四环素类(多西环素、米诺环素)使用注意事项
大环内酯类抗菌药物儿童肺炎支原体感染药物选择及安全使用问题
大环内酯类抗菌药物儿童肺炎支原体感染药物选择及安全使用问题大环内酯类抗菌药物儿童肺炎支原体肺炎首选大环内酯类抗菌药物为儿童肺炎支原体肺炎（MPP）的首选抗菌药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
肺炎或炎症程度是大环内酯耐药病例临床病程重要决定因素。
在大环内酯耐药的病例中，轻症患者对大环内酯有反应，在严重情况下,需要替代有效抗生素。
药物可以替代大环内酯类用于儿童肺炎支原体肺炎其他治疗MPP替代抗菌药物主要包括以下两大类：1、新型四环素类抗菌药物。
主要有多西环素和米诺环素，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎治疗。
2、喳诺酮类抗菌药物。
对耐大环内酯类MPP具有确切疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP>RMMP、SMPP治疗。
替代药物用法用量及注意事项儿童中使用四环素类或氟［!奎诺酮类药物时考虑安全问题1、四环素类四环素常见的不良反应包括胃肠道紊乱、食管炎、儿童牙齿变色，肝毒性、过敏少见。
对矿化组织的亲和力导致其并入人体钙化组织，如牙齿、软骨和骨骼中。
这一重要代谢特征，四环素类禁用于妊娠和8岁以下的儿童。
与牙齿变色相关的因素包括剂量、治疗时间、牙齿矿化阶段和矿化过程的活动度。
短周期治疗疗程对出生后5岁治疗的儿童的牙齿变色可以忽略不计。
考虑当前的感染状况与用药疗效情况，四环素可谨慎作为儿童无其他可选药物情况下的替代药物。
与米诺环素相比，多西环素（强力霉素）与钙的结合程度较小,降低牙齿变色的风险。
米诺环素不良反应更常见，两种药物耐受性良好。
2、氟喳诺酮类氟唾诺酮类药物通常耐受性良好，但由于担心肌肉骨骼不良事件，未在儿童中获得许可。
肌腱断裂也是与喳诺酮类药物相关的罕见并发症。
高龄和既往使用类固醵治疗、基础疾病（包括高胆固醇血症、痛风、类风湿性关节炎等）在成人中被视为危险因素。
其他罕见但潜在的不良反应包括中枢神经系统相关症状（癫痫发作、头痛、头晕、头晕、睡眠障碍、幻觉）和周围神经病变、心脏毒性、血糖紊乱、肝或肾功能不全、超敏性。
四环素、氯霉素、其它抗生素
讲解 5’ 多媒体
（教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和 时间分配
尤其可有效治疗克林霉素等抗生素引起的假膜性肠炎。 静滴用于金葡菌引起的严重感染。 因毒性大， 多用于对 其它抗生素耐药或对青霉素过敏的严重感染者。 3、耳、肾毒性严重 多粘菌素 B 和多粘菌素 E（抗敌素） 1、 机制： G－菌细胞膜的磷脂相结合→G－菌细胞膜通 与 透性↑→胞内营养物外漏→杀菌 2、临床仅用于对其它抗生素耐药又难以控制，但对本 品仍敏感的铜绿假单胞菌感染、以及大肠杆菌等肠道 杆菌感染。口服用于治疗肠炎和肠道手术前准备，局 部用于敏感菌所致皮肤、粘膜感染及烧伤感染 3、毒性大，主要是肾毒性严重。
讲解 5’ 多媒体
林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯林可霉素） 1、机制：与细菌核糖体 50S 亚基结合→抑制 Pr 合成 2、抗菌谱与红霉素相似而较窄 3、 浓集于骨组织、 骨髓中→主要用于敏感菌所致的急、 慢性骨髓炎和关节感染，厌氧菌包括脆弱杆菌引起的 腹腔和盆腔感染，常与氨基糖苷类合用。 4、口服、注射均可发生胃肠反应→假膜性肠炎 去甲万古霉素 1、抗菌谱窄，对 G+菌特别是耐药金葡菌作用显著 抗菌机制：阻碍细胞壁的合成 一般不易产生耐药性，与其它抗生素无交叉耐药性。 2、口服不吸收，仅用于金葡菌或肠球菌引起的肠炎，
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（教案续页） 基 本 内 容 辅助手段和 时间分配
