C、100—200元D、200元以上4、您经常购买什么类型的化妆品（）A、护肤B、彩妆C、面膜D、其他5、.您去买化妆品考虑的最主要的因素（）A、功效B、价格C、品牌D、包装6、您的皮肤属于（）型？A、油性B、干性C、中性D、混合性E、不清楚7、您选择化妆品的原因（）A、价格便宜B、使用效果C、朋友推荐D、品牌效应8、您现在使用化妆品的主要功效是（）A、保湿B、美白C、祛斑D、祛豆E、其他9、您平时注重身体哪一部分的护理（）A、头发护理B、面部护理C、眼、唇护理D、身体护理10、11、如何判断一化妆品质量的好坏（）A、口碑B、广告宣传C、专家介绍D、其他12、购买化妆品时，您对化学成分或包装文字说明有留意吗（）A、十分注意B、经常注意C、偶尔注意D、从不注意（二）多选题1、您现在有什么皮肤问题（）A、皮肤干燥B、皮肤暗淡无光C、有眼袋和黑眼圈D、有痘痘E、有皱纹F、皮肤松弛G、其他2、您认为现在化妆品市场存在的最主要的问题（）A、价格非常高B、假冒伪劣的产品多C、虚假宣传D、售后服务E、其他3、请问您一般使用以下哪类化妆品：（）A、唇彩/唇膏B、眼霜C、美白类D、抗皱类E、去斑类F、滋润类G、去痘类H、防晒类I、去死皮类J、收缩毛孔去黑4、您喜欢使用下列哪种品牌？A、蓝蔻B、倩碧C、资生堂D、SK-ⅡE、玫琳凯F、欧莱G、玉兰油H、旁氏I、雅芳J、美宝莲K、小护士L、大M、李医生N、妮维雅5、您使用的化妆品有（）A、洗面奶B、去角质C、乳液/面霜D、眼霜E、其他6、您从什么途径得知化妆品的促销活动（）A、报纸杂志B、亲友/同事C、电视广告D、互联网E、其他7、您购买化妆品的目的（）A、美丽B、健康C、礼貌D、突出个性E、其他8、您购买的化妆品主要用于（）A、基础护肤B、日常彩妆C、保养D、修复E、其他（三）排序题1、您买化妆品主要考虑的因素是（）A、功效B、价格C、质量D、时尚E、品牌2、当您购买化妆品时，请对化妆品店最吸引您的特点排序（）A、品种多B、环境好C、态度好D、质量好E、价格合理F、服务周到G、售后服务（四）问答题1、您对于使用的化妆品有哪些要求？2、请您谈谈对化妆品消费的看法。
强脉冲光治疗光老化的皮肤测试与评价
下颌 、 双面颊部皮 肤各 ３ ｓ各测 皮肤水分值 ； Ｂ ０ ８ ×４ ②Ｓ １ １ 探 头 充分 接触 额头、 面颊处皮肤 ６ 测 油脂值 ；￣Ｈ ０ ６探头完 ｓ ） １４ Ｐ 全 贴附皮肤 ６ 测得酸碱值；＠Ｅ １ ２ ｓ Ｌ ６探头充分接触皮肤并 １ 按 下探 头使面颊局部皮肤均匀受力 １ ｓ ０ 后测得皮肤弹力值 。 ２ ３统 计学方法 ： ． 数据采 用 ｓ ａ ｅ软件进行 ｔ ｔｔ 检验 ， ＜００ Ｐ ．５
化无统计学意义 ， 属正常值范 围， 均 由于 遗 传 、 心理 、 理 、 生 环
（ 北京军区总医院全 军皮肤 病诊 疗中心 北 京 １０２ ） １ ５ ０
近年来 ，笔 者科 室采用强脉冲光治疗 了 ６ ２例光老化 患
者 ， 通 过 皮 肤 测 试 仪 进 行 测 定 ， 观 评 价 强 脉 冲 光 对 光 老 并 客 化 皮 肤 的 改 善 程 度 ， 得 了较 好 疗 效 ， 报 道 如 下 。 取 现
１ 临床 资 料
后皮肤油脂 降低 （＜０ ０ ） 尸 ． ５ ，皮肤 ｐ 值变化无统 计学差异 Ｈ
（ ＜Ｏ ０ ） 皮 肤 弹 力 增 加 （＜ Ｏ ０ ） Ｐ ．５， Ｐ ． ５ 。见 表 ｌ 。
表１ ６ ２例光老化患者 ０ Ｔ治疗前和末次治疗后皮肤 ・ Ｐ 性质测试值
本组 ６ ２例均 为 本 院皮 肤 科 门诊 患者 ， 中男 １ ， ４ 其 ３例 女 ９ 例。 年龄 ２ ￣５ 岁 ， 均 年龄 ３． 岁 ， 程 １ １ 年 ， 均 １ ５ ２ 平 ５１ 病 ～ ８ 平 ０
缓和保湿 的作用 ［３ ５ 。治疗后弹性值也有所增加 ， 因在于强 ４ 原 脉 冲光除表皮 吸收外 ， 可达真 皮， 强脉冲光照 射皮肤后 可使
医美皮肤调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次医美皮肤调查问卷。
随着现代生活节奏的加快，越来越多的人开始关注自己的皮肤健康和美容需求。
