护士临床用药错误原因分析及对策参考幻灯片
合集下载
降低护士给药错误的发生率 ppt课件
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
5
ppt课件
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
6
ppt课件
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
ppt课件
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
9
1
各级护士都有 主要是低年资护士
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
ppt课件
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
护理工作中的用药失误分析与防范对策PPT
四、客观因素制约：
• 医务人员工作积极性低下，工作环境不 良如通风不良，光线不足、噪音过高、 工作量太大、忙中出错，人员的编制， 工作量的分配，待遇分配的不合理，影 响工作人员情绪等等都是用药失误的影 响因素。
护理用药失误的防范：
• 二、提高业务水平， • 一、提高护士责任心，随着公 众对医疗护理质量期望值的不 应主动地、不断学习 断提高，新药品、新技术的不 最新的医药学知识。 断增加，护理人员处不断学习、 多掌握药物的特性， 提高业务水平和自身素质外， 适用范围、毒副作用。 整个医疗环境的改善应引起足 树立良好的护理到的， 够的重视。严格执行规章制度 加强职业道德，工作 和操作规范，树立：责任意识、 确保5个正确，即正确的药品、 态度始终如一，以人 正确的患者、正确的计量、正 为本，保证护理工作 确的用药途径和正确的时间， 安全。 建立终生学习的理念。谢来自！二、业务技术不过硬：
• 专业技术知识缺乏或老化，时间经验不 足或培训不够都会对护理用药安全构成 威胁，新药品种多、更新快、护士对药 品的药理作用、用法、注意事项不熟悉， 容易出现失误。
三、缺乏沟通技巧：
• 工作时常被他人打扰，人员之间缺乏交 流，给药过程中不遵守操作规程，个别 护士在工作忙时不注意说话的方式和语 气，进行护理操作时没有做耐心讲解， 以致患者不配合或误解。
护理工作中的用药失误分析与 防范对策
护理用药失误是指在护理工作中，由 于护理人员的责任心后者技术原因而 发生的，未给患者造成不良后果或虽 有不良后果但未构成事故的差错。
护理用药失误原因分析： 一、工作责任心不强：
• 处置、执行医嘱及进行各种治疗前后 不认真执行“三查七对”，凭经验、 印象匆忙行事；年龄、敏感性较差或 健康状态不佳，心理压力或疲备或工 作时感到无聊而松散，医嘱字迹潦草， 语言表达不清，医嘱用药种类过多等。
一例用药错误事件的根因分析及整改ppt课件
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
用 药 错 误
9
原因分析
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
静脉采血
护士核对
试管标签
导诊单
患者姓名、年龄、登 记号
吸氧、导尿
护士核对
处置单
患者姓名、年龄、登 记号
静脉输液
护士核对
药品 输液巡回单
腕带（患者姓名、
年龄、登记号）
10
原因分析
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
3
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
7:03
4
事件经过
静
彪
彪
7:03
7:04
7:05 7:16 7:24
7:25
5
事件经过
静
7:30
7:35
7:45
8:05
6
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
7
原因分析
出错关联图和解析系统图
8
原因分析
机
药框 小
治疗车太 少
床位 不足
治疗车桌 面杂乱
避光延长光没有与 空针配套准备
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
用 药 错 误
9
原因分析
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
静脉采血
护士核对
试管标签
导诊单
患者姓名、年龄、登 记号
吸氧、导尿
护士核对
处置单
患者姓名、年龄、登 记号
静脉输液
护士核对
药品 输液巡回单
腕带（患者姓名、
年龄、登记号）
10
原因分析
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
3
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
7:03
4
事件经过
静
彪
彪
7:03
7:04
7:05 7:16 7:24
7:25
5
事件经过
静
7:30
7:35
7:45
8:05
6
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
7
原因分析
出错关联图和解析系统图
8
原因分析
机
药框 小
治疗车太 少
床位 不足
治疗车桌 面杂乱
避光延长光没有与 空针配套准备
给药错误及防范PPT幻灯片
浓度不要超过25
给药速度不要超过25
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输
注。
7
பைடு நூலகம் 2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
8
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。 ——卫生部部长陈竺，2007年8月
在正确的时间给予正确的患者 及时澄清医嘱 新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生 30
附：《患者安全目标》
提高用药安全 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定
给药错误及防范措施
1
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
2
内容
概念 案例分析 原因分析 防范措施3 应急预案
3
概念
用药错误（ ，） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
错看为1支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡 30给患者
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
20
措施：防止药物剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患
者或者留给家属保管 接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