尤其在合用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药、造成免疫功 能下降时更易发生。一旦发现立即停药，并用相应的 抗菌药治疗。 治疗： 伪膜性肠炎：万古霉素 鹅口疮：制霉菌素 3、对骨、牙生长的影响：牙齿黄染及釉质发育不全 抑制婴幼儿骨骼生长 四环素较土霉素影响更严重。 注意：妊娠 5 个月以上妇女 哺乳期妇女 8 岁以下儿童 4、其它： 肝肾毒性：长期大量 脂肪浸润性肝 妊娠期妇女、肾功不良者易发生 过敏反应：皮疹、药热、血管神经性水肿等 本类药物间存在交叉过敏。 多西环素（强力霉素） 、米诺环素 1、脂溶性高、口服吸收快而完全，受食物影响较小， 但仍受金属离子的干扰，须分开服用。脑脊液中浓度 高，半衰期约 20h，一般感染每日一次即可。 2、抗菌活性较天然品强，耐药菌株少，与天然品间无 明显交叉耐药。 3、多西环素为立克次体感染首选，多用于治疗呼吸道 感染，无明显肾毒性，可用于四环素的适应症而合并
四环素类药物的临床应用及不良反应
１３ 其他应用 ．
治疗 各种囊 肿 、顽 固性胸 腔积 气、积液 、
支气管胸膜瘘 、腋臭 、内痔 、酒 鼻 、大 疱性 类 天疱疮 、急 性痘疮样苔藓样糠疹 、痤疮等 。
［ ］张紫 洞 ，熊 方 武．药 物 导致 的变 态 反应 、过 敏反 应 ；抗 感 染 药 学； ５
２ ０ １ （ ）：４ ０４ ２ ９—５ ． ２
［ ］ 陈高英 ，胡军 ，杨青林 ，司荣君．四环素的不良反应及过敏反 应； 《 ６ 北
方牧业》 ０６ （ １ ． ；２Ｏ ２ ） （ 收稿 日 ：２ １． ２ １ ） 期 ０ ００ ． ４
治 疗 。 ２ ５ 影 响骨 、牙 的 生 长 ． 可 与 新 生 儿 的骨 、牙 中所 沉 积 的
近年来 ，四环素类 药物新 品种 增长很 快 ，并被 广泛 用 于类风湿关 节炎 、骨关 节炎 、骨 质疏 松 、肿瘤 、脑 血管 缺 血和腹 部 主动 脉 瘤 等 的治 疗 ，四环 素 的Ｉ 临床作 用 已经 被
２０ ０ １，９ ． ６
感 、红肿 、发热 、瘙痒 、小水 泡 、疱疹 等类 似 于 日晒斑 或 日光性皮炎 的症状 。四环 素类 药物 引起 的光敏反 应类似 于 轻至重度烧 伤 。身 体 的多处 部位 都 易产 生灰 黑 色素沉 着 ， 尤其腿胫 部。使用 去 甲金霉 素 的光 敏反 应发 生率 尤 其高 。 可 引起光敏反应 的其他 四环素类药物为 金霉素 、多西环素 、 土霉素 、盐酸美他环素 、米诺 环素 Ｊ 。 ２ ３ 变态反应 ． 临床症状多为红斑 和斑丘疹等 ，表现 为红
染性疾病 。但近 年来 ，因其耐 药菌 株的 出现和 和不 良反 应 发生率 的增高 ，及 比它抗菌作 用更 强 的抗 生素相 继 问世 而 已很少使用 。但 其 特殊 的理 化 性能 和对 免疫 功 能的影 响 ， 使得 国内外学者不断的探索着它的诊疗作用。
常见药物之间的配伍禁忌 张霞
依达拉奉注射液 必须用生理盐水稀释 剂混合后可致依达拉奉的浓度降低
与各种含有糖分的输液混合，或者与氨基酸制
药物与溶媒之间的配伍禁忌
药品名称 配伍禁忌 不宜与葡萄糖配伍 原因分析 pH＜4时不能完全溶解
苯妥英钠
肝素钠 多柔比星 普鲁卡因
不宜以葡萄糖溶液为溶 本品PH值为7.0-8.5，在PH6.0-8.5的溶液中比较 媒。 稳定，在PH<6的溶液中很快失效 不宜与葡萄糖配伍 易失效
常见药物之间的配伍禁忌 及注意事项
郎溪县中医院药剂科 张霞
一.概念
二.种类 三.常见药物的配 伍禁忌 四.注意事项
目前，临床用药几乎不存在一次只用一种药物的 情况，联合用药的核心是增强药效，减少用量以及不 良反应，降低毒副作用、延缓耐药性和治疗多种或复 杂的病症。但随着多种药物合用病例数的增加，药物 不良反应率也在迅速上升，其中药物相互作用是药物 不良反应和毒性反应的重要原因。 近年来由于新药不断出现和临床治疗上的需要， 在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益增多， 几种注射剂合用的情况也越来越多。注射剂的配伍变 化问题也就显得更为突出。 因此，熟悉药物配伍和相互作用对安全用药更有指 导意义。
药分析
禁用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖 PH改变明显，其含量有较大的改变，建 氯化钠溶液稀释 议用5%GS
胺碘酮 脂肪乳 甘露醇
阿昔洛韦
