病历书写规范修改稿
病历书写基本规范卫医政发修订稿
病历书写基本规范卫医政发Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
?第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
护理病历书写规范修改
入入手出分转死入手
院院术院娩科亡院术
转 科 四
九 时 十 分
十 时
十 时 十 分
二 时 十 分
三 时 十 分
四 时 五 分
手 术 四 时
入 院 三 时
时
转科时间由转至科室填写，凡是入院.转科等所涉及的时间写法。
三、体温画法：
• 1.体温每小格0.2（摄氏）。
• 2.用蓝笔表示， • 蓝圆点表示口温： ●（ ●） • 蓝叉表示腋温： ×（ ×） • 蓝圆圈表示肛温： ○（ ○） • 3.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不
呼吸
• 呼吸用数字表示，用中性笔在呼吸栏 相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
七、其他填写内容
• ．下栏内容包括：血压㎜Hg、体重㎏、 大便次数、入量ml、出量ml、尿量ml
其他填写内容
• 4.大便次数应当每24小时记录一次，填写
• 相应格内。
• （1）1/E 表示灌肠一次后排便一次。
书写的基本要求
• 上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
• 修改和补充时用中性笔，修改人 员签名并注明修改日期。
• 修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
• 护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
• 表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
医嘱单
• 概念： 医嘱是医师在医疗活动
中下达的医学指令。
医嘱单
• 医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上，经医师签名后执行。
医嘱单
• 一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
• 因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
病历书写标准修订
病历书写标准第一章病历书写的大体要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确信诊断及制定医治和预防方法的依据，也是总结医疗体会、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实靠得住的素材。
完整的病历还可深刻表现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必需以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下大体要求：（1）病历必需用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记叙一概用汉字（计量单位、符号和处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必需按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句精练，重点突出，层次分明，笔迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补.（3）简化字应按国务院发布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，幸免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——10）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学辞汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必需有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如）。
必要时应加注时刻，（6）各项记录终止时必需签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）气宇单位必需用法定计量单位。
（8）实习医师、深造医师和住院医师书写的各项记录，必需经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一概用红墨水笔。
修悔改量（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、深造医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一样应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写第一次病程录，待情形许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可没必要再写入院记录，但必需认真书写第一次病程录。
湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明【最新资料】
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
病历书写基本规范-西安交通大学第一附属医院
关于印发《病历书写基本规范（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高我院病历书写质量，根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等文件精神，依据《三级综合医院评审标准》，我院病案管理委员会对2010年制定的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，重新制定了我院《病历书写基本规范（修订稿）》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。
现印发给全院各科室，请遵照执行。
附件：《病历书写基本规范（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日附件西安交通大学医学院第一附属医院病历书写基本规范（修改稿）根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。
病历书写规范修订意义及说明——修改
五、修订的主要方法
本次修改工作，结合我省的实际和原《 本次修改工作，结合我省的实际和原《病 历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质 历书写规范与管理规定及病例（ 量评定标准》 在认真总结经验的基础上， 量评定标准》，在认真总结经验的基础上， 坚持了我省20 坚持了我省20多年来形成的病历分型和病例 20多年来形成的病历分型和病例 质量缺陷分度标准及分级评价方法。 质量缺陷分度标准及分级评价方法。
5、去掉了规范中的“示例”部分。 去掉了规范中的“示例”部分。 修改后的《病历书写规范和病例（ 修改后的《病历书写规范和病例（案）医 疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、 疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、 治疗、手术质量及书写管理， 治疗、手术质量及书写管理，更重视病历 书写及其质量评价的科学性、实践性和可 书写及其质量评价的科学性、 操作性。 操作性。旨在促进全省各级各类医疗机构 和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为， 和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为， 全面提高医疗质量和技术水平 。
（5）会诊制度 时限 急诊会诊——10分钟到 急诊会诊——10分钟到 ——10 常规会诊——48小时内 常规会诊——48小时内 ——48 会诊目的 会诊医师资质 记录 住院医师以上
（6）术前讨论 有无手术指征 适应症及其措施、针对性、 程序规范 适应症及其措施、针对性、手 术评估、有无意外及并发症、处理预案、 术评估、有无意外及并发症、处理预案、医 师签名等 （7）死亡病例讨论 时间—— ——死亡一周内 时间——死亡一周内 原因分析、有上级医师参加、 记录规范 原因分析、有上级医师参加、 结论及记录、 结论及记录、签名
、修订的过程
今年初，我处根据卫生部印发的《 今年初，我处根据卫生部印发的《病历书写基本 规范》 电子病历基本规范（试行） 规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《处方 管理办法》等相关文件，特制定了《 管理办法》等相关文件，特制定了《湖南省病历书 写规范与评价标准修改方案》 写规范与评价标准修改方案》，组织省内各大医院 有关资深专家，成立了《 有关资深专家，成立了《病历书写规范与管理规定 及病例（ 医疗质量评定标准》修改编写小组， 及病例（案）医疗质量评定标准》修改编写小组， 制定出相应修改方法、措施。 制定出相应修改方法、措施。分门别类组织专家进 行修改，历时8个月，并组织了多次会审讨论而定。 行修改，历时8个月，并组织了多次会审讨论而定。
病历书写基本规范(修改部分)
病历书写基本规范（修改部分）第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十二条(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
病历书写(修改稿)
书写病程记录的具体要求（2）