用药错误 PPT课件
加强团队协作精神
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度， 对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物 的发放原则
3
执行电子医嘱，应 核对病理本，对有 疑问或者特殊的医 嘱应核对病例，与 当班医生核对方可
执行
4
护士长带领护士学 习并考核查对制度、 给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错 误患者，首诊医生 及时做好解释工作， 加强后续跟踪，并
④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
国内现状
用 药 错 误 每 万 名 病 人 发 生 率 0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因
上消化道来我院就医，当班医生接
诊患者，患者要求做无痛胃镜，医
师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开
予以交班
总结
感谢观看
出，药房将患者丙泊酚药物发出，
护士误当常规药物静推，导致患者
出现晕厥，护士发现后立即将患者
安放在床上，并转运到抢救室，患
者5分钟后苏醒。
8
3
用药错误原因分析及预防
用药错误原因分析及预防
预防措施 严格执行查对制度
严格执行交接班制度 强化细节管理
加强护士的安全教育与 培训
加强药物管理和药 物知识培训力度
用药错误案例分析及预防
目录
CONTENT
01
用药错误的概念及分类
02
03
用药错误原因分析及预防
04
改进措施
05ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度， 对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物 的发放原则
3
执行电子医嘱，应 核对病理本，对有 疑问或者特殊的医 嘱应核对病例，与 当班医生核对方可
执行
4
护士长带领护士学 习并考核查对制度、 给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错 误患者，首诊医生 及时做好解释工作， 加强后续跟踪，并
④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
国内现状
用 药 错 误 每 万 名 病 人 发 生 率 0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因
上消化道来我院就医，当班医生接
诊患者，患者要求做无痛胃镜，医
师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开
予以交班
总结
感谢观看
出，药房将患者丙泊酚药物发出，
护士误当常规药物静推，导致患者
出现晕厥，护士发现后立即将患者
安放在床上，并转运到抢救室，患
者5分钟后苏醒。
8
3
用药错误原因分析及预防
用药错误原因分析及预防
预防措施 严格执行查对制度
严格执行交接班制度 强化细节管理
加强护士的安全教育与 培训
加强药物管理和药 物知识培训力度
用药错误案例分析及预防
目录
CONTENT
01
用药错误的概念及分类
02
03
用药错误原因分析及预防
04
改进措施
05ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病房护理用药存在问题与安全用药的PPT课件
病房护理用药存在问题与 安全用药的管理
一、用药过程中可能出现问题
医嘱处理过程中 领药与保管过程中 药品配置过程中 用药过程中
用药过程中
没有做到三查七对导致用药错误。 未做药敏实验或对患者的病史掌握
不全面。 药品治疗时间不符合医嘱要求。
医嘱处理过程中
医护沟通不畅 开立错误 护士处理医嘱程序不规范 核对医嘱出现失误
（中心配药，细化流程）。 准确执行医嘱。
课件下载后可自由编辑，使用上如有不理 解之处可根据本节内容进行提问
Thank you for coming and listening,you can ask questions according to this section and this courseware can be downloaded and edited freely
强化慎独精神
加强培训提高职业素质。 强调自我管理。 加强知识培训。 增强责任感。
建立健全用药合理制度
健全管理制度。 重点药物应用观察制度。 输液反应的处理制度。 输液反应并发症处理制度。
强化操作规程，保证用药安全
严格执行。 双向核对机制。 现配现用。 建立静脉用药安全体系，规范化。
领药与保管过程中
药房人员发放药物错误，护士核 对有误。
存放条件不规范。 存放药品过多，未及时清理（过
期）。
药品配置过程中
外包装相似造成混淆。 同一成分药品产地，厂家较多。 药物之间的配伍禁忌。 剂量不准，浪费严重。 溶解药物的液体与所要求的溶液
不一致。
二、护理对策
强化慎独精神。 建立健全用药合理制度。 强化操作规程，保证用药安全。 强化操作规，保证用药安全。 加强患者用药的教育。
一、用药过程中可能出现问题
医嘱处理过程中 领药与保管过程中 药品配置过程中 用药过程中
用药过程中
没有做到三查七对导致用药错误。 未做药敏实验或对患者的病史掌握
不全面。 药品治疗时间不符合医嘱要求。
医嘱处理过程中
医护沟通不畅 开立错误 护士处理医嘱程序不规范 核对医嘱出现失误
（中心配药，细化流程）。 准确执行医嘱。
课件下载后可自由编辑，使用上如有不理 解之处可根据本节内容进行提问
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强化慎独精神
加强培训提高职业素质。 强调自我管理。 加强知识培训。 增强责任感。
建立健全用药合理制度
健全管理制度。 重点药物应用观察制度。 输液反应的处理制度。 输液反应并发症处理制度。
强化操作规程，保证用药安全
严格执行。 双向核对机制。 现配现用。 建立静脉用药安全体系，规范化。
领药与保管过程中
药房人员发放药物错误，护士核 对有误。
存放条件不规范。 存放药品过多，未及时清理（过
期）。
药品配置过程中
外包装相似造成混淆。 同一成分药品产地，厂家较多。 药物之间的配伍禁忌。 剂量不准，浪费严重。 溶解药物的液体与所要求的溶液
不一致。
二、护理对策
强化慎独精神。 建立健全用药合理制度。 强化操作规程，保证用药安全。 强化操作规，保证用药安全。 加强患者用药的教育。
用药错误护理不良事件PPT
