病史采集方法
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
第十二章妇科病史采集与妇科检查
（五）辅助检查
• 血、尿、便三大常规检查 • 相关的实验室检查项目 • 相关物理学诊断
– 如超声检查、X线检查、内镜检查等
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【护理诊断】
• 护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心 理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问 题可以通过护理措施解决。
• 要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使 护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。
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检查方法
• 外阴部检查
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检查方法
• 阴道窥器检查
视频见“阴道窥器检查”
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• 双合诊
检查方法
视频见“双合诊”
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• 三合诊
检查方法
视频见“三合诊”
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检查方法
• 直肠－腹部诊
视频见“直肠-腹部诊”
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记录
外阴 发育情况 子宫
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有 无臭味
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基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。
7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式
围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展
现病史 经过、就医经过、采取的护理措施及效果
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量 可简写为
月经史 是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况 初潮年龄月经期天
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
护理病史采集与检查
护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。
在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。
二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。
2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。
主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。
3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。
4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。
5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。
生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。
6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。
7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。
8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。
三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。
2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。
若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。
3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。
耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧
耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧在耳鼻喉科领域，病例分析以及病史采集是非常重要的步骤。
医生需要通过仔细的观察和详细的询问，来全面了解患者的病情，找出病因，制定合理的治疗方案。
本文将对耳鼻喉科病例分析及病史采集技巧进行分析和总结，希望能给相关从业者一些指导和帮助。
一、病例分析1. 患者基本信息在进行病例分析时，首先要了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业等。
这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导作用。
比如，性别会影响某些疾病的发病率，年龄会决定患者对某些治疗方法的耐受性等。
2. 主诉主诉是患者来看病时最明显的症状或不适感，医生需要仔细询问患者的主诉，并进行详细记录。
主诉是病史采集的起点，也是医生判断疾病的重要线索。
3. 疾病史了解患者的疾病史是非常重要的。
包括既往患病情况、手术史、用药史等。
这些信息可以帮助医生全面地评估患者的健康状况，从而更好地制定治疗方案。
4. 家族史家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病的患者。
家族史对于一些遗传性疾病的诊断和治疗非常重要。
医生应该及时询问患者的家族史，并进行记录。
5. 个人史个人史包括生活习惯、饮食习惯、工作环境等。
这些因素有可能与患者的疾病有关，医生需要了解这些信息，以更好地帮助患者治疗疾病。
二、病史采集技巧1. 仔细询问医生在进行病史采集时，要有耐心、仔细地询问患者。
不能遗漏任何一个细节，每一个信息都可能对诊断有帮助。
2. 注意细节医生在询问患者病史时，要特别注意细节。
有时候一些细微的症状或表现可能是诊断的关键，医生不能忽视这些细节。
3. 尊重患者医生在与患者交流时，要尊重患者的意见和感受，不能有任何歧视或偏见。
只有患者感到被理解和被尊重，才能更好地合作进行病史采集。
4. 形成完整病史医生在进行病史采集时，要确保所获取的信息全面、准确。
只有形成完整的病史，医生才能做出正确的诊断和治疗计划。
总结：耳鼻喉科病例分析与病史采集技巧对于医生诊断和治疗疾病非常重要。
病例采集实施方案
病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。
病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。
下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。
一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。
1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。
1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。
二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。
2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。
2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。
2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。
2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。
2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。
三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。
3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。
3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。
3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。
以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。
希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。
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发热的分度（℃）
低热：37.3 ~ 38 中等度热：38.1 ~ 39 高热：39.1 ~ 41 超高热：41 以上
上述为腋测法体温（如无特殊说明，均
指腋测法，正常值为36~37℃）
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热型
定义：发热患者在不同时间测得的体温数值
