安全警示2013年第26期 --一起锅炉爆炸事故
锅炉爆炸事故案例
锅炉爆炸事故案例
锅炉爆炸事故是一种严重的安全事故，可能导致人员伤亡和财产损失。
下面我
们将介绍一起锅炉爆炸事故案例，以期引起大家对锅炉安全的重视和警惕。
这起事故发生在一家化工厂的锅炉房，当时正值生产高峰期。
据事故调查报告
显示，事故的直接原因是锅炉操作人员在运行过程中未能及时发现和处理锅炉内部的异常情况，导致锅炉压力超载，最终引发爆炸。
在事故发生前，锅炉运行正常，但由于操作人员疏忽大意，未对锅炉进行定期
检查和维护，致使锅炉内部积存了大量污垢和结垢，影响了燃烧效率和热量传递，造成了锅炉内部压力异常升高。
而当锅炉内部压力超过安全范围时，锅炉就会发生爆炸。
事故发生后，化工厂立即启动应急预案，组织人员进行紧急疏散和救援工作，
并报警请求消防部门前来支援。
经过消防人员的紧急处理，事故并未造成人员伤亡，但锅炉房的设备和设施遭到了严重破坏，给化工厂带来了巨大的经济损失。
这起事故给我们一个深刻的教训，锅炉是一种高压设备，一旦发生爆炸事故，
后果不堪设想。
因此，我们必须高度重视锅炉安全，加强对锅炉的日常检查和维护，确保其正常运行。
同时，锅炉操作人员也要严格按照操作规程进行操作，及时发现和处理异常情况，确保锅炉的安全运行。
通过这起事故案例的介绍，我们深刻认识到锅炉安全的重要性，希望大家能引
以为戒，严格遵守相关规定，共同维护好我们的生产安全。
只有这样，才能避免类似事故的再次发生，确保我们的生产和生活环境安全无虞。
2013年全国部分重大安全生产事故3篇
2013年全国部分重大安全生产事故第一篇：2013年甘肃白银冶炼厂溢油事故2013年1月22日，甘肃省白银市的一家冶炼厂发生溢油事故，事故导致公司厂区内的道路和广场被泥沙、石块、废油和一些有害物质覆盖。
这些废弃物质迅速泄漏到白洋淀河道中，对当地的水源和环境造成了很大的污染。
在事故发生后，当地政府和环保部门立即采取行动，封锁了河道，清理了被污染的地面和河道，并对企业进行了处罚。
政府部门还采取了紧急措施，确保当地水源的安全，以减少对当地民众健康的影响。
通过此次事故，我们不但认识到了环保对于安全生产的重要性，也提醒我们加强对企业的监管和管理，避免类似的事故再次发生。
第二篇：2013年山东沂南烟花爆炸事故2013年2月23日，山东省沂南县发生了一起烟花爆炸事故，造成至少33人死亡和70多人受伤。
该事件是由于在烟花生产厂家未经许可的情况下使用非法加工设备而导致的。
此事故迫使政府重新审视了对安全生产的管理和监管。
为了遏制烟花制作的不良现象，政府已经采取了一系列措施，如禁止非法加工设备的使用、限制和严格控制危险化学品的存储和使用等。
政府还加强了对烟花生产企业的监管和检查，确保生产过程的安全和环境的保护。
此次事故不仅给人们带来了痛苦和经济损失，还提醒人们加强对安全的重视和对非法活动的打击。
第三篇：2013年辽宁锦州石化厂氨水泄漏事故2013年6月2日，辽宁省锦州市一家石化厂发生了氨水泄漏事故，污染了周围的土地和水源，并对当地居民的健康和生命安全造成了极大的威胁。
该事件迫使政府对环保和安全生产问题进行了更深入的探讨和讨论，并采取了更具体的行动来保护环境和公众的健康。
政府随即关闭了该公司的氨气装置，并采取了一系列紧急行动，包括清理被污染的土壤、水和空气，并对企业进行处罚。
政府还加强了对石化生产企业的监管和管理，以确保生产过程的安全和环境的保护。
此次事故提醒我们，政府、企业和公众应共同致力于推动可持续的社会和经济发展，以及保护我们的环境和人民的安全。
锅炉事故警示心得体会
锅炉事故警示心得体会近年来，锅炉事故频发，给人们的生命财产安全带来了巨大的威胁。
作为一个石化企业的员工，我深感锅炉事故的严重性和重要性。
通过我个人的实际经历和对锅炉事故的学习，我深刻领悟到了事故发生的原因和预防之道。
