健康评估教案(部分)

第一章健康评估的方法[学习要求]通过本节学习，要求1．掌握问诊的内容、步骤、方法、与技巧，了解问诊的目的。

2．掌握视诊、触论、叩诊、听诊4种基本体格检查的方法。

了解体格检查的目的。

收集健康资料的方法很多，如问诊、体格检查以及查阅病历或有关辅助检查结果等，问诊和体格检查是其中最常用和最基本的方法。

一、问诊（一）问诊的内容问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。

问诊时可按问诊内容的顺序进行，也可根据患者的具体情况作适当的调整。

1．一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。

若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实践年龄计算。

2．主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。

记录主诉用词要简明扼要，如“发热、头痛16小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”等。

除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语，如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。

3．现病史现病史以主诉为中心，详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。

可按以下内容和程序询问：（1）起病情况与患病时间：起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。

脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。

不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。

患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。

（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。

（3）病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。

（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。

（5）伴随症状：指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。

（6）诊治和护理经过：包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。

（二）问诊的步骤、方法与技巧问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。

问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。

问诊一般从主诉开始。

提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。

开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。

因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。

之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。

为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。

或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。

若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。

当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。

如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。

问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。

更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。

问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。

因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。

对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。

不可采用责怪性语言，如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。

同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。

以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。

为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。

常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。

问诊结束时，应感谢患者的合作，说明下一步对患者的要求，接下去做什么等。

二、体格检查（一）体格检查的基本方法体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

1．视诊视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。

视诊可用于全身和许多局部状态的检查。

全身如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位、步态等；局部如皮肤、粘膜，头面部、颈部、胸廓、腹部形、肌肉、骨骼、关节外形等。

2．触诊触诊是护士通过手与患者体表局部接触后的感觉或患者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。

由于手以指腹和掌指关节部位的触觉最敏感，触诊时多用这两个部位。

而对于温度的分辨则以手背较为敏感。

触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部检查最常用。

（1）触诊方法：因不同目的所需施加的压力轻重不一，可将触诊分为浅部触诊和深部触诊。

1）浅部触诊：将一手轻置于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。

主要适用于体表浅在病变的检查。

2）深部触诊：用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力达深部，用以察觉腹腔脏器大小及腹部包块。

根据检查目的和手法的不同，又可分为：①深部滑行触诊法：护士以并拢的2、3、4指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸。

②双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可起到固定作用，并可使被检查的脏器或包块更接近体表以利右手触诊。

多用于肝、脾及腹部肿物的触诊。

③深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压触摸，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

检查反跳痛，则是在深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者有无疼痛加剧或观察面部有否出现痛苦表情。

3．叩诊叩诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。

叩诊可用于分辨被检查部位组织或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界、心界大小、腹水的有无及量等，在胸、腹部检查方面尤为重要。

（1）叩诊方法：根据叩诊手法与目的的不同，可分为间接和直接叩诊法两种。

1）间接叩诊法；护士以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。

右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。

叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，肘关节及肩关节不参与活动，叩击后右手立即抬起。

叩击力量要均匀。

叩击动作要灵活、短促、富有弹性。

一个叩诊部位，每次连续2～3下。

叩诊过程中左手中指第二指节移动时应抬起离开皮肤，不可连同皮肤一起移动。

2）直接叩诊法：护士用右手指掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。

主要适用于胸部、腹部面积广泛的病变，如大量水或腹水等。

用拳或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察有无疼痛反应也属于直接叩诊。

（2）叩诊音：由于被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强弱（振幅）、音调高低（频率）及振动持续时间亦不同。

据此临床上将其为：①清音：是一种音响较强、音调较低、振动持续时间较长的叩诊音。

为正常肺部的叩诊音。

②浊音：是一种强度较弱，音调较高，振动持续时间较短的叩诊音。

正常情况下产生于叩击被少量含气的肺组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。

病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

③实音：是一种强度较浊音更弱、音调更高、振动持续时间更短的叩诊音。

正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏。

病理状态下见于大量胸水或肺实变等。

④鼓音：是一种音响较清音更强，音调高，振动持续时间亦较长的叩诊音。

于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生。

正常情况下见于左前下胸部的胃泡区和腹部。

病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。

⑤过清音：是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，音响较清音强、音调更低、持续时间更长。

正常人不出现，临床上主要见于肺气肿。

4．听诊听诊是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。

听诊为体格检查的重要手段，在心、肺检查中尤为重要，常用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常。

（1）听诊方法：听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。

直接听诊法听得的体内声音微弱，仅用于某些特殊或紧急情况。

间接听诊法为借用听诊器进行听诊的方法。

由于听诊器对声音有放大作用，听诊效果好。

间接听诊法除可用于心、肺、腹部听诊外，还可听取血管音、关节活动音、骨摩擦音等。

（2）听诊注意事项：1）听诊时环境要安静。

室内温暖，以排除寒冷所致肌束震颤产生的附加音。

2）患者取舒适体位。

3）正确使用听诊器：听诊器由耳件、体件和软管3部分组成。

听诊前应检查听诊器耳件弯曲方向是否正确，软、硬管腔是否通畅。

体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄时的舒张期隆隆样杂音，使用时应轻置于被检部位的皮肤，但应避免体件与皮肤摩擦产生的附加音；膜型体件适于听取高调声音，如呼吸音、心音、肠鸣音等，使用时应紧贴被检部位的皮肤。