东莞国境口岸医院新医用耗材试用申请表
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表尊敬的医疗设备领导：我是XX医院的一名医生，范建宇。
经过深思熟虑，我决定向贵单位提交一份新型医用耗材申请表，希望能够为我院的患者提供更好的医疗服务。
我院作为一家三甲医院，每天接待大量的患者。
面对日益增长的患者需求，我们必须不断提高服务质量和效率。
然而，当前我们的医用耗材种类繁多，品质参差不齐，这给我们的日常工作带来了很多困扰。
首先，我们急需更新的医用耗材是子宫内节育器。
据了解，新型的子宫内节育器在使用过程中更加安全可靠，具有更好的生化相容性，减少了因异物刺激引发的并发症发生率，具有更短的术后恢复期，减少了患者的痛苦。
目前，我院仍使用老式的子宫内节育器，其设计不够贴合人体结构，容易引发疼痛、流血和感染。
因此，我请求贵单位尽快提供新型子宫内节育器，以改善我们妇科科室的日常工作。
其次，我院眼科科室需要更先进的眼科手术器械。
随着近视患者的增加，白内障手术需求量大增。
然而，目前我们所使用的手术器械已经过时，无法满足目前手术操作的需求，甚至可能给患者带来一定的安全隐患。
新一代的眼科手术器械操作更加简单、精确，可大大提高手术成功率，并减少手术时间，降低患者感染率。
因此，我恳请贵单位提供先进的眼科手术器械，以提高我院眼科科室的手术质量和效率。
最后，我院急诊科需要更新一批高级急救设备。
急救设备是救治临床的重要工具，对患者生命安全至关重要。
然而，由于长期使用和维修困难，我院急诊科的急救设备大部分已经老化，性能逐渐下降，无法满足现代急救的需求。
而更新急救设备，能够提供更加精确、安全、高效的急救服务，对于急症患者的救治至关重要。
因此，我请求贵单位尽快提供新的急救设备，以提高我院急诊科的急救技术。
为此，我希望贵单位能够认真考虑我院的申请，并尽快提供我们所需的新型医用耗材。
这将大大提升我院的医疗服务水平，为广大患者提供更好的医疗体验。
同时，我也愿意配合贵单位的要求，提供相关的材料和信息，以便于贵单位更好地把握我们的需求和实际情况。
医用耗材申请表范文
医用耗材申请表范文填表日期：______年______月______日申请单位：____________________申请物品名称及规格：_____________________________申请数量：_____________________申请理由：_____________________填表人：_____________________一、申请单位信息申请单位名称：_____________________________申请单位地址：_____________________________单位负责人姓名：_____________________二、申请物品信息请详细描述所需申请的医用耗材名称、规格、数量以及申请理由。
医用耗材名称：_____________________________规格：_____________________________数量：_____________________申请理由：_____________________三、使用情况请简要说明本次申请的医用耗材的使用情况，包括使用频率、使用范围、特殊需求等。
使用频率：_____________________________使用范围：_____________________________特殊需求：_____________________________四、申请途径请说明本次申请的医用耗材是通过哪种途径进行申请，并请附上相关证明材料。
途径：_____________________________证明材料：_____________________________五、附件清单请列出本次申请所附带的相关附件清单。
1._____________________________2._____________________________3._____________________________六、申请单位承诺本人郑重承诺所提供的申请信息真实有效，并愿意承担相关责任。
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
医院医用耗材申请表
（手术类器械手术室做意见）□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
院感科
（一次性耗材及消字号耗材需感控科做意见）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
医务科
（新技术新项目请医务科做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
采购经办人：________________日期：___________
纪检监察室
□意见：
签名：____________日期：__________
审计科
□意见：
签名：____________日期：__________
□以上表格内容不完整者该产品不予接受。
适应症：__
●材料期限：□一次性使用□每单位可使用_____人次□单人长期使用
使用量：须计年使用量：_____________人次
购
进
理
由
□目前院内有同类产品：
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
更新原因：□科研□新技术/新项目□价格优势□收费原因
具体说明：