以下是我对锅炉事故的警示心得体会。
首先，锅炉事故是由各种原因造成的，其中最主要的原因是人为失职和现场管理不到位。
我亲眼目睹过一个因操作人员疏忽大意导致的锅炉爆炸事故，当时现场顿时陷入了一片混乱之中，爆炸的冲击波不仅造成了人员伤亡，还对周围的建筑物产生了严重的破坏。
可悲的是，这样的事故是完全可以避免的，只要操作人员严格按照操作规程进行操作，并加强现场管理，事故就可以被有效地预防。
因此，我深刻认识到了事故预防的重要性，任何一个环节出现疏忽，都可能酿成大祸。
其次，锅炉事故的发生给企业和员工带来了巨大的经济和身心负担。
锅炉是许多生产企业不可或缺的设备，一旦发生事故，不仅会导致设备的损失和停产，还可能影响生产环境和生产质量。
更重要的是，事故往往伴随着人员伤亡和火灾等风险，给企业和员工带来了极大的经济和身心压力。
我在与一位锅炉事故的幸存者交流时，他告诉我，他曾经失去了一个亲人，而他自己也因此遭受了严重的身体伤害，不仅经济状况恶化，还需要长时间的康复治疗。
通过这次交流，我深感到锅炉事故的惨痛后果，更加明白了事故预防的重要性。
再次，通过对锅炉事故的学习，我认识到在预防事故的过程中，人的作用是至关重要的。
无论是操作人员、管理人员还是决策者，都承担着重要的责任。
唯有通过不断加强培训和提高员工的安全意识，使他们在平时工作中始终保持高度的警惕和严谨，才能够做到事故零发生。
另外，企业管理层也应该加强对设备的日常维护和管理，及时发现并处理可能存在的隐患，确保设备的安全运行。
而决策者则应该制定科学合理的安全管理制度和规范，并加强对员工的监督和检查，确保制度的执行和落实。
最后，锅炉事故警示我个人要时刻保持高度的安全意识，并将安全文明理念融入到我的日常工作和生活中。
2013年 典型事故案例
2013年典型事故案例目录第一部分六月分以来发生的重特大事故（6起）1、黑龙江林甸粮库5.31特大火灾事故2、中石油大连石化分公司6.2爆炸事故3、吉林宝源丰禽业公司6.3特大火灾事故4、厦门市公交车6.7火灾事故5、苏州燃气集团6.11食堂燃气爆炸事故6、山西朔州小南国饭店6.19燃气爆炸事故第二部分、燃气公司作业发生安全事故（2起）1、沈阳市燃气公司5.23维修作业引发事故爆炸2、安徽合肥3.24井下作业引起燃爆事故第三部分、城网燃气管道泄露发生爆炸事故（2起）1、南昌3.19天然气管道爆炸事故百米道路成废墟2、沈阳3.4井盖爆炸事故行人被崩飞1、黑龙江林甸5.13粮库发生火灾5月31日13时17分许，位于林甸县花园镇境内的中储粮黑龙江林甸直属库发生火灾，初步统计，共有78个储粮囤表面过火，储量4.7万吨。
其中玉米囤60个，储量3.4万吨；水稻囤18个，储量1.3万吨。
据介绍，每个过火粮囤焦糊和碳化粮食数量初步估计1-2吨。
火灾导致4万吨粮食过火，直接经济损失8000余万元人民币。
中储粮林甸直属库坐落在黑龙江省林甸县花园乡，建于1961年，隶属于中储粮总公司黑龙江分公司，占地总面积22万平方米，事故发生时储粮总量14万吨。
2、中石油大连石化分公司6.2爆炸事故2013年6月2日14时20分，中石油大连石化分公司两个装有残留柴油的油罐先后爆炸。
爆炸导致的火势很大，厂区上空涌起上百米的黑烟。
事故发生后，大连市出动了300余名消防官兵及几十辆消防车，大火于当天16时30分扑灭，事故共造成4人死亡。
根据事故调查情况，2013年，受中石油大连石化公司委托，中油七建负责对939号储罐仪表平台进行更换，但其把工程转包给了林沅建筑公司。
事故当日下午2点多，林沅建筑公司员工陶崇海和工友们正在工作的939号储罐罐顶突然发生爆炸，随之引发大火，邻近的936号、935号和937号储罐均被引燃。
大连石化三年之内，连续发生爆炸事故，频率之高，实属罕见，在同一个地点不断栽跟头，可见问责并不到位，也显然安全责任制不明确、不落实，甚至事后逃避责任是事故频发的根本管理原因。