分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起
来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）
体温常在39℃以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，
但最低体温仍高于正常 常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及
化脓性炎症等
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弛张热（示意图）
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3.间歇热 intermittent fever
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速 降至正常水平；无热期（间歇期）可持 续1天至数天
如此高热期与无热期反复交替出现 常见于：疟疾、急性肾盂肾炎
千里之行，始于足下
——病史采集
1
诊断方法
1.症状和体征 symptoms and signs
病史采集 obtain medical history
——问诊
体格检查physical examination
——视、触、叩、听、嗅诊
2.医学检验 laboratory examination
——血液、尿液、粪便等
鼻窦炎 、颅压增高 颈椎病、枕大神经痛 偏头痛及丛集性头痛 全身性感染及颅内感染
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鼻旁窦
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胸痛
病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变
胸痛的临床表现
部位较固定、局限且有明显压痛
提示病因
胸壁疾病
咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜 时可向肩部、上腹部放射
胸膜疾病
多位于胸骨后 或心前区，可向左肩及背部 放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持 续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后 缓解
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头痛 胸痛 腹痛
二、疼痛
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头痛
病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症
头痛的临床表现
提示病因
急起，伴发热
感染
发 急起，伴意识障碍
颅内血管性病变
病 情
慢性进行性，伴颅内高压
颅内占位性病变
况 间断性头痛
偏头痛、三叉神经性头痛、 高血压病
疼 以额部为主 痛 以枕部为主
部 一侧 位 弥漫性
感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立 克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不 论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出 现发热。
非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、
大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、 溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状 腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力 衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨
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间歇热（示意图）
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4.波状热 undulant fever
体温渐升至39℃或以上，数天后又渐降 至正常，持续数天后又渐升
如此反复多次 常见于：布(鲁)氏杆菌病
18
波状热（示意图）
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5.回归热 recurrent fever
体温急升至39℃以上，持续数天，又急 降至正常，持续数天，又急升
舌下含 5 min
表头涂润滑剂， 插入肛门 1/2 表长 5 min
正常值 36 ~ 37℃
36.3 ~ 37.2℃ 36.5 ~ 37.7℃
简便、安全， 可靠，不能用 可靠、安全，可
优缺点 不易发生交叉 于婴幼儿及神 用于小儿及昏迷
感染
志不清者
病人
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临床上发热的病因分： 感染性（多见）、非感染性
如此反复 常见于：回归热、霍奇金病
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回归热（示意图）
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6.不规则热 irregular fever
体温曲线无规律 常见于：结核病、风湿热、支气管
肺炎、渗出性胸膜炎等
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发热的伴随症状
寒战 淋巴结肿大
关节肿痛
结膜充血 肝脾肿大
皮疹
单纯疱疹 出血 昏迷
不同疾病引起的发热，伴随症状不同
是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。
症状和体征的关系？
3
常见症状
发热 咳嗽与咳痰
发绀 恶心与呕吐
腹痛 黄疸 血尿 头痛 抽搐与惊厥
皮肤黏膜出血 咯血
呼吸困难 呕血 腹泻
腰背痛 尿频、尿急与尿痛
眩晕 意识障碍
水肿 胸痛 心悸 便血 便秘 关节痛 少尿、无尿与多尿 晕厥
4
要求掌握的常见症状
胃 病变压痛区
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3.辅助检查 assistant examination /影像学检查
——心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥 镜
2
症状和体征
症状：患者自己感觉到的痛苦和不适。
带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症 状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可 发挥重要作用。
体征：医生（用或不用简单器械）发现 的患者体表或内部结构发生的改变。
• 发热 • 头痛、胸痛、腹痛 • 咳嗽、咳痰 • 呼吸困难 • 咯血、呕血 • 恶心、呕吐、便血 • 水肿 • 黄疸
5
一、发热 fever
定义
——体温升高超出正常范围。
影响因素
——时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、 怀孕等。
6
三种体温测量方法及正常值
腋测法
方法
腋下夹紧 1痛
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胸 壁 、 胸 内 脏 器
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胸膜 肺
胸膜腔
指脏、壁胸膜在肺 根处相互移行，二 者之间形成的左、 右两个封闭的、呈 负压的胸膜间隙
胸膜
特点
负压 有少量液体
胸膜腔 29
胸骨
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腹痛
部位：多为病变所在部位 疼痛的性质和程度与病变性质密切相关
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腹痛部位多为病变所在部位
肝、胆 病变压痛区 盲肠、阑尾 病变压痛区
折等等可引起发热。
8
何谓感染
感染：是病原体对人体的寄生过程。
在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主 达到了互相适应、互不损害对方的共生状态， 例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。
但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损 （如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固 有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如 大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复 存在，从而引起宿主损伤。
称为热型。
分类：
稽留热 间歇热 回归热
弛张热 波状热 不规则热
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1.稽留热 continued fever
体温恒定地维持在39~40℃的高水平，达 数天或数周
24小时内体温波动范围不超过1℃ 常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高
热期
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稽留热（示意图）
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2.弛张热 remittent fever