经皮股静脉置管术
中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用
中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用兰州医学院第一附属医院麻醉科冷玉芳中心静脉穿刺置管术就是经皮穿刺中心静脉，将导管插管至上、下腔静脉。
他是测量中心静脉压和长时间静脉补液的重要手段。
在急诊病人和危重的抢救治疗过程中，经皮远端静脉穿刺插管困难或不能满足救治的要求，通过中心静脉来快速补液，可以达到事半功倍的效果。
在麻醉以及急症治疗中，它是十分必要的，在疾病治疗过程中，它也是十分重要的给药途径。
由于其操作简便，不需要特殊设备，目前在临床应用很广。
一、目的：随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及，深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。
临床上中心静脉穿刺广泛应用于：1．测量血流动力学指标：（1）测量中心静脉压（CVP）（2）经导管放置Swan-Ganz漂浮导管2．严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人3．需长期输液或静脉抗生素治疗4．需接受大量快速输血、补液的病人5．全胃肠外营养治疗6．经导管安置心脏临时起搏器二、途径：中心静脉穿刺插管有许多可选择的途径，而同一途径又可有不同的操作方法。
对特殊病人很难讲哪一种途径最适宜、哪一种方法最方便。
实践中，通常依术者的经验、并考虑有关的因素，在做出选择。
插管的目的，病人清醒与否，术者的经验，成功率，并发症以及相应的器械条件等，均属应考虑的范围。
各种途径有：上肢：贵要静脉、头静脉、前臂静脉、腋静脉远端：短时间使用；胸部：锁骨下静脉：长时间使用；颈部：颈外静脉：没有合适的上肢静脉，并且也无锁骨下静脉及颈内静脉操作的经验；颈内静脉：长时间使用，通常在选择上优于锁骨下静脉；腿部：大隐静脉：股静脉：并发症的发生率较高，只作为最后的选择；在选择穿刺途径时，要以安全为宗旨，而不是成功率的高低。
（一）锁骨下静脉1952年Aubaniac首先介绍了由锁骨下进针对锁骨下静脉穿刺的方法。
他认为该静脉粗大而且在周围组织的支持下持续开放，不易塌陷。
经皮中心静脉导管放置术
經皮中心靜脈導管放置術劉錦理／詹聖霖前言中心靜脈導管的放置是一項非常重要的技術。
當病童休克時，周邊血管往往因收縮塌陷而無法放置導管，靜脈切開術又費時費事，此時熟練的中心靜脈導管放置可快速的補充液體，達到急救的目的。
另外還可經由中心靜脈導管來測量中心靜脈壓、監視心肺功能、給予藥物或長期的靜脈營養輸注。
至於要選擇那一條靜脈及使用何種裝置(device)、何種放置方法等則應視放置的目的、手術者的經驗、病童的年齡及神智是否清醒等因赤來決定。
其中最常使用的靜脈包括鎖骨下靜脈、外頭靜脈、內頸靜脈、股靜脈或臂靜脈。
而新生嬰兒則應使用臍靜脈。
放置中心靜脈導管的裝置包括catheter-through-needle, cathetter-over-guidewire等。
在小兒科應用最多的裝置是catheter-over-guidewire，利用改良式Seldinger 氏技術放置。
如圖一。
正確的導管尖端位置必須在心包膜返摺(pericardial reflection) 以上的上腔靜脈內，以免蝕穿右心房或右心室造成心包膜出血、心包填塞(cardiac tamponade)或心律不整等併發症。
縱使是放置在心包膜返摺以上，仍有可能蝕穿下靜脈。
如圖二。
假如導管是由股靜脈或臍靜脈放置，則理想的尖端位置應在橫膈膜以下的下腔靜脈裡。
必須提醒的是假如Ｘ光片發現導管放置的太長，可以將導管回抽以使尖端放置在正確位置。
但如果放置的太短則絕對不可將導管往內送，因為露在體外的導管已非無菌的了。
內頸靜脈導管放置內頸靜脈導管放置的方法很多，一般可分為高位置放置(high approach)及低位置放置(low approach)。
在小兒科，一般以位置放置較為理想，不易發生氣胸，且萬一穿刺到頸動脈時，較容易發現且可以壓迫止血。
但在小嬰孩或肥胖的病童，由於解剖學陸標(landmark)不明顯，必須由較有經驗的醫師施行才好，且最好由右邊放置，這樣可避免傷到胸管，而且導管尖端較容易放在正確位置。
股静脉穿刺置管术手术记录
股静脉穿刺置管术手术记录患者取去枕平卧，右臀部垫高，右下肢轻度外展外旋，右膝关节稍弯曲，常规彩色超声血管定位未见明显异常，右侧腹股沟穿刺处常规备皮、皮肤消毒、戴手套、铺无菌单。
于腹股沟韧带中点下方2cm 股动脉搏动内侧0.5cm为穿刺点。
2%利多卡因局部浸润麻醉皮肤及深部组织，用麻醉针试穿，确定穿刺方向及深度。
左手扪及股动脉，穿刺针体与皮肤呈30°角，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，边进针边抽吸，直至回抽出静脉血，确认针尖进入股静脉。
从注射器尾部导丝口插入引导丝，植入导丝困难，穿刺失败，加压包扎，改行左侧股静脉穿刺。
患者取去枕平卧，左臀部垫高，左下肢轻度外展外旋，左膝关节稍弯曲。
左侧腹股沟穿刺处常规备皮、皮肤消毒、戴手套、铺无菌单。
于腹股沟韧带中点下方2cm股动脉常规彩色超声血管定位未见明显异常，搏动内侧0.5cm为穿刺点。