锅炉爆炸事故_预案
一、编制目的为保障企业安全生产，预防锅炉爆炸事故的发生，提高应对突发事故的能力，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于公司锅炉发生爆炸事故时的应急处理工作。
三、编制依据1. 《中华人民共和国安全生产法》2. 《中华人民共和国消防法》3. 《特种设备安全监察条例》4. 《锅炉压力容器、压力管道特种设备事故处理规定》四、事故类型及危害程度分析1. 事故类型：（1）锅炉超压爆炸：由于锅炉压力过高，超过其承受能力，导致锅炉爆炸。
（2）锅炉缺水爆炸：由于锅炉缺水，导致锅炉干烧，最终引发爆炸。
（3）锅炉质量问题爆炸：锅炉制造、安装、改造、维修过程中存在缺陷，导致锅炉在运行中发生爆炸。
2. 危害程度：（1）人员伤亡：锅炉爆炸可能导致人员伤亡，造成严重后果。
（2）财产损失：锅炉爆炸可能导致设备损坏、厂房倒塌，造成巨大经济损失。
（3）环境污染：锅炉爆炸可能导致有害物质泄漏，造成环境污染。
五、组织机构及职责1. 成立锅炉爆炸事故应急指挥部：（1）总指挥：公司总经理（2）副总指挥：公司副总经理、各部门负责人（3）成员：各相关部门负责人、专业人员2. 各部门职责：（1）安全环保部：负责组织编制、修订、实施本预案；组织应急演练；监督、检查应急预案的落实情况。
（2）设备动力部：负责锅炉的日常运行、维护、检修工作；组织事故调查和处理；配合应急指挥部开展救援工作。
（3）生产部：负责生产过程中的安全管理，确保生产安全；组织员工进行应急知识培训。
（4）人力资源部：负责组织员工进行应急知识培训，确保员工掌握应急技能。
（5）保卫科：负责现场警戒、交通管制、人员疏散等工作。
（6）医疗救护组：负责现场伤员的救治、转运等工作。
六、应急响应1. 预警：（1）当锅炉出现异常情况时，设备动力部应立即启动预警机制，通知相关部门和人员。
（2）各部门应密切关注锅炉运行状况，发现异常情况立即报告。
2. 应急响应：（1）事故发生后，应急指挥部应立即启动应急预案，组织开展救援工作。
特种设备典型事故案例分析
案例一 2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
安全生产事故案例课件
安徽五华压缩天气压力容器爆 炸事故
安徽五华压缩天气压力容器爆炸事故是一起由于设备损坏和过压导致的爆炸 事故。该事故造成了多人伤亡和重大财产损失。
陕西汉中玻璃厂事故
这起事故发生在汉中一家玻璃厂，导致多人丧生。事故原因是由于操作不当 引起的火灾和爆炸。
重庆赛特新能源有限公司事故
这起事故发生在赛特新能源有限公司，造成多人丧生和严重财产损失。事故 原因是由于设备故障和操作不当引发的爆炸。
江苏丹阳电厂锅炉爆炸事故
这起锅炉爆炸事故发生在丹阳一家电厂，导致多人死亡和伤害。事故原因包 括设备老化、操作不当和管理缺陷。
雷克萨斯汽车ห้องสมุดไป่ตู้车失效事故
这起汽车刹车失效事故发生在雷克萨斯汽车，引发了大规模的车祸和伤害。事故原因是由于制动系统设 计和制造缺陷。
事故对社会的影响和警示
安全生产事故对社会造成了严重的人员伤亡和财产损失，提醒人们重视安全，加强安全管理，预防和避 免类似事故的发生。
事故应急预案、演练和救援
事故应急预案、演练和救援是为了迅速应对事故发生，减少人员伤亡和财产 损失，保障生命和财产安全。
安全生产文化建设和教育培训
安全生产文化建设和教育培训是为了树立安全意识、培养安全习惯，提高员 工安全素质。
安全生产责任制
安全生产责任制是明确各级单位和个人在安全生产方面的责任和义务，促进 安全生产工作的有效开展。
安全生产事故案例课件
事故的定义和概述
安全生产事故是指在生产作业过程中，由于不安全的工作环境、操作不当或设备故障等因素引发的意外 事件，造成人员伤亡、财产损失等不良后果。
