医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量管理控制指标
16
出院病历2日内归档率
≥90%
17
药品收入占医疗收入比例
≤40%
18
住院超30天患者病情分析率
≥100%
质控办
19
临床路径入组率
≥50%
质控办
20
手术安全核查率
100%
21
非计划再次手术台次
统计指标
22
门诊病历书写合格率
≥90%
23
甲级病案率（无丙级病历）
≥90%
24
急诊留观时间≤48小时
统计数据
医疗质量管理控制指标
为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号
质量与安全管理指标
目标
监管部门
1
入出院诊断符合率
≥95%
信息科
病案室
2
门诊与出院诊断符合率
≥90%
3
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
4
手术前后诊断符合率
≥95%
51
住院医嘱合格率
≥95%
52
不良事件上报例数-医疗
统计指标
53
病危患者访视率（医疗）
100%
54
分级护理合格率
≥90%
护理部
55
基础护理合格率
≥90%
56
危重患者护理合格率
≥90%
57
急救设备完好率
100%
58
消毒灭菌合格率
100%
59
护理文书合格率
≥90%
60
医嘱正确执行率
100%
61
国家医疗质量安全十大目标值
国家医疗质量安全十大目标值
国家医疗质量安全十大目标值是指国家设定的医疗质量和安全方面的十项指标。
这些目标值旨在提高医疗机构的服务质量、治疗效果和安全性，保障患者的权益和健康。
具体的国家医疗质量安全十大目标值可能会因国家和地区的不同而有差异，以下是可能的一些目标值：
1. 医疗感染发生率：控制医疗机构内的感染发生率，降低交叉感染的风险。
2. 病床利用率：提高医疗机构病床的利用率，有效利用资源，减少床位紧张情况。
3. 医疗事故发生率：降低医疗事故的发生率，保障患者的安全。
4. 门诊等候时间：控制门诊患者的等候时间，提高门诊效率和就诊体验。
5. 急诊治疗时间：加快急诊患者的治疗时间，缩短就诊等待时间。
6. 治疗成功率：提高医疗机构特定病种治疗的成功率，改善患者治疗效果。
7. 医疗误诊率：降低医疗误诊的发生率，提高诊断的准确性。
8. 住院平均费用：控制住院患者的平均费用，降低医疗费用的负担。
9. 医疗服务满意度：提高患者对医疗服务的满意度，改善医患关系。
10. 医疗机构文化建设：加强医疗机构的管理和文化建设，提高医疗服务的整体质量。
这些目标值旨在通过监测和评估医疗机构的质量和安全指标，推动医疗服务的改进和创新，提高患者的就诊体验和治疗效果。
医疗机构和相关部门会根据这些目标值进行评估和改进，以达到国家医疗质量安全的目标。
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%15、重大手术、非计划再次手术报告率100%16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%17、手术安全核查表落实并签字率100%18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％23、危急值报告率100%24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
28、清洁手术切口感染率≤1.5％。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
32、医院抗菌药物品种≤35个；33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%36、库房发出药品质量合格率100%37、处方药品通用名使用率≥95%38、每张处方开具药物≤5品种39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
医疗质量与安全监测指标
医疗质量与安全监测指标简介医疗质量与安全是保障患者安全与权益的重要目标，监测医疗质量与安全指标是评估医疗机构服务质量的有效手段之一。
本文档将介绍一些常见的医疗质量与安全监测指标，以帮助医疗机构提高服务质量和患者安全。
1. 医疗质量指标医疗质量指标是用来衡量医疗机构提供的医疗服务质量的标准。
以下是一些常见的医疗质量指标：- 患者满意度：通过调查问卷或其他方式了解患者对医疗服务的满意程度，包括对医生、护士、病房环境等的评价。
- 医疗错误率：统计医疗机构的医疗错误率，包括手术错误、药物错误等，以评估医疗机构的安全管理水平。
- 患者再入院率：分析患者在出院后一段时间内再入院的比例，作为医疗质量的一个指标，高再入院率可能意味着医疗服务存在问题或不完善。
2. 医疗安全指标医疗安全指标是用来评估医疗机构的安全管理水平，预防和减少医疗事故的发生。
以下是一些常见的医疗安全指标：- 医疗感染率：统计医疗机构内感染发生的比例，包括手术部位感染、院内感染等，有助于提高医疗机构的感染控制水平。
- 药物错误率：记录医疗机构的药物错误率，包括用药错误、剂量错误等，以保证患者用药的安全。
- 过失事故率：统计医疗机构发生的过失事故比例，可以反映医疗机构的管理水平和员工培训情况。
3. 监测与评估方法为了有效监测医疗质量与安全指标，医疗机构可以采用以下方法：- 数据收集：建立完善的数据收集系统，定期收集和统计医疗质量与安全相关数据。
- 数据分析：对收集的数据进行分析和统计，发现问题和趋势，并制定改进措施。
- 对比分析：将医疗机构的指标与同行业机构或标准进行对比分析，发现差距并改进。
结论医疗质量与安全监测指标是评估医疗机构服务质量的重要工具，它们可以帮助医疗机构提高服务质量、保障患者安全。
医疗机构应建立健全的数据收集和分析机制，积极采取措施改善医疗质量和安全，提升医疗服务水平。
医疗质量与安全量化指标评价制度(四篇)
医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
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成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。
为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。
一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。
二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。
三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。
院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。
（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。
（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。
（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。
四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1.制度建设。
建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。
2 ．人力资源管理。
按照《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016 年版）》要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3. 质量控制。
医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查、指导，并服务临床一线。
4. 改善服务流程，为病人提高安全快捷服务。
严格执行医疗核心制度，设立意见箱、意见薄、开展门诊预约，诊费公开，提供查询，为患者导医，保持清洁、安静、舒适的就诊环境。
（二）过程质量与安全管理过程质量与安全管理是本院医疗质量管理的关键，必须加强管理。
1. 医务人员自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度并落实到位。
2. 科主任、护士长是科室质量与安全管理责任人，要抓好科室质量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的质量问题，加强对重点环节（重点病种、重点手术、高危孕产妇、高危儿、危急重症、围手术期，输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊科、产科病房、串术室、产房、新生儿病房、治疗室等）和重点时段（周末、节假日、中午、夜间单独值班时、交接班时、急诊患者增多时等）的监测，保证医疗安全。
