病历书写基本规范(安徽省立医院)
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求安徽省立医
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2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏 史等等；
3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患 者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要 时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。
安徽省立医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范 各种记录
首次病程记录
1.首次病程录由经治医师或值班医师 执业医 首次病程录由经治医师或值班医师(执业医 首次病程录由经治医师或值班医师 书写。 师)书写。 书写 2.书写首次病程记录应当在患者 入院 小时内 书写首次病程记录应当在患者入院 书写首次病程记录应当在患者 入院8小时内 完成，急诊、抢救患者应在治疗、 完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6小时内据实补记 ， 并注明抢救完成时间及补 小时内据实补记， 小时内据实补记 记时间。 记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书 首次病程录需另页书写 首次病程录需另页书写， 写日期和时间，同行适中位置标明“ 写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程 录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及 措施等。 措施等。
特殊诊疗记录
1. 特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗 如胸穿、骨穿等）时患者情况、 （ 如胸穿 、 骨穿等 ） 时患者情况 、 诊疗经过及处理情 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 特殊诊疗记录书写时不需另列专页 不需另列专页， 2. 特殊诊疗记录书写时 不需另列专页 ， 首先注明书写 记录日期和时间，同行适中位置用红墨水 红墨水笔标明特殊 记录日期和时间 ， 同行适中位置用 红墨水 笔标明特殊 诊疗项目名称。 诊疗项目名称。 特殊诊疗记录由实施医师书写， 3. 特殊诊疗记录由实施医师书写 ， 特殊情况下可由第 一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审 一助手书写， 但第一助手书写的记录应由实施医师审 签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况 诊疗目的、 特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、 诊疗经过及措施， 诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
第9页
病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
第14页
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
安徽省病历书写规范(单项否决)
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录