以上内容本人已经确认，申请科室负责人：_________日期：________电话：___________
签名：____________日期：理部做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
器材科采购
□海南省卫计委价格：____________________________________
□其它参考价格：________________________________________
医院医疗设备试用申请表
试用期限 试用期为自供应商提交试用承诺书之日起三个月内。试用期满三个月后应主动清退设备 说明： 。如超期试用按我院相关处罚规定进行处理。
科主任意见：
医学工程部意见：
主管院长意见：
医院医疗设备试用申请表
申请科室 设备名称 生产厂家 供应商名称 是否需要使用配套耗材：
申请人
规格型号
市场报价
联系电话：
否□
是□
联系电话 试用数量 试用期限
三个月
配套耗材名称
规格型号
试用数量
生产厂家
市场报价
预计年耗量
配套耗材是否独立收费：
否□
是□ 对应手术/治疗收费项目：
耗材收费编码
对应项目收费标准：
临床设备不足□ 科研□ 学术会议□ 新材料/新技术□ 购置前试用□ 价格优势□
1.本设备主要解决问题 2.技术力量（操作、保养 人员）已否到位 试用理由（请 3.安装地点及环境要求已 简要说明） 否解决 4.水电供应有否特殊要求 5.如有配套耗材，需说明 申请理由及本科室在用同 类耗材情况
不良反应 不良反应及防范措施
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
新增医用耗材(试剂)申请表
申请部门
负责人
医用耗材(试剂)名称 有无收费项目
物价编码（核算办确认）
一次性使用子宫颈活体 取样钳
31-16
医保编码（医保处填写）
医保自付比例
规格型号
ZGQY-A 3.5×180
有 无 物价项目名称 医保项目名称
一次性活检钳
医保办审核 物价与医保情况
签名： 签名：
年
月
日
有□ 否□
国产□ 进口□ 合资□
国产□ 进口□ 合资□
年月日 年月日
设备处意见
签 名：
年
月
日
耗材委员会 主任意见
签 名：
年
月
日
签 名： 是否申请增加现有产品规格
年
月
日
是□ 否□
是否申请增加新的品种
是□ 否□
申请新品种首要临床适应症如下（仅指主要一条）：
部门申请理由 （篇幅不够可见附件）
适应症：
科室负责人:
年月日主管Fra bibliotek门（大部长）意见
采购处会同 医务处审核
年
月
日
分管院长意见
目前本院是否有同类产品
产品名称 1：
产品名称 2：
物资采购处： 医务处：
医用新进耗材购置申请表
业务主管部门意见：
医学装备部意见:
招标办意见：
审计科意见：
纪委意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
医用新进耗材购置申请表
(临床急需□ 设备专用□ 新业务新技术□ 其他□)
申请时间： 注册证名 称： 申请科室: 生产厂家： 供应商名称:
年月
是否挂网产品Байду номын сангаас 是 □ 否 □
日 网采号：
血管外科
是否允许收费 ： 是 □ 否 □
国家编码：
耗材使用项目 ：
耗材使用项目编码：
申请理由 （注明诊疗
北京先瑞达医疗科技有限公司生产的静脉腔内射频闭合导管（ERA-C70/ERA-C30）为国内首款静脉腔内射频闭合 导管，与静脉腔内闭合发生器（型号：ERA-G5）配合使用。通过静脉腔内射频闭合治疗术治疗下肢大隐静脉曲张 。此导管工作时；较进口同类产品在工作频率和工作电压上更低、同时电磁辐射也更低、对设备干扰更小，也更 安全，填补了国内此项技术产品的空白。价格相对进口同类产品也更低，节省了病患的医疗费用和科室耗占比， 以及医保费用的支出。
医疗用品耗材申请表
医疗用品耗材申请表
货物信息
申请人信息
- 姓名：
- 部门：
- 联系方式：
申请原因
请详细说明申请医疗用品耗材的原因及其在工作中的使用价值。
申请审批流程
- 申请人：提交医疗用品耗材申请表；
- 相关部门负责人：审批申请；
- 采购部门：确认申请，并进行采购；
- 仓库管理人员：收货并入库。
注意事项
请仔细填写申请表，确保提供准确的信息并填上必要的内容。
申请表需在申请前至少提前一周提交给相关部门负责人，以确保物资被及时采购和配送到位。
申请统计
以上是一份医疗用品耗材申请表的示例，您可以根据具体的需求进行修改和补充。
申请表的目的是提供一种有序的方式来管理医疗用品的申请和采购流程，确保医疗用品的及时供应和合理使用。
您可以根据实际情况，修改申请表中的字段和流程，并根据需要增加其他必要的信息。
祝您工作顺利！。
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收费情况
是 否 独 立 收 费 对应手术/治疗收费项 目 对应项目收费标准： 预计年耗量
否□
是□
收费编码：
耗用情况 预计年使用人次 科主任意见：
科研部门பைடு நூலகம்见：
设备科意见：
主管院长意见：
申请表
无□
、 □收费原因
东莞国境口岸医院新医用耗材试用申请表
申请科室 材料名称 生产厂家 供应商名称 同类耗材名称 1、 生产厂家 1、 2、 2、 有□ 2、 □新材料/新技术 □价格优势 男性生殖科 申请人 规格型号 市场报价 联系方式： 3、 3、 无□ 3、 □收费原因 联系电话 试用数量 试用期限
本科室在用同类耗材情况 使用此产品的医院：1、 □科研 具体说明： 申请理由