使用脂肪乳注射液时不可将电解质溶液 电解质溶液不得混入丙泊酚注射 直接加入脂肪乳剂，以防乳剂破坏而使 液。 凝聚脂肪进入血液。
种类
（3）药理性配伍禁忌 亦称疗效性配伍禁忌，是指2种或2种以上 药物互相配伍后，由于药理作用相反，使药 效降低、甚至抵消的现象。属于本类配伍禁 忌的药物有很多，例如，中枢神经兴奋药与 中枢神经抑制药，泻药和止泻药、毛果芸香 碱和阿托品、胃动力药（多潘立酮、莫沙必 利）和与抗胆碱药（阿托品），这些药物的 作用会相互抵消。
29四环素氯霉素类抗生素
立克次氏体 → 斑疹伤寒、羌虫病 支原体 → 肺炎
不良反应 ① 胃肠反应 ② 二重感染 ③ 对骨、牙生长的影响 ④ 其它
二重感染 广谱抗生素长期大量应用，使敏感菌受抑，不 敏感菌(如真菌等) 乘机在体内生长繁殖所造成 的继发感染。
常见疾病 鹅口疮、肠炎 白色念珠菌感染
制霉菌素治疗 假膜性肠炎 金葡菌或厌氧难辨梭菌所致
教材：《实用药理基础》张虹主编，化学工 业出版社。
参考书： 1．《The basic and clinical pharmacology》， 9th edition，edited by Katzung，2001。 2．《The pharmacological basis of therapeutics 》，10th edition， edited by Goodman &Gilman ，2001。 3．《Pharmacology》，4th edition，edited by Rang and Dale，1999。 4．《药理学》七年制教材，杨世杰主编， 人民卫生出版社。
第二节 氯霉素类抗生素
氯霉素(chloramphenicol)
抗菌谱 作用机制
广谱 G+ 、G-、厌氧 菌、立克次氏
体、支原体、衣原体
伤寒杆菌 流感杆菌 副流感杆菌 百日咳杆菌
与50S亚基结合，抑制蛋白质合成
体内过程 脑脊液中浓度高 主要经葡萄糖醛酸结合反应代谢 经尿排泄，尿浓高
临床应用 伤寒、副伤寒 首选 斑疹伤寒、沙眼、结膜炎 敏感菌致严重感染
天然四环素类
抗菌谱与抗菌作用 广谱
G+菌 G-菌 厌氧菌 支原体 衣原体 立克次氏体 螺旋体 放线菌 阿米巴 对绿脓杆菌、病毒、真菌无效 低浓→抑菌 高浓→杀菌
支原体肺炎药物治疗药物分类、四环素类药物作用机制、药敏试验方法与药敏折点、药动学特点及临床应用要点
支原体肺炎药物治疗药物分类、四环素类药物作用机制、药敏试验方法与药敏折点、药动学特点及临床应用要点临床治疗支原体肺炎有大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类等三大类抗菌药物。
四环素类药物是临床常用的一类抗菌药物，其对包括非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌在内的多种病原体均有很强的抗菌活性。
国内外指南推荐其作为社区获得性肺炎一线治疗药物。
多西环素、米诺环素一线治疗成人肺炎支原体肺炎，多西环素、米诺环素也可以作为儿童肺炎支原体肺炎大环内酯类耐药或不能耐受等情况的替代治疗方案。
常用四环素类药物有盐酸多西环素、盐酸米诺环素、替加环素。
药物作用机制1、四环素类药物经被动扩散和依赖能量的主动转运两种方式通过细菌细胞壁进入细胞内，能可逆地与细菌核糖体30S亚基A位结合，阻止氨酰基-tRNA与mRNA-核糖体复合物受体部位结合，抑制细菌蛋白质的合成，达到抑制细菌生长的作用。
2、广谱的甘氨酰环素类药物作用机制与四环素类似，替加环素与细菌核糖体30S亚基结合位点的亲和力是四环素的5倍，能对抗细菌外排及核糖体保护所导致的四环素耐药性，对常见致病菌和多重耐药菌均具有良好的抗菌活性，广泛覆盖革兰阳性菌和阴性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌属细菌、嗜麦芽窄食单胞菌及多重药耐药鲍曼不动杆菌。
药敏试验方法和药敏折点1、肠杆菌目细菌、不动杆菌属细菌等多种病原体推荐使用纸片扩散法、肉汤或琼脂稀释法进行四环素类药物的药敏试验，对其他非肠杆菌目细菌只推荐MIC法。
2、不应常规报告四环素类药物对于脑脊液分离株的药敏结果，因为这类药物并非临床可选药物，可能无法有效治疗流感嗜血杆菌等引起的中枢神经系统感染。