3. 抓好环节质量管理中的重点环节和薄弱环节，特别是加强对医疗核心制度的执行及落实情况。
（1）抓好查房、会诊、病例讨论、查对，手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。
（2）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（3）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（5）抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日、夜班、交接班时段）在岗情况。
（6）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。
（7）做好沟通工作，一是做好医患沟通工作并做好谈话记录，二是做好与领导之间、职能科室之间、科室之间、医生与护士之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正确运转。
（8）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（9）病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。
（三）结果医疗质量与安全管理1.加强单病种质量控制、监测住院重点疾病及重点手术总例数、并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标。
2.分析预评价。
是否符合诊疗规范，各项检测指标是否达到目标，利用质量管理工具找出问题，进行分析、评价，督促整改并查看整改效果，做到持续改进有成效。
3.结果质量监测指标管理。
作为考核科室的重要指标。
五、医疗质量管理和持续改进（一）临床医疗质量与安全管理和持续改进4.严格执行医疗核心制度。
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
5.加强围手术期管理。
严格执行手术分级管理制度，根据医师职称及技术能力等予以手术分级授权。
加强围手术期管理，特别注重术前、术中及术后管理，保证手术安全。
6.加强高危孕产妇及高危儿管理，制定高危孕产妇及高危儿管理标准及监控措施，做到制度完善，人员职责明确，管理流程合理，规范管理、规范处置，保证孕产妇及婴幼儿安全。
7.加强医疗质量关键环节的管理。
制定医疗质量关键环节管理标准及监控措施，定期检查，使医疗保健质量与安全管理制度化。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗保健质量与安全隐患。
4. 病历质量管理。
贯彻落实国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院制定的《病历（案）质量控制管理方案》，加强病历质量管理，保障病历书写客观、准确、及时、完整、真实，规范。
建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高病历书写内涵质量，甲级病历率>90％。
5. 加强临床路径及单病种质量管理。
加强临床路径、单病种质量管理与推行工作，建立中心临床路径及单病种管理的标准体系，制定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量标准化管理。
（1）对单病种及进入临床路径管理的住院患者制定适宜的诊疗计划。
（2）按照路径表单进行规范诊疗。
（3）做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制平均住院日和平均住院费用。
7 ．加强医疗技术管理。
（1）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该枝术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展的医疗技术的安全，质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案。
（5）不得应用末经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）急诊质量与安全管理和持续改进1 ．急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2. 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时，安全、便捷、有效。
及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治，急诊24 小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。
3. 急诊抢救工作及时由上级医师进行指导或主持。
4. 急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。
5. 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（三）门诊质量与安全管理和持续改进8. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗治疗。
9. 临床专家门诊由副主任医师以上人员把关。
10. 医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、各类辅助检查申请单书写质量的检查力度，将检查结果纳入绩效考核。
11. 提高门诊医疗服务质量，不断提高门诊病人满意度。
（四）医学影像质量与安全管理和持续改进1 ．专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24 小时急诊检查服务。
2．执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
3. 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4．报告及时，准确、规范，有审核制度、开展集体读片。
12. 严格执行接诊登记，影像片保管，借阅及值班、交接班制度。
6．严格执行设备专人负责与维修保养制度。
7．努力提高患者，医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（五）检验质量与安全管理和持续改进1. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
严格执行各种检验制度。
2 ．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3. 临床检验实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
4 ．临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务。
5 ．落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控，参加室间质评。
6 ．开展项目结果正确，无明显误差及漏检。
检验报告及时，准确、规范，可长期保存，报告单实行双签名。
6.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，落实危急值报告制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。
8.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（六）输血质量与安全管理和持续改进13.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
我院严禁非法擅自采血。
14.具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
15.制定临床输血管理规范。
定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。
16.建立质量监测、考核和信息反馈制度。
17.严格执行输血技术操作规范。
预防输血感染，保证输血安全。
18.落实临床用血申请，登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
19.掌握输血适应症，科学，合理用血。