骨科的围手术期抗生素的合理应用
骨科围手术期患者抗菌药物应用分析
骨科围手术期抗菌药物合理应用
细菌耐药增长
一、围术期抗菌药物合理应用 背景
• 抗菌药物合理使用相关政策 –《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号
–《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知》卫医发【2009】38号
–《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整 治活动的通知》卫医发【2011】56号
围手术期预防应用抗菌药物的目的
目的在于预防手术部位感染（SSI)
----浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器 官和腔隙感染。 ----不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感 染、尿路感染、导管相关血流感染。
并非所有手术都需要预防用抗菌药物。
围手术期与手术部位感染
（SSI）
手术部位感染 指围手术期发生 在切口或手术深 部器官或腔隙的 感染，如切口感 染、脑脓肿、腹 膜炎。
分类标准
Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖 道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者
Ⅱ类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，
切口
例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口
咽部手术
Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者
围术期预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时要根据： ①手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况； ②抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的PK/PD分类 （时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。 ③原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低 廉的抗菌药物。
Ⅳ类（严重污染- 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器
骨科围术期抗菌药物使用参考意见
骨科围术期抗菌药物使用参考意见陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【摘要】近年来随着《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等相关文件的颁布，骨科围术期抗菌药物的应用亦受到了越来越多医务工作者的重视，现结合我院院情，对骨科围术期抗菌药物的应用提供相应参考意见，以期进一步提高临床合理用药的水平。
%In recent years, with“the national clinical application of antibacterial drugs special rectification program”,“the technical guideline for clinical application of antimicrobial agents”,“an-tibacterial drugs clinical application management approach”,“notification from general office of the ministry of health about the clinical management and application of antibiotics”and other related documents,the application of antimicrobial drugs on orthopaedic perioperation have attracted atten-tion to medical workers. In this article combined with the situation of our hospital,we provide the reference views of using antibacterial drugs in orthopaedic perioperation period, in order to promote the rational use of these drugs.【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P198-201)【关键词】骨科;围术期;抗菌药物【作者】陈慧慧;吴健;朱捷;吴成如;张群卫;孙国荣【作者单位】解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031;解放军第105医院药剂科;解放军第105医院骨二科，安徽合肥 230031【正文语种】中文【中图分类】R978.1抗菌药物是临床中应用最为广泛的一类药物。
围手术期抗菌药物应用原则
围手术期抗菌药物应用原则围手术期抗菌药物的应用原则是医生在患者接受手术前、手术期间和手术后使用抗菌药物的一套指导方针。
这些原则的目标是最大限度地减少术后感染的发生，保障术后患者的康复。
下面将详细介绍围手术期抗菌药物应用的原则。
1.患者预防感染风险评估：在患者接受手术前，医生需要对患者进行感染风险评估。
评估包括患者的年龄、性别、合并疾病、手术部位、手术类型、手术时间等因素。
根据评估结果，医生可以判断患者是否需要预防性使用抗菌药物。
2.选择适当的抗菌药物：根据手术类型和感染风险评估结果，医生应选择适当的抗菌药物。
通常情况下，选择广谱抗菌药物，如第一代或第二代头孢菌素，青霉素类药物或氨基糖苷类药物。
对于特定手术，如心脏手术或骨科手术，可能需要选择更特殊的抗菌药物，如万古霉素、利奈唑胺等。
3.适当的给药时间和途径：在手术开始前应给予适当的预防性抗菌药物。
一般情况下，抗菌药物会在手术开始前30分钟内给予，以确保药物在手术开始时达到有效浓度。
给药途径可以是静脉注射或口服，具体根据患者的情况和手术类型而定。
4.合理的用药剂量和疗程：医生应根据患者的体重、肝肾功能等因素，计算合理的用药剂量。
通常情况下，预防性使用抗菌药物的疗程为24小时。
根据手术类型和感染风险评估结果，可能需要延长疗程。
5.术后抗菌药物应用的评估：手术后，医生需要对患者的感染情况进行评估。
如果患者出现感染症状，如发热、红肿、脓液分泌等，可能需要进一步使用抗菌药物进行治疗。
但是，医生应根据患者的临床症状和实验室检查结果，避免不必要的抗菌药物使用。
6.防止抗菌药物滥用和耐药问题：医生应遵守抗菌药物的使用原则，避免滥用和不必要使用抗菌药物。
应使用最低有效剂量和最短疗程来减少耐药问题的发生。
此外，医生还应定期评估手术部门的菌群耐药性情况，及时更新抗菌药物的选择。
7.教育患者和家属：医生需要教育患者和家属关于抗菌药物的正确使用方法和注意事项。
患者和家属应理解抗菌药物不是万能的治疗药物，合理使用抗菌药物可以有效预防感染，但过度使用可能导致耐药性问题。
抗生素在骨科感染治疗中的应用
抗生素在骨科感染治疗中的应用骨科感染是指由细菌、真菌或其他微生物引起的骨髓、骨或关节的感染疾病。
抗生素作为一种治疗感染的常用药物，在骨科感染治疗中起着至关重要的作用。
本文将探讨抗生素在骨科感染治疗中的应用。
一、骨科感染的类型和原因骨科感染可以分为以下几种类型：骨髓炎、骨膜炎、关节炎、骨髓炎和软组织感染等。
这些感染通常由创伤、手术或血液感染引起。
一旦感染发生，及时采取有效的治疗措施至关重要。
二、抗生素的分类抗生素根据对不同类型的微生物的作用机制分类，主要有以下几类：广谱抗生素、青霉素类抗生素、四环素类抗生素和氨基糖苷类抗生素。
根据感染程度的不同，医生将根据患者具体情况选择合适的抗生素。
三、在治疗骨科感染时，以下几种情况中抗生素的应用尤为重要：1. 感染控制：抗生素是感染控制的重要手段之一。
通过抗生素的应用，可以有效杀死或抑制感染部位的细菌，减轻病情并防止感染进一步扩散。
2. 预防感染：在骨科手术中，使用抗生素可以预防手术切口的感染。
手术前和手术后适时使用抗生素，可以减少感染的风险，并提高手术的成功率。
3. 感染治疗：对于已发生的骨科感染，抗生素的选择和应用是非常重要的。
医生将根据细菌培养和药敏试验结果，选择对感染细菌敏感的抗生素进行治疗。
4. 长期治疗：一些骨科感染需要长期治疗，此时抗生素的应用更加复杂和重要。
医生需要根据患者的情况和治疗进展，调整抗生素的种类和剂量。
四、抗生素应用过程中的注意事项在使用抗生素治疗骨科感染时，有一些注意事项需要牢记：1. 严格遵循医嘱：患者应该按照医生的建议和处方使用抗生素，不可自行增减剂量或更换药物，以免影响治疗效果。
