常用护理诊断和护理措施

常用护理诊断和护理措施常用护理诊断名称包括知识缺乏、心输出量减低、活动无耐力、感染的危险、生活自理能力缺陷、体温过高、清理呼吸道无效、气体交换受损、组织灌注量改变、便秘、腹泻、皮肤完整性受损的危险、疼痛、潜在的误吸、潜在的窒息、潜在失用综合症、受伤的危险、体液不足、体液过多、吞咽障碍、尿潴留、口腔粘膜异常、体温过低、躯体移动障碍、睡眠型态紊乱、营养失调、焦虑恐惧、排尿异常、功能性尿失禁、反射性尿失禁、压迫性尿失禁、紧迫性尿失禁、完全性尿失禁、舒适度改变和语言沟通障碍。

活动无耐力指的是个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

为了改善这种情况，可以鼓励适当的活动，增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。

清理呼吸道无效是指个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

这种情况需要咳嗽或其他方法帮助患者清理呼吸道，并注意观察病人的呼吸频率和深度。

便秘是指每周排便次数少于3次，排出干硬成型的粪便，排便时费力，肠蠕动减弱，肛诊可触及粪块。

为了缓解便秘，可以多吃含纤维素丰富的食物和水果，饮食上也要注意摄入足够的水分，适当的活动可以刺激肠蠕动促进排便，同时要避免用力排便，以免引起生命体征的变化、头晕或出血。

营养失调是指机体所需的营养物质摄入不足。

为了改善这种情况，可以监测并记录病人的进食量，按医嘱使用能够增加病人食欲的药物，制定相应的护理措施及饮食计划，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲，防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境。

体液不足是指机体内液体的量不足。

为了控制体液不足，可以评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法，记录出入量，监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白，密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

腹泻是指大便次数增多、粪便稀薄或水样，并伴有腹部胀气、腹痛等症状。

为了减少腹泻，需要评估记录大便次数、量、性状及致病因素，根据致病因素采取相应措施，观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感，评估病人脱水体征，注意消毒隔离，防止交叉感染。

1.膀胱造瘘术后的护理评估病人的疼痛程度，并给予相应的止痛药物。

定期更换尿袋，避免感染。

每日检查尿量和尿的颜色，及时发现异常情况。

提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，并注意摄入钾、钠的饮食。

按医嘱给病人用有关药物。

按医嘱给病人补足液体和热量。

告诉病人有可能导致腹泻的药物。

指导病人良好卫生生活惯。

2.尿失禁的护理评估尿失禁的原因。

促进排尿，确保排尿时舒适而不受干扰。

保持会阴部皮肤清洁干燥。

评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力，包括认识、参加的意愿和改变行为的意愿。

必要时，遵医嘱给予导尿。

向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。

进行心理护理。

3.语言沟通障碍的护理建立非语言的沟通信息，如利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。

把信号灯放在病人手边。

鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。

当病人有兴趣试沟通要耐心听。

进行每日的非语言沟通训练。

与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。

训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。

提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。

把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。

4.有废用综合征的危险的护理帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练。

维持常规的排便型态。

预防压疮。

进行关节活动锻炼，次数依个体情况而定。

5.躯体移动障碍的护理指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。

对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。

讲解活动的重要性。

鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

卧床期间协助病人生活护理。

鼓励适当使用辅助器材。

勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。

预防便秘。

6.吞咽障碍的护理观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断。

根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙、过冷、过热和有刺激的食物。

根据医嘱静脉补充营养。

心理护理是帮助患者了解疾病发生、发展规律及康复过程的过程，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。

口腔护理是基础护理的重要组成部分。

评估患者缺乏哪方面的知识，给予解释或指导，使用各种方法提供信息，如解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像，讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

记录研究的进步情况，对研究效果给予肯定和鼓励。

在急性期卧床期间，协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

将呼叫器放在病人手边，听到XXX立即给予答复。

指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。

做好患者心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

对于焦虑/恐惧的患者，需要评估其程度及原因，帮助病人认识焦虑，研究或解决问题，做好心理护理，并转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如听音乐、放松训练、按摩）。