2%利多卡因局部浸润麻醉皮肤及深部组织，用麻醉针试穿，确定穿刺方向及深度。
左手扪及股动脉，穿刺针体与皮肤呈30°角，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，边进针边抽吸，直至回抽出静脉血，确认针尖进入股静脉。
从注射器尾部导丝口插入引导丝，将穿刺针沿引导丝拔除。
绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张至股静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。
沿引导丝插入单针双腔导管，拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。
将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。
操作顺利，患者出血少，无明显不适。
注意有无渗血、渗液，及时换药。
外科手术中的经皮置管技术
鼓励企业、高校和医疗机构加强合作，共同推动技术的创新和发展。
市场机遇
随着医疗水平的提高和患者需求的增加，经皮置管技术市场将持续扩大。
法规与伦理挑战
制定完善的法规和标准，确保技术的合规性和伦理性。
技术挑战
提高置管的准确性和安全性，降低并发症发生率。
培训与教育挑战
加强对医护人员的培训和教育，提高其操作技能和理论知识水平。
04
CHAPTER
并发症预防与处理措施
由于置管过程中皮肤穿刺或导管维护不当导致细菌侵入引发感染。
长时间置管或患者血液高凝状态易导致导管内或周围血管形成血栓。
由于血液、药物残渣等堵塞导管，影响液体输注。
导管对静脉壁的刺激或输入刺激性药物导致静脉炎症。
感染
血栓形成
导管堵塞
静脉炎
严格无菌操作
定期维护导管
外科手术中的经皮置管技术
目录
引言经皮置管技术基本原理与操作步骤适应症与禁忌症分析并发症预防与处理措施实践经验分享与案例分析未来发展趋势及挑战
01
CHAPTER
引言
阐述经皮置管技术的定义、分类
分析经皮置管技术的优缺点
探讨经皮置管技术在外科手术中的应用及前景
经皮置管技术是一种通过皮肤穿刺将导管插入体内，以达到治疗或诊断目的的医疗技术。
感染处理
血栓形成处理
导管堵塞处理
静脉炎处理
轻度感染可局部消毒、更换敷料，严重者需拔除导管并全身抗感染治疗。
尝试使用生理盐水冲洗导管，若无效则拔除导管重新置管。
可使用溶栓药物、抗凝药物等进行治疗，必要时拔除导管。
停止输液、抬高患肢、局部外敷药物等缓解症状，严重者可使用抗炎药物治疗。
动、静脉穿刺置管术适应证及禁忌证
动、静脉穿刺置管术适应证及禁忌证
一、静脉穿刺置管术
静脉穿刺置管术是一种以特制的穿刺管经皮穿刺并留置于静脉腔内，经此通路进行补液疗法或监测的方法。
一般选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等深静脉。
（一）适应证
（1）长期静脉内滴注高浓度或刺激性强的药物，如血管活性药物。
（2）外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路。
（3）急救时快速静脉输液、输血、注药和检测中心静脉压。
（4）穿刺法行特殊检查、检测或治疗者，如心导管检查术、血液净化和心排血量检测等。
（5）胃肠外营养。
（6）安装心脏起搏器者。
（二）禁忌证
（1）有出血倾向的患者。
（2）局部感染。
（3）上腔静脉综合征。
（4）躁动不安而无法约束者。
二、动脉穿刺置管术
动脉穿刺置管术是一种经皮穿刺动脉并留置导管于动脉腔内，经此通路进行治疗的方法。
常选择的动脉为颈动脉、肱动脉、股动脉。
（一）适应证
（1）重度休克患者须经动脉注射高渗葡萄糖液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
（2）施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。
（3）施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。
（4）需反复采取动脉血标本者。
（5）需监测动脉血压者，如休克、心脏大手术等。
（二）禁忌证
（1）侧支循环试验阳性者。
（2）有出血倾向者。
（3）局部皮肤感染者。
经皮中心静脉穿刺置管术考核评分表
经套管插入引导钢丝，待引导钢丝进入20cm左右时，退出套管
10
沿导丝用导管扩张器将导管入口扩张后，再沿导丝将导管送入血管内，然后将引导钢丝拔出。用注射器接入导管抽吸回血通畅，将导管固定，关闭导管外口备用
10
操作结束
局部行无菌包扎
10
整个穿刺过程手法熟练、动作流畅
5
考官签名：年月日
5
通常可供选择穿刺的中心静脉有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。在临床中可根据患者的具体情况选择。股静脉穿刺容易，锁骨下静脉和颈内静脉穿刺技术相对较难，但患者活动方便。股静脉穿刺术为例。其主要穿刺部位如下：
（1）患者取仰卧位，心功能较差者可取半卧位。
（2）在腹股沟韧带下方3cm触及股动脉搏动，在股动脉内0.5-1.0cm处为穿刺点并做标记。
经皮中心静脉穿刺置管术考核评分表
姓名：科室：成绩：
评分项目
评分细则
满分
扣分理由
评分
准备
阶段
（20分）