为了更好地了解消费者的医美皮肤护理需求，我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们的产品和服务改进提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 白领C. 自由职业者D. 企业家E. 公务员F. 其他二、皮肤状况及护理习惯4. 您对自己皮肤的满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意5. 您认为自己的皮肤类型是：A. 干性B. 油性C. 混合性D. 敏感性E. 正常F. 其他6. 您每周使用护肤品的频率：A. 每天B. 每两天C. 每三天D. 每四周E. 很少使用7. 您在护肤方面最关注哪些方面：A. 保湿B. 抗衰老C. 美白D. 去角质E. 紧致F. 其他8. 您是否尝试过医美皮肤护理项目：A. 是B. 否9. 如果尝试过，您最常选择的医美皮肤护理项目是：A. 祛痘B. 祛斑C. 祛皱D. 美白E. 其他10. 您对医美皮肤护理项目的价格敏感吗？A. 非常敏感B. 较敏感C. 一般D. 不敏感三、消费习惯11. 您平均每月在护肤品上的消费是多少？A. 100元以下B. 100-500元C. 500-1000元D. 1000元以上12. 您通常在哪里购买护肤品？A. 专柜B. 电商平台C. 超市D. 其他13. 您购买护肤品时最看重哪些因素？A. 品牌知名度B. 产品功效C. 价格D. 用户评价E. 其他四、其他14. 您是否愿意参加医美皮肤护理讲座或体验活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意15. 您对本次调查问卷的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。
皮肤护理问卷调查表参考模板
护肤基础调查表您的性别男女您的年龄15-25 25-35 35-50 50 以上您的面部肤色非常白 白比较白偏黑您的皮肤光学分型（FITZPATRICK 法）Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 不知道您的皮肤类型夏天冬天干性干性中性偏干性中性偏干性中性中性中性偏油性中性偏油性混合性混合性不知道不知道您的皮肤敏感吗？敏感不敏感不知道您发现自己哪个年龄段出现皱纹？15 以前 15-20 20-25 25-3030-3535-40 40 以上 目前没1 / 12有 您的皱纹最早出现在哪个位置？ 眼角 前额 口角 耳前纹 鼻唇沟 眉间 眼眶周 颈前 您在哪个年龄段出现色斑的？ 15 以下 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45 以上 目前没有色斑出现的部位（）色斑的类型雀斑 黄褐斑 脂溢性角化色素沉着斑 光化性黑子其他类型请填空（）不知道类型色斑数量（黄褐斑除外）1 个 2-5 个 5-10 个 》10 个黄褐斑面积（CM²）246》6无黄褐斑2 / 12防晒知识调查 在日常生活中，我们需要注意对以下哪 种紫外线的防护？UVAUVBUVA 和 UVB 都要注意防护UVC在擦了防水性防晒霜后，在游泳或者出汗后是否需要再次使用？需要不需要在相同的日晒条件和用量的情况下，SPF30 的防晒霜提供的实际防晒时间比SPF15 的同样产品延长一倍对的不对防晒霜要达到标准的 SPF 指数，攃的剂量要达到0.5mg/cm² 1mg/cm²2mg/cm²3mg/cm²同一部位短时间涂抹 SPF10 和 20 的防晒霜，实际效果不会超过3 / 12SPF10 SPF 20 SPF30 SPF40在强烈的阳光照射下，有效的保护措施是：打伞 戴遮阳帽 穿能遮住四肢的衣服 使用防晒霜 以上全部措施外用防晒霜的正确时间是外出前 5-10 分钟 外出前 20-30 分钟外出前 1 小时外出前 2 小时与 UVA 相比， UVB 波段的紫外线导致DNA 突变的作用更强，同一个体在相同剂量下的 UVB 具有更强的致癌性。