记 小时出入量 护理文书书写规范
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记24小时出入量、护理文书书写规范
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
临时文书：
入院介绍 出院指导
巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
同时及时报告医生。
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表
常用食物含水量表
食物
排泄物含水量的计算 方法：
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
临时文书：
入院介绍 出院指导
巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
同时及时报告医生。
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表
常用食物含水量表
食物
排泄物含水量的计算 方法：
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
护理文书书写规范及要求
12、 擅自离院或拒测者不描绘体温，不在体温单上写 “外出”、“拒测”，下次体温与上次体温不连线，在 护理记录单上记录真实情况。
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文件书写标准
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八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page 19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范及要求
三、医嘱
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
护理文件书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。
（2)入院日期。
(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5)住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。
记24小时出入量、护理文书书写规范概述
常用食物含水量表
食物 单位 原料 含水 食物 重量 量 （g ） (ml) 100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 50 40 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30 松花 蛋 藕粉 鸭蛋 牛奶 馄饨 豆浆 蒸鸡 蛋 牛肉 猪肉 羊肉 青菜 大白 菜 冬瓜 豆腐 带鱼 1 大杯 1 大碗 1 大杯 1 大碗 单位 原料重量 含水量(ml) （g ） 60 50 100 250 100 250 60 100 100 100 100 100 100 100 10 34 210 72 217 350 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
护理文书的重要性及法律意义
• 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
•
•
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。 • 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。 • 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。 • 同时及时报告医生。
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
护理文书书写规范
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患 者生命体征、病情变化、抢救护理措 施、停止抢救时间等，并于抢救结束 后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名 栏内签全名。
四、手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、 术中护理、术后交接及巡回护士对手术 患者手术中所用器械、敷料等物品的客 观记录，应当在手术结束后即时完成， 文字工整、清晰、无错别字，各项目填 写完整、准确、无漏项。空格处可以填 写其它手术物品，未使用的手术器械和 敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清 晰可辨，不得代签名。
病重（病危）患者 护理记录
病危（病重）护理记录是指 护士对病危（病重）患者住院期 间护理过程的客观记录，包括患 者生命体征、出入液量、病情动 态、护理措施、药物治疗效果及 反应等，应根据相应专科护理特 点书写。
病重（病危）患者护理记录
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更 时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记 录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年 度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期 和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页 未写完，更换页面可不写日期。
记录
体温单
（一）体温单的书写要求 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上 填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日 或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始 计数，直至出院。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红 色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死 亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具 体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到 分钟。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采
用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字
双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
体温单
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
单位
原料重量 （g）
含水量(ml)
• 排泄物含水量的计算
米饭
1 中碗 100
240
松花 蛋
1个
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
方法：
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
•
一般成形大便含水 面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
护理文书书写的基本要求
• 11、患者病情变化需随时记录，病危患者每班至 少记录一次，病重患者每班记录一次，特级护理 患者每小时记录一次，病重患者每班记录一次， 记录时间具体到分钟。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译
名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语
217
量占其总重量的70%。 馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
• 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
花卷 烧饼
1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
230 260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应50g）
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
• 量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
• （注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
• 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
• 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必 须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的 保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。
表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专 科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 • 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理 文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的 法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺 病历资料。
➢ 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资
料，在发生争议时，共同封存。
➢ 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病
历档案的，由患者自己保管。
护理文书书写的基本原则
• 1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及 《医疗机构病历管理规定》的要求；
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
• 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
• 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行 各项护理措施；
• 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； • 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； • 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身
的特点、专业内涵和发展水平； • 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时
• 12、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有 关人员应在抢救后6小时内及时据实补记，在“病 情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢 救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到 分钟
• 13、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名 科别、病区、床号、住院号或病案号；
• 14、护理文书归档前应指定专人审核。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床 号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天 及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及 跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； • 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管
理、连续性排班和责任制护理工作模式；
• 8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；
临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 • 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和
• 同时及时报告医生。
• 出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
• 此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重， 呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。
• 同时及时报告医生。
概述
• 什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程 中形成的文字、符号、图表等资料的总称 。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、 医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类 专科护理记录等。
• 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
• 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
• 提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
护理文书分类
• 一般护理文书
1、体温单； 2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、 ICU护理记录单 6、手术清单记录单
• 专科护理文书
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单
一、体温单
• 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、 住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项 目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放 在病历的第一页。
护理文书书写
意义
·法律依据
用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字
双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
体温单
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
单位
原料重量 （g）
含水量(ml)
• 排泄物含水量的计算
米饭
1 中碗 100
240
松花 蛋
1个
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
方法：
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
•
一般成形大便含水 面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
护理文书书写的基本要求
• 11、患者病情变化需随时记录，病危患者每班至 少记录一次，病重患者每班记录一次，特级护理 患者每小时记录一次，病重患者每班记录一次， 记录时间具体到分钟。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译
名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语
217
量占其总重量的70%。 馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
• 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
花卷 烧饼
1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
230 260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应50g）
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
• 量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
• （注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
• 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
• 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必 须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的 保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。
表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专 科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 • 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理 文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的 法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺 病历资料。
➢ 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资
料，在发生争议时，共同封存。
➢ 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病
历档案的，由患者自己保管。
护理文书书写的基本原则
• 1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及 《医疗机构病历管理规定》的要求；
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
• 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
• 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行 各项护理措施；
• 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； • 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； • 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身
的特点、专业内涵和发展水平； • 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时
• 12、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有 关人员应在抢救后6小时内及时据实补记，在“病 情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢 救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到 分钟
• 13、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名 科别、病区、床号、住院号或病案号；
• 14、护理文书归档前应指定专人审核。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床 号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天 及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及 跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； • 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管
理、连续性排班和责任制护理工作模式；
• 8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；
临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 • 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和
• 同时及时报告医生。
• 出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
• 此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重， 呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。
• 同时及时报告医生。
概述
• 什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程 中形成的文字、符号、图表等资料的总称 。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、 医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类 专科护理记录等。
• 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
• 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
• 提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
护理文书分类
• 一般护理文书
1、体温单； 2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、 ICU护理记录单 6、手术清单记录单
• 专科护理文书
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单
一、体温单
• 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、 住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项 目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放 在病历的第一页。
护理文书书写
意义
·法律依据