3、对四环素敏感的细菌通常也对多西环素和米诺环素敏感；但对四环素耐药的菌株不能推断其对多西环素和米诺环素耐药。
4、天然对四环素类耐药细菌包括铜绿假单胞菌、摩氏摩根菌、变形杆菌属细菌、普罗威登斯菌等。
大环内酯类四环素
第六节四环素类药物包括四环素、金霉素、土霉素及多西环素、美他环素和米诺环素。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制蛋白质合成。
【口诀TANG】30而立四环素！【原创口诀】30而立四环素，红绿林中50载！也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏——抑制细菌DNA复制。
快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。
抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。
（二）典型不良反应1.四环素牙——与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。
2.肝毒性。
3.肠道菌群失调——轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生腹泻。
（三）禁忌证1.有四环素类药过敏史者。
2.妊娠期和准备怀孕妇女、8岁以下儿童。
（四）药物相互作用1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收减少。
2.与麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。
3.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整（减少）抗凝血药的剂量。
二、用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案浓度依赖型——尽量减少给药次数。
（二）用药过程监护部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象——建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。
四环素类——光敏反应TANG三、主要药品四环素（1）立克次体。
（2）支原体。
（3）回归热、霍乱、兔热病、鼠疫、布鲁菌病。
治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。
【注意事项】长时间静脉给药——血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。
米诺环素【适应证】葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。
常见应用——痤疮。
【注意事项】1.滞留于食管并崩解时，会引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。
十大类抗菌药物不良反应汇总
十大类抗菌药物不良反应汇总一、青霉素类：青霉素，阿莫西林等1、过敏反应：可发生过敏性休克（Ⅰ型变态反应）和血清病型反应（Ⅲ型变态反应）。
其它过敏反应尚有溶血性贫血（Ⅱ型变态反应）、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。
中国药典临床用药须知规定：患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。
因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。
停药72 h以上，应重新皮试。
2、赫氏反应：赫氏反应的诱发原因是由于药物对梅毒螺旋体的杀灭作用太强，导致梅毒螺旋体大量死亡，大量有害物质从死亡的梅毒螺旋体内溢出以及机体内部的变态反应引起机体出现的不适反应。
3、毒性反应：青霉素肌注区可发生周围神经炎。
鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量本品可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应）。