• 病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过 程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、 切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名） • 内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、 有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、 禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级 医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关 记录及其亲笔签字 • 对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详 尽的记录
医 生 的 素 质
• 有法制观念、自律意识、社会责任感和活 动能力 • 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 • 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病人 知情权） • 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防 范能力
儿科病历的内容
• 一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 • 收集门诊记录、以往病历资料 • 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 病程记录—首程（高年住院医生） 日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录
病程记录的书写
• 内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检 验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮 食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容 • 形式——首次病程 日常病程记录（转科、交接班、病程小 结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、 附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记 录单等）
出院（死亡）记录的书写
• 要求：24h内完成 • 格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出 院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归 • 内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊 断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况（一般 状况、体征、检验数据），出院时存在的问题 （症状、体征）、带药、注意事项，复诊时间、 地点、内容 • 死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、死 亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意见
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（婚育史、月经史）
经期（天） 月经周期（天）
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1. 父母、兄弟、姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民 族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、 记录时间、病史陈述者。
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入院记录
（一）一般项目 ： （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史
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现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出 现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。
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此后，每年秋季上述症状再发，后未经特 殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状 缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不 适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，
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门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称
：留观期间的观察记录）
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门（急）诊病历内容包括
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病历
1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历
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住院病历书写内容及要求
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完整病历书写（略）
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入院记录（一般情况）
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要求
把应知应会的记下来 做你所记的 记你所做的 及时性、时限性 规范性、准确性 真实性、客观信永州天鸿医院
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掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应 注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
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病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
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入院记录（辅助检查）
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入院记录（初步诊断1）
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6.与本次疾病虽无紧密关系，但本次 住院仍需要治疗的疾病也要写入现病 史，另起一段书写。
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示例
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样 物3小时
错误修改例： ......注意有无■■ 出血...…
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病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
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入院记录
体格检查 （专科情况） 实验室及器械检查 入院诊断（初步诊断） 记录医生签名
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现病史（history of present illness, HPI）
现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
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病历书写基本要求2
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...…
《病历书写基本规范》
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1
为什么要办病历书写规范培训班？
依法行医、制度规范行为 病历书写规范不断修改、完善
医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯 不一
要统一, 部、省的规范 我院医师大部分是青年医师，未经过正规
的培训和锻炼，不知道该怎么做
多次病历检查差错较多，共性多，广泛
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对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；
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入院记录（初步诊断2）
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