事故的成因和分类
事故的成因可以分为人的因素、物的因素和管理因素。事故可以按照规模、性质和行业进行分类，如火 灾、爆炸、溢漏等。
对未遂锅炉爆炸事故的技术分析与警示
关键词燃气锅炉来自安全事故分析与措施
Ｂ
中图 分 类 号
Ｘ ９ ２ ８ ． ３
文献 标 识 码
从 目前全国的特种设备安全情况来看 ， 形势不容乐观 ， 特 别
会用气安全 ， 不 断强化安全生产 ， 保证员工的正常生 活。
（ １ ） 未遂事故发生 。 ２ ０ １ ３年 ６月 ９日 １ ８ ： ０ ０点 左 右 ， 武 汉 某
［ 编辑 王永洲］
前应做好标点标线 ， 施工后还要调整对重缓 冲距离 ， 使之符合标
准要 求 。
（ ３ ） 判断振动和噪声 源时 ， 应首先考虑非正常运行因素的影 响和优先解决 电梯本身存在 的问题 。
设 备 管 理 与 维 硌２ ０ １ ３ Ｎ ｏ ｌ ｌ 目
６ ０ ０ ＭＷ 直流锅炉再热器爆管原 因及 防治措施
到振 动。 此方法适于因建 筑结构原 因， 承重钢梁无法 提高 而达 到 安装减振装置 时的情况 。 三、 电梯减振降噪改造工程需注意 的问题
１ ． 施 工 时 需 注 意 的 问 题 （ １ ） 保 证 曳 引机 原有 的稳 定 性 及 托 举 曳 引 机 钢 梁 的 刚 性 。 （ ２ ） 曳 引 机 平 面 和 垂 直位 置发 生 变 化 后 ， 应从 新 找正 。施 工
对未遂锅炉爆炸事故 的技术分析与警 示
黄生琪 周 菊华
摘要 通 过对 一起 未遂燃 气锅 炉爆 炸事故 的技 术分析 ， 警 示人 们加 强特 种设备 管理 是一 项必 须长期 坚持做好 的 工作 ， “ 安 全第 一 、 预 防为主 、 综合 治理 ” 的管理模 式 ， 对 保障 企业 、 职工及 社会 用气安 全 ， 强化 安全 生产 ， 确 保人 们正 常生活 等 ， 具有 重要
锅炉事故及事故案例
锅炉事故的原因及其预防锅炉是在高温高压的不利工作条件下运行的，操作不当或设备存在缺陷都可能造成超压或过热而发生爆破或爆炸事故。
锅炉的部件较多，体积较大，有汽、水、风、烟等复杂系统，如运行管理不善，则燃烧、附件及管道阀门等都随时可能发生故障，而被迫停止运行。
锅炉的爆破爆炸事故，常常是造成设备、厂房毁坏和人身伤亡的灾难性事故。
锅炉机组停止运行，使蒸汽动力突然切断，则会造成停产停工的恶果。
这些事故的发生，都会给国民经济和人民生命安全带来巨大损失。
所以，防止锅炉事故的发生，有着十分重要的意义。
一.事故分类锅炉事故按事故的严重程度可分为：锅炉爆炸事故、重大事故与一般事故。
锅炉爆炸事故是锅炉运行中，锅筒、集箱等部件损坏，并有较大的泄压突破口而在瞬间将工作压力降至大气压的一种事故。
这种事故爆炸威力大，造成的损失很大。
重大事故是运行中发生爆破、爆管、严重变形、炉膛塌陷、炉墙倒墙、钢架烧红等而被迫停炉大修的各类事故。
一般事故则是运行中发生故障而被迫停炉，但又能很快恢复运行的事故。
锅炉事故如按事故发生的部位来分类，则有锅筒等水容量较大的受压部件突然开裂的爆炸事故，炉管爆炸事故，省煤器事故，过热器事故，管道、烟道、炉墙事故；安全附件、给水设备、燃烧设备等部位的事故。
锅炉事故如按事故发生的原因来分类，则有水位监督不慎造成的缺水、满水事故，水质不好引起的事故，设计、制造或安装、检修不良引起的事故，维修保养不当，而由腐蚀、积结污垢灰焦而引起的事故，燃烧控制不好引起的事故。
二.事故的预防⒈应健全锅炉运行规程、安全操作规程、岗位责任制、检修质量标准、交接班制度等各项有关规章制度，并严格贯彻执行。
（八项制度、六项纪录）⒉应加强锅炉用水管理，给水水质应符合规定要求，软化水应达到质量标准，炉水碱度不应过高。
排污要有制度，受热面内部应保持不结垢或仅有较簿水垢，定期用机械或化学方法清除水垢，以免造成钢板或钢管过热。