4、二重感染：治疗期间可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。
所有抗菌药物都可引起二重感染。
二、头孢菌素类：头孢氨苄，头孢地尼等1、过敏反应：说明书明确要求皮试的头孢菌素有：头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。
2、凝血功能障碍：所有头孢菌素都能抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的导致出血的不良反应，部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。
3、双硫仑样反应：使用含有甲硫四唑侧链的头孢菌素数日之后，如果饮用酒精类饮料，有时会出现潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸加快，偶有低血压和意识模糊的临床表现，这就是所谓的“双硫仑样反应”。
头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉定、拉氧头孢等均可导致双硫仑样反应，其中头孢哌酮的报告最多，而头孢噻肟、头孢他啶等无甲硫四唑侧链，所以这类头孢菌素不会导致双硫仑样反应。
5、头孢类抗生素脑病：头孢类抗生素的一种并不少见的中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全病人，用量过大，静滴速度过快，疗程过长时，药物迅速进入脑组织，即脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神经系统症状。
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四环素类药物（多西环素、米诺环素等）的
使用注意事项
一、作用机制
四环素类属于广谱抗菌药，通过与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成发挥抗菌作用。
临床常用的有多西环素和米诺环素。
二、抗菌作用
抗菌谱：G+与G-需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫
细菌敏感性：G+ ＞G-，葡萄球菌＞化脓性链球菌＞肺炎球菌
抗菌活性：米诺环素＞多西环素＞美他环素＞金霉素＞四环素＞土霉素（因为米诺环素的脂溶性明显高于其他四环素类，其抗菌活性更强）
三、不良反应
1.米诺环素前庭毒性大：脂溶性明显高于其他四环素类，对组织的渗透性更好，但也能在中枢神经系统达到较高的浓度，因此前庭和耳毒性大。
前庭反应包括头晕、眩晕，服药期间建议不要驾驶、高空作业等。
2.米诺环素治疗粉刺时，可诱导红斑狼疮和自身免疫性肝病，发生风险低，但是证据充分。
3.长期服用米诺环素可引起皮肤、黏膜、指甲、甲状腺、口腔、眼及骨的色素沉着，也有短期内使用出现色素沉着的报道，维生素C
可以减轻色素沉着。
4.多西环素和米诺环素与钙的结合力较低，可以与食物和牛奶同服，但不能与含铝、铋、钙、铁、锌、镁的药物同服。
5.四环素类可刺激胃黏膜引起上腹部不适，滞留于食管可引起食管损伤，因此至少需用250ml以上的水送服。
四、临床使用
五、临床新用途
1.抗炎作用
体外实验证明，多西环素和米诺环素具有抗炎作用。
多西环素：20mg bid，可用于牙周病、玫瑰痤疮的治疗。
多西环素的亚抗菌剂量（40mg/d）具有抗炎作用而无抗菌作用，可最大程度避免使用抗生素所致的菌群失调。
2.神经保护作用
动物实验表明，米诺环素对脑卒中、大脑和脊髓损伤、神经退行性病变具有神经保护作用。
米诺环素200mg/d，连服5d，可改善缺血性脑卒中患者的病情。
3.抗肿瘤作用
基质金属蛋白酶的表达和恶性肿瘤侵袭和转移呈正相关，锌离子是基质金属蛋白酶活性中心，钙是辅助离子，四环素是强的金属离子螯合剂，抑制金属蛋白酶的活性，对于肿瘤的侵袭和转移具有抑制作用。
4.抗风湿作用
美国风湿病协会在类风湿性关节炎治疗指南中将米诺环素列为缓解病情的药物之一，国内指南未推荐。
5.白癜风
临床报道，米诺环素100mg/d可以控制白癜风病情的发展。