物品准备齐全
备无菌穿刺包。选择静脉置入导管，引导钢丝、穿刺针或穿刺套管针、导管扩张器、导管固定夹及注射器等。备生理盐水和20mg%肝素盐水。
5
着装
穿戴工作服、戴口罩、戴帽
5
病人准备
向患者及家属交待操作目的及风险，签署知情同意书。
5
操作
阶段
（80分）
消毒铺巾
常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
术者戴无菌手套，铺洞巾。
20
麻醉
穿刺
0.5-1%利多卡因局部麻醉。
5Hale Waihona Puke 先用7号注射针试验穿刺，刺入股静脉是有暗红色血液，记住角度和深度。
10
抽取5ml肝素盐水，接穿刺套管针以45度角缓慢进针，刺入股静脉后至有暗红色血液抽出后固定穿刺针，将外套管送入股静脉，拔出穿刺针，用注射器在套管上抽吸，见回血通畅，取下注射器。
经皮股静脉插管操作规程
经皮股静脉插管操作规程股静脉插管是最简单、迅速、安全的中心静脉置管途径，目前广泛应用于各级血液透析室或血液净化中心。
一、器材准备1．目前应用于临床的中心静脉导管包内容很全，使用非常方便，但应根据不同插管部位选择不同型号。
其主要内容有：（1）穿刺针：内径与导丝相配套，多数为14号穿刺针，有的包装内还配有可通过导丝的注射器，穿刺时更方便。
（2）导丝：常用的导丝的外径为0.97mm，与穿刺针内径必须匹配。
长度须超过导管长度，以便于插入导管后将导丝拉出，多为70—75cm。
导丝尖端柔软并呈“J”形，便于在血管内推进而不损伤血管。
（3）扩张器：扩张器粗细须与与所用导管匹配，多为10~13F。
过细不利于导管顺利插入，过粗则可导致术后导管周围渗血。
扩张器内径应与导丝相匹配。
（4）股静脉导管：股静脉双腔导管最好长于19cm，以保证血流量充分并减少重复循环率，并且要求相对粗一些，可选择12~13.5 F的导管。
（5）肝素帽：一般备有2个肝素帽。
2.股静脉插管时除中心静脉导管包外，还应准备的器材有：（1）静脉切开包或外科缝合包：内有无菌空巾、敷料、持针器、皮针、缝线、小弯钳、镊子、刀柄、小尖刀片等。
（2）注射器：5ml及10ml注射器各一支。
（3）生理盐水：250ml。
（4）1%普鲁卡因或利多卡因5—10ml。
（5）肝素：2~3支（100mg/支，2ml）。
（6）其他：无菌手套、透气贴膜或胶布等。
二、操作方法股静脉插管可以在床旁或手术室进行，具体操作步骤如下：1．常规腹股沟处备皮。
2．患者仰卧，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。
3．常规消毒、铺无菌洞巾，1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。
4．用5ml或10ml注射器连接穿刺针并抽吸少量肝素盐水（浓度为0.02%~0.04%）或用肝素盐水冲洗注射器和穿刺针。
同时将双腔导管预冲肝素盐水备用。
5．在右侧腹股沟韧带下2~3cm处，左手示指与中指触摸股动脉搏动并加以固定，取其内侧0.5~1.0cm为穿刺点。
经皮颈内静脉置管术
专科技术规范经皮颈内静脉置管术经皮颈内静脉置管术目的：为血液透析患者建立临时血管通路（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4．内瘘成熟前需要透析的患者。
5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7．其他原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1．广泛腔静脉系统血栓形成。
2．穿刺局部有感染。
3．凝血功能障碍。
4．患者不合作。
（三）技术医师资格：住院医师及以上。
（四）操作方法穿刺部位：以中路最为常用。
中路法定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 ～ 5 cm。
颈总动脉前外侧。
穿刺步骤：以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。
1．根据穿刺部位采取不同体位，颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。
2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
3．戴无菌手套。
4．0.5% ～1% 利多卡因局部浸润麻醉。
5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。
6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。
注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。
7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。
8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。
9．抽出导引钢丝。
10．分别检查导管各腔血流是否通畅。
11．用20 ～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。
