二级医院评价规范标准.

2.急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
【Ａ】符合“Ｂ”并
有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。
2.1.3落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（县级医院必选）（急诊科）
【Ｃ】
1.落实首诊负责制、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制度。
2.建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，得到及时救治，保持绿色通道畅通。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
（3）能提供5年以上病案首页完整信息。
【B】符合“Ｃ”，并
1.医院医疗质量管理相关部门、病案科以及各临床科室对病案首页书写规范进行定期监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.病案室有专职人员负责病案管理。
【A】符合“Ｂ”，并
1.病案科（室）负责人具有医疗相关或管理的高级职称，且从事病案管理五年以上。
2.病案管理专业人员占比>80%。
2.4.2采用卫计委发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（病案室）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
（急诊科）
【Ｃ】
1.急救网络医院按照“120”指挥和调度开展院前医疗急救工作，无拒绝、推诿或者延误院前医疗急救服务。
2.购置救护车向核准执业的卫生计生行政部门备案。
3.救护车设备齐全。
4.救护车标志图案、标志灯具和警报器符合国家、行业标准和有关规定。
5.建立健全救护车管理规章制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。
2.救护车管理到位，建立管理档案，记录救护车配置、使用、查验、报废等内容。
3.院前急救、救护车出车收费标准按照物价部门核定的标准执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊网络医院救护车配备的数量达到《福建省救护车管理暂行办法》的要求，即按照200张床位配置1辆救护车，超过1000张床位配置不少于5辆救护车，配备1-2辆急救（监护型）救护车。
3.建立重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性颅脑损伤、脑卒中、急性呼吸衰竭）急诊服务流程与规范。
4.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。
2.重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
第二部分加强医疗质量监管，规范诊疗行为
2.1.1急诊科设置、设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。（县级医院必选）
（急诊科）
【Ｃ】
1.急诊科布局、设备设施基本符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区紧邻，每床净使用面积不少于12平方米。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据本地病种修订文本、优化路径。
2.2.2对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
（质控科）
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
2．每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方≧20张），出院病历30份进行点评。
3．对不合理处方进行干预。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院应对血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物等特定药物使用情况进行专项点评。
2．每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次。
3．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
5.在原卫生部下发的296各临床路径病种中遴选病种，二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、普外科、妇产科主要病种；专科医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床路径或不少于10个病种临床路径管理，应当包括本院主要病种。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集》等规范性文件，结合本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，制定本地化临床路径。
2.实地复核自助设备配置情况达到省政府立项挂牌办理任务量化目标要求。
3.门诊预约可精确到小时。
4.门诊预约方式达2种以上。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.完成2016年度配置自助设备任务目标。
2.所有自助设备功能完好。
3.门诊预约可精确到半小时。
4.门诊预约方式达3种以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.超出2016年度配置自助设备任务目标。
（质控科）
【Ｃ】
1．有临床路径信息平台，与医院电子病历信息系统对接。
2．对临床路径病种的治疗、护理等各环节实时监测。
3.实现智能化临床路径医嘱管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门对实施临床路径的进行监管并纳入质量管理体系。
2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径管理。
2.3推进医院检查结果互认工作。（医务科）
【Ｃ】
1．医院应参加国家或省级临床检验室间质评，且年度质评合格。（检验科）
2.医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。（医学影像科）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。
【Ａ】符合“Ｂ“并
1.有急诊信息网络支持，有急诊与院前急救、急诊与院内相关科室的信息对接，急诊科能够在患者到达前获取患者信息，提高效率。
2.急性ST段抬高心肌梗死等病种医疗救治能力提升、成效明显。
2.1.4落实《院前医疗急救管理办法》、《福建省救护车管理暂行办法》、《福建省规范院前急救管理工作实施方案（2014-2015年）》，规范院前急救管理和救护车管理。（县级医院必选）
3.符合进入临床路径管理标准的病例有专门科室统计数据。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.符合进入临床路径管理标准的病例入组率≥50%，入组完成率≥70%，变异率≤20%。
1.每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
2.实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低。
3.实行临床路径管理的病种患者平均住院费用较2013年持平或下降。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行专项处方点评。点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应≥90%）每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评(同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分开点评)。点评内容按《医院处方点评管理规范(试行)》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。
2.制定具体举措，提高自助机使用效率，推动落实预约诊疗成效。
3.门诊和住院的医技检查可以实现预约。
4.门诊预约诊疗率达10%以上。
1.2逐步完成改善医疗服务行动计划。
(党办）
【Ｃ】在2015年医院评价第一部分检查项目外（指：《福建省进一步改善医疗服务行动实施方案（2015-2017年度）》40条措施中的第6（设置醒目标识）、34（注重患者心理疏导）、35（注重保护患者隐私）点以及自选项目7项，共计10项），在其余30项行动内容中任选15项开展。2016年重点做好预约诊疗、日间手术、医疗质量、信息推送、结算服务、药事服务、急诊急救、优质护理、中医医疗、人文关怀等10项工作。要求：
1.各项行动有制度、有相关的会议及文件记录。
2.各项行动内容涵盖任务全部完成。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对行动内容的执行情况进行有效监管、监管有结果有记录。
2.执行情况有特色，有创新，有成效（有统计数据或事例支撑，内容详实），并对外宣传。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
1.3持续改进医疗服务行动。
二级医院评价标准
评价要点
备注
第一部分改善服务环境，提高患者满意度
1.1落实省政府立项挂牌任务，做好自助机配备及预约诊疗工作。
(院办公室）
【Ｃ】
1.列入立项挂牌中自助设备配置任务的医院有指定部门和人员负责省政府立项挂牌任务，定期上报自助机配备情况。未列入自助设备配置任务的医院根据医院实际配置自助设备，并至少配置1台自助设备。
【A】符合“Ｂ”，并
1.编码员编码准确性不断提高，获得编码证的编码员人数能满足医院的工作需求。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
2.5.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。
（药剂科）
【Ｃ】
1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
2.5.2加强辅助治疗药品使用管理。
（药剂科）
【Ｃ】
1.医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。
2.建立辅助治疗药品使用管理制度。