⒊在安装和检修时，应选用符合图纸要求的材料。
锅炉爆炸事故应急预案
锅炉爆炸事故应急预案第一章管理体制和组织形式一、管理体制1. 本预案的制定、组织实施和管理由企业安全管理部门负责，并报相关主管部门备案。
2. 公司安全管理部门应配备专职安全管理人员，负责锅炉爆炸事故的应急处理工作，并按照预案进行组织实施。
3. 锅炉爆炸事故应急指挥部设在企业安全管理部门，由指挥部成员共同负责指挥、调度和监督事故应急工作。
二、组织形式1. 锅炉爆炸事故应急响应机制采用的是级别-分类的组织形式，按照不同的事故等级和情况分为一级、二级、三级三个级别。
2. 应急响应机制按照领导指挥、专业指挥和综合服务的原则，设置了事故应急指挥部、专业指挥组和综合服务组等部门和组织。
3. 企业安全管理部门负责建立和管理应急资源库，确保应急物资和装备的充足和完好。
第二章事故应急预案一、应急响应等级按照锅炉爆炸事故的情况分为一级、二级、三级三个等级。
1. 一级：事故严重，爆炸冲击范围大，可能造成重大人员伤亡和财产损失的事故；2. 二级：事故较为严重，爆炸冲击范围较大，可能造成一定程度的人员伤亡和财产损失的事故；3. 三级：事故较轻微，爆炸冲击范围较小，可能造成轻微的人员伤亡和财产损失的事故。
二、应急响应程序1. 接到报警后，应立即启动应急预案，成立应急指挥部，进行应急评估和应急级别的确定。
2. 根据确定的应急级别，启动相应级别的应急响应措施。
3. 组织相关部门和人员进行事故救援和处置工作，确保人员安全和财产的保护。
4. 同时，及时报告事故情况，并与相关部门进行协调和联动，开展事故应急工作。
三、应急响应措施1. 一级应急响应措施：(1) 立即启动事故应急预案，成立事故应急指挥部，负责统一指挥、调度和协调各部门工作。
(2) 快速处置事故现场，采取紧急避险措施，确保人员和财产的安全。
(3) 快速组织救援力量，采取必要的搜救和救治措施，最大限度地减少人员伤亡。
(4) 立即报告事故情况，并与相关部门和单位进行协调和联动。
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一起锅炉爆炸事故
2013年6月17日中午12:21:14，某工厂满负荷运转过程中，直流式蒸汽发生器-E号（OTSG-E）锅炉由于炉膛注入过量的燃料，造成超压爆炸。
1.事故背景
独立运行的SAGD注1作业通常采用天然气来产生蒸汽注井。
该工厂为控制成本，被设计成可以使用合成气注2、产出气注3和天然气中的任何一种或是三者的混合气来进行生产。
OTSG-E是SAGD设施中6台OTSG中的一台。
由蒸汽发生器单元与两个气体涡轮发电机共同为SAGD井作业提供蒸汽。
OTSG-A、OTSG-B、 OTSG-C和OTSG-D 坐落在燃料主管汇的下游，消耗混合燃料气（天然气+合成气+产出气）。
OTSG-E和OTSG-F由于建造时间晚，而则坐落于主管汇的上游，消耗100%的合成气。
2.事故经过
2013年6月17日12：18，某工厂满负荷的正常运转。
改质一体化装置（Upgrader）的气化设施产出高压合成气，通过变压吸附器（PSA）单元将高压气变成低压合成气送进下游混合燃料主管汇。
12:18:59，为PSA和下游管汇提供合成气的流量阀突然脱断关停。
为确保继续能向主管汇供应合成气，系统会自动将PSA的旁通阀打开。
但由于旁通阀开启速度过慢，只有少量合成气通过旁通进入了下游管汇，大量高压合成气却进入到了旁通之前的火炬系统被烧掉，从而造成了上
游管汇压力下降。
12:19:37，由于上游管汇的压力下降及输入下游管汇的合成气的减少，导致输往上游的混合燃料气中的天然气比例增高，造成燃料热值的增加，使OTSG-A/B/C/D和两台热蒸汽发生器（HRSG#1和#2）因过载逐个自动关停。