2. 完整使用疗程：患者应按照医生的指导完成整个疗程，即使症状好转或消失也不可擅自停药，以免导致感染复发。
3. 注意药物相互作用：在同时使用多种药物时，患者应咨询医生或药剂师，了解抗生素和其他药物之间的相互作用，以免产生不良反应。
4. 存储和使用条件：抗生素需要储存在干燥、阴凉的环境中，避免阳光直射。
骨科抗生素使用
预防用药
1 、无内植物的手术预防பைடு நூலகம்药
抗菌药物使用误区
误区2：广谱抗生素优于窄谱抗生素
抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级 的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或 中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物 时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使 用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。
抗菌药物使用误区
误区4：频繁更换抗生素
抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生 素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外， 给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗 生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效 就会提高。
频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。 况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性
感染性疾病的用药
应根据病原菌种类及病原菌对抗菌 药物敏感或耐药，即细菌药物敏感 试验的结果而定。留取标本送细菌 培养，尽早明确病原菌和药敏结果。
1 骨、关节感染
包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金 葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性 链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留 置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。
感染治疗疗程：
轻、中度感染 单剂治疗5~7日
重度感染
单剂治疗7~14日
抗菌药物使用误区
误区1：抗生素可预防感染
骨科合理使用抗生素实施措施
骨科合理使用抗生素实施措施根据我院抗菌药物临床使用管理规定，结合我科实际情况，制定骨科抗生素使用管理措施：一、科室对临床抗感染药物使用的管理1、不定期统计分析本科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、根据医院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出骨科临床经验用药方案。
3、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。
严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。
4、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。
5、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。
对有样不采者应制订相应处罚措施。
6、抗感染药物使用率控制在50％以下。
二、抗感染药物的分线标准1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
如头孢唑啉钠、头孢呋辛、甲硝唑、氧氟沙星等。
2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素及复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等。
应控制使用。
3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。
三、抗感染药物分线使用管理措施1、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由副主任医师或科主任签名或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。
2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有副高级职称的医师、医疗组组长、科主任签名，或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。
3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。
(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②严重的骨关节感染、蜂窝组织炎等；③使用植入性医疗器械或关节置换术后；④重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑤有混合感染可能的患者；⑥开放性骨折或合并神经肌腱损伤者。
骨科的围手术期抗生素的合理应用
术后感染常见致病菌
金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等
感染综合性预防措施
现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通 畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用
疫低下，高龄）
预防性应用抗生素的适应证
全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
怎样选择预防用抗生素？
★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大 多数SSI病原菌、安全、廉的药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代
★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球 菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者 联合使用
★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA （耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口 感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并 心内膜炎需行开心手术等
一般骨科手术
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
头孢唑啉,五水头孢唑啉
应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，五水头孢唑啉
手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌
头孢曲松
柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌
27
什么时候开始用药？
★用药时机极为关键 ★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过早
给药无益 ★头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h）
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★使用人工材料或人工装置的手术
★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
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合理应用
外科医生的困惑
★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？
★哪些情况需要抗生素预防？
★怎样选择预防用抗生素？
★什么时候开始用药？
★抗生素要用多长时间？
常见感染类型