睡眠型态紊乱时，需要安排有助于睡眠/休息的环境，如保持周围环境安静，避免大声喧哗，关闭门窗，拉上窗帘，病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜，关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量，尽量减少白天的睡眠次数和时间。

减少对病人睡眠的干扰，如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

和病人制定白天活动时间表，提供促进睡眠的措施，如减少睡前的活动量，睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒，热水泡脚、洗热水澡，背部按摩，缓解疼痛，给予舒适的体位，听轻音乐，给予娱乐性的读物，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，起居有规律。

考虑病人晚间的必要活动，如把便器放在病人床头。

遵医嘱给安定并评价效果。

增加病人与工作人员的相互信任，对焦虑的病人进行心理护理。

2.在照顾病人时，要陪伴他们并向他们解释病情、治疗和检查的情况，以便让他们放心。

同时，避免与也处于焦虑状况的病人接触，确保他们能够得到足够的关注和照顾。

如果病人需要，确定是否需要给他们镇定催眠药。

14.为了避免感染的危险，需要确定潜在感染的部位，并监测病人受感染的症状、体征和化验结果。

同时，指导病人和家属认识感染的症状和体征，帮助他们找出会增加感染危险的因素，并确定需要改变的生活方式和计划。

在此基础上，需要严格执行个人卫生、保护性隔离和管道护理等措施，避免交叉感染。

同时，给病人供给足够的营养、水分和维生素，根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位，并观察病人生命体征及有无感染的临床表现。

15.为了清理呼吸道无效，需要保持室内空气新鲜并每日通风，保持室温和湿度适宜。

同时，要经常检查并协助病人摆好舒适的体位，帮助病人咳嗽和排痰。

在排痰前，可以协助病人翻身、拍背，并向病人讲解排痰的意义，指导他们有效的排痰技巧。

如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰。

同时，需要遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥，并做好口腔护理，保持呼吸道通畅。

16.为了避免皮肤完整性受损的危险，需要评估病人皮肤状况，并维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。

制定翻身表，定时翻身拍背，鼓励病人下床活动。

避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，并使用压力缓解工具。

17.为了应对体温升高，需要监测病人体温变化，并查找引起患者体温升高的原因。

如果体温>37.5℃以上，即采取降温措施，包括物理降温和药物降温。

同时，鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

18.为了缓解疼痛，需要评估疼痛性质、部位、持续时间等，并向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。

3.在观察病人时，需要密切关注是否出现心律失常、面色变化、心率、呼吸和血压变化，并做好记录工作。

4.建议病人采用放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松和吸氧等方法。

同时，按医嘱给予镇痛处理。

19.活动无耐力可能与心脏功能受损有关。

建议教育病人改变活动方式，以调整能量消耗并减轻心脏负担。

如果出现疲劳、呼吸困难或胸痛等症状，应立即停止活动。

同时，需要监测病人对活动的反应，并教授病人自我监测技巧。

健康教育方面，需要向病人解释限制饮食的重要性，以及所服药物的剂量、副作用、服药方法和保存方法。

20.在评估患者是否存在误吸的危险时，需要注意体位，无禁忌症应抬高床头，昏迷患者应取头偏向一侧。

在鼻饲时，应尽量选用小管径鼻饲管，评估胃管是否通畅，控制鼻饲量，缓慢输注。

同时，需要减少胃内容物的潴留，促进胃排空，并及时清理口腔和呼吸道分泌物。

21.针对意识障碍的护理，需要建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，备好吸痰用物，随时吸痰。

定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压和瞳孔大小及对光反射，动态检测和评估格拉斯意识障碍指数和反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，并按要求记录特别护理情况。

适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动和按摩，保持肢体功能。

需要维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量。

不能经口进食的患者必要时需要进行鼻饲。

同时，需要维持正常排泄，注意观察病人的尿量和排便情况，并遵医嘱给予药物治疗。

保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。

在降低颅内压方面，无禁忌时可以抬高床头，并遵医嘱给予脱水剂。

对于躁动的患者，应加以床挡或约束带约束，以确保安全。

22.为避免患者受伤，需要创造安全安静的环境，使用床头警示标牌和床栏保护。

在患者活动时，需要有人陪伴。

同时，需要严格交接班和按时巡视病房。