12．将导管缝合固定到皮肤上。
13．局部行无菌包扎。
14．建议置管后行胸部X 线摄片，了解导管位置。
（五）注意事项：1.导管选择.成年人导管的直径一般在11---14Fr.右侧颈内静脉一般选用长度为12—16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14—20cm.2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为.正式穿刺时粗针头较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。
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经皮股静脉置管术
1、适用范围
（1）操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。
（2）卧床及全身情况较差者。
（3）锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。
（4）无需长期留置导管或即插即用者。
（5）插管后需紧急透析者。
2、优缺点
（1）优点
1）操作简单、安全。
2）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。
（2）缺点
1）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。
2）易误穿入股动脉。
3）导管易折，且不易固定。
4）下肢体活动相对受限。
3、操作方法
（1）双腔管，导管长度 19～20cm。
（2）腹股沟穿刺处常规备皮。
（3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。
完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。
（4）穿刺点选择腹股沟韧带下 2～3cm，股动脉内侧 0.5～1cm 处。
常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺点
局麻。
（5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈 30°～45°，针尖指向脐侧，进针过程中边进边回抽。
有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。
（6）保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。
（7）导丝进入 15～20cm 后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
（8）沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
（9）拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。
（10）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水 3～5ml，冲净残血，肝素帽封管。
（11）用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
4、注意事项
（1）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。
（2）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。
如有
条件可在超声引导下操作。
（3）预冲导管时应注意避免混入气泡。
（4）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予 5ml 注射器探查血管
（5）穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大。
（6）如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。
（7）导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。
如仍有阻力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。
（8）扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。
（9）插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。
（10）需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应在 19cm。
（11）由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。
5、并发症
（1）穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。
（2）误穿股动脉
（3）空气栓塞：少见，但可致命。
（4）长期留置可增加感染的机会。