感染性关节炎 –关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的 细菌,真菌或病毒引起的炎症. 骨髓炎 –感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)； 从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染, 污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰 氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎
常见感染类型
骨与关节假体相关性感染 –骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的 并发症,常困扰骨科医生 –大量异物的存在使感染难以控制,最终常不 得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出 –感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染 菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急 性感染最常见的病因.
常见的骨科感染
★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球 菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者 联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA （耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口 感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并
心内膜炎需行开心手术等
一般骨科手术
★一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠 （新泰林）
★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意
★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统 手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活 性差
★一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物
化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他 还包括大肠杆菌、肺炎球菌等
化脓性骨髓炎
15% 10%
75%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
常见的骨科感染
化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌
关节炎
25%
50%
金黄色葡萄球菌 链球菌 其他
25%
骨科感染的预防
骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一, 可导致: –关节功能丧失 –肢体病废 –甚至危及生命
感染的因素
患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带 菌,自身免疫功能,易感染倾向 环境条件:急救现场条件,手术室环境 医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平 创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术 时间 器械与植入物的应用
疫低下，高龄）
预防性应用抗生素的适应证
全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）
怎样选择预防用抗生素？
★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大 多数SSI病原菌、安全、价廉的药物
★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代 头孢
5.00% 0.00%
3.10%
1.90% 人工膝关节
截肢术
骨折开放复位
人工髋关节
并非所有手术都需要抗生素预防
一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四 肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝
修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺
瘤切除术等，大多无须使用抗生素
预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术
★在手术室给药而不是在病房应召给药
应用方法
★应静脉给药，30 min滴完
★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若
手术超过３４h，应给第２个剂量，必要 时还可用第３次 ★用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，T ½ =8h),无须追加剂量
（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）
★使用人工材料或人工装置的手术 ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感 染对病人是灾难性的，要花5—10倍的钱及多 受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好 了还需做翻修手术；甚至造成终身残废）
★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免
围手术期预防性应用抗菌药物的目的
★ 预 防 手 术 部 位 感 染 （ surgical site
infection, SSI) ，指发生在切口或手术深部
器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，
但比术后感染窄
★ 提高手术疗效 ★ 早期康复,减少医疗费用
需要进行抗生素预防的指征
*易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重
什么情况下需要预防用抗生素？
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅰ类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为 此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的 开放骨折
骨科手术切口分类
类别 标 准
Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有 异物或开放骨折短时间内未做处理的 伤口 Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首
65.47％
手术部位 皮肤软组织 上呼吸道 泌尿道 下呼吸道 其他
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
骨科手术成功的关键:预防手术部位感染
截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高
15.00% 10.00% 4.10% 14.80%
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉,五水头孢唑啉
凝固酶阴性葡萄球菌
应用人工植入物的骨科
金黄色葡萄球菌
头孢唑啉，五水头孢唑啉
手术（骨折内固定，脊
凝固酶阴性葡萄球菌
头孢曲松
柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌
27
什么时候开始用药？
★用药时机极为关键
★应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过
早给药无益 ★头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h） 开始给药，保证在发生污染前血清及组织中 药物已达到有效浓度（> MIC 90）
术后感染常见致病菌
金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等
感染综合性预防措施
现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通 畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用