12:20:30，由于下游区的所有设备关停，不再燃烧任何燃料，导致下游管汇的压力（119kPag）高于上游管汇压力（108kPag），混合燃料管汇发生了逆流。
OTSG-E和F开始燃烧100%的天然气和产出气。
由于上游管汇压力的降低，OTSG-E和F的压力控制阀自动开启到100%，燃料控制阀也开启到100%，以增加燃料的输入。
这使得原本燃烧低热值合成气（合成气热值：11662 kJ/Sm3）的OTSG-E和F被注入过量的高热值的天然气和产出气（天然气热值37403 kJ/Sm3 ，产出气热值37025 kJ/Sm3）。
图1 工艺流程示意简图
产出气输送管线 天然气输送管线
合成气输送管线
蓝色线条为主管汇逆流方向和位置
12:21:02， OTSG-F因过载而关停。
这使得所有的剩余燃料被送入OTSG-E，而OTSG-E 的流量控制阀仍处于82.6%的开启状态。
12:21:04，送入OTSG-E的燃料的高热值增长率达到1,031 千焦每标准立方米（kJ/Sm3），远高于下游区的锅炉关停报警指（每秒160 kJ/Sm3的增长率）。
12:21:09，OTSG-E报警关停。
12:21:14，OTSG-E 发生爆炸。
爆炸将锅炉两侧重约1406kg的面板护门炸飞，北侧的门飞出28米落在路中央，南侧的门上翻将锅炉上方平台的梯子撞坏，然后落下砸到地面上，并将OTSG-F的梯子和外壳撞变形。
OTSG‐E
北门位置
南门位置
南门原本所在位置
南门炸飞后停留位置
图2 事故相关照片
3、事故原因
(1)直接原因：注入锅炉的混合燃料气比原本使用的合成气燃烧值高
3.25倍，同时燃料阀开启过大，造成进入锅炉的燃料远超过锅炉
最大连续工况所需的量，锅炉处于超负荷运转而超压爆炸。
(2)系统设计缺陷：系统公用同一燃料主管汇为所有蒸汽发生器提供不
同的燃料气。
虽各种气体的热值不同。
但触发关停的设计却针对某一种气体而设置的，造成在压力降低时，OTSG-E 仍将燃料阀大开，使锅炉依然处于运行中。
(3)变压吸附器（PSA）旁通阀开启速度过慢，使得只有少量通过旁通
管线进入混合燃料主管汇，因而造成上游管汇压力下降，最终造成主管汇倒流，大量高热值天然气注入OTSG-E。
(4)安全管理存在问题：2004年的下游区HAZOP风险分析中就指出热值
方面潜在的风险，并建议在系统中设置关停来解决此问题，但到投产时，却未实施。
而后建的上游区OTSG-E和F的HAZOP风险分析则是照搬下游区，风险分析小组认为下游区的HAZOP风险分析可以覆盖上游区的，而完全忽略了上下游的锅炉管汇布局和使用燃料之间存在的差别及所可能造成的风险。
4、安全提示
(1)加强新方法新技术投入前技术和可操作性的论证和评审。
(2)开展有效的风险分析，对可能产生的风险制定有效的整改方案并实
施。
(3)杜绝走捷径，照搬照抄风险分析。
在作业前，需要结合实际情况认
真进行风险识别、并制定有效措施，避免风险点遗漏。
(4)加强对管汇及控制阀门系统的排查和梳理，确保管汇的布局和设置
合理有效。
注1：SAGD是开发稠油的一项前沿技术，其机理是在注汽井中注入蒸汽，蒸汽向上超覆（超覆：overlap，地层学引用的一个普通术语。
意指整合层序中地层向陆延伸、尖灭的范围由老至新逐层扩大，较新的层依次掩埋并超越其下伏层的延伸尖灭边界。
）在地层中形成蒸汽腔，蒸汽腔向上及侧面扩展，与油层中的原油发生热交换，加热后的原油和蒸汽冷凝水靠重力作用采集到下面的水平生产井中产出。
该工厂的SAGD是为开发沥青而使用的。
注2：沥青稀释后被送入Upgrader，其包括一个燃气发生炉和加氢裂化器。
这套装置使用沥青质残渣来产生所有的合成气，而合成气则再次供应给SAGD设备，一个废热发电站和质量改善装置，同时还为加氢裂化器提供氢气。
注3：产出气是SAGD在产出沥青时伴随开采出的天然气。