用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理 给药错误事件的危险因 素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属 陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。 此外，拥挤和嘈杂的环 境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病 人数量多、拥挤嘈杂环 境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节， 在药物治疗中使其承担了医嘱、配 药环节中的操作和监督责任，因此 发生用药错误后护士会产生很大的 压力，影响日后的工作积极性等,管 理者应重视用药错误给护士情绪上 带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误 应急预案
4.通知患者家属：根据 具体情况，可能需要告 知患者家属或监护人的 信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误 应急预案
5.保存相关资料：保留 所有相关的书面材料， 包括医嘱、患者信息等， 这些记录可能会用于后 续的调查或法律诉讼。
用药错误 应急预案
6.封存药物和输液器：如 果涉及到药物或输液器的 封存，这是为了便于之后 的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。
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21
对策
5、加强三查七对的细节管理 在接到医嘱后，下午集中摆药时、上午集 中治疗前，强调双人核对。同时抓好薄弱 环节，摆药时加强对药液质量及有效期进 行检查，操作中和操作后重视对药品的核 对
22
对策
6、重视各项工作程序的规范统一 正确执行工作程序则要求每位护士以高度 的敬业精神、责任心、慎独性去完成。在 查对医嘱方面，采取互动查对，使双方始 终保持高度的注意力
药液的质量 有效期 滴速 腕带
9
科室管理因素
一、药品混放
1、不同药品包装类似 2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理 三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期 四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
10
护士质素因素
1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、 压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、 季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作 时注意力分散。
（姓名相似，液体相同）
实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用 到患者身上。
将过期药品用到患者身上，还是家属发现， 造成护患纠纷
医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止， 造成患者多用2天甚至几天，护士查对不出。5
护理差错案例
摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药
错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用
使用胰岛素种类错误
未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种 剂量的包装导致用药错误
未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵 速错误，用药时间错误
未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和 头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致 家属不满
漏执行医嘱等
6
究其原因
查对制度真的落实了吗？ 我们护士在临床工作中如果真的落实了又
护士临床用药错误原因分析 及对策
十八病区：钱爱玉
1
前言
护士是临床药物治疗的执行者，任何一个 小小的差错都会造成无可挽回的后果。美 国的一项调查指出,在给药错误导致的死亡 中70%是可以预防的。我们今天就一起分 析一下护士临床用药错误的原因及对策， 旨在根据原因分析提出改进措施，确保安 全用药。
2、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中， 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的， 她们往往坚信自己绝不会出错。
3、护理工作风险意识不够 表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不 够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错
11
工作程序因素
1、操作程序不明确 如多个患者的不同治疗同时进行，易在操 作中张冠李戴造成失误
7、给药技术错误：给药的程序、途径、部 位、速度等不正确
8、使用过期或变质的药品 9、监测不当或错误：如皮试阴性的抗生素
首次注射后的几分钟未观察有无不适，未 备抢救过敏性休克的药物
4
护理差错案例
某护士换液将1床的药给2床（患者更换床 位后致身份识别有误）（两患者所用药物 相同更换液体时只核对液体未核对姓名）
12
工作程序因素
2、医嘱处理程序不完善 处理医嘱时转抄人和执行人不连贯造成 失误，在查对医嘱中单人有声唱而无人 应答时造成注意力不集中而出现失误
13
护士落实三查七对的盲区
对三查七对的重要性认识不足 调查发现：核对用法、时间的落实率100%； 药液质量、有效期落实率相对较低。 根据检查时段，摆药时查、操作前查落实率 高、操作中及操作后查 落实率相对较低。
怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知 道临床上发错药、输错液体、换错液体的 现象时有发生，研究表明，有近一半的护 理差错是没有严格执行这一查对制度造成 的。
7
什么是三查七对？
三查：摆药后查， 服药、注射、处置前查， 处置后查。
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法。
8
三查七对全面吗？
14
护士落实三查七对的盲区
对操作中和操作后查对重视程度不够，走 形式的现象普遍存在 每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 “生理性盲区”，如果输液中，第1次拿错 了液体，又没进行第2次，第3次的正确查 对，那么差错不可避免
15
护士落实三查七对的盲区
相互依赖 这种现象发生在集体治疗时，在摆药时不 检查药液质量，药液有效期，认为治疗前 还要查对；治疗前不检查，认为摆药时已 查过了，由于各个环节人员相互依赖，造 成对药液质量及有效期检查的缺陷
2
临床用药错误类别
1、身份识别错误：给药错误—张冠李戴 2、遗漏给药：未按医嘱给药 3、未被授权给药：包括非抢救病人护士自
行给药 4、剂量不当：剂量计算错误或剂量单位搞
错或药物取量不正确 5、剂型差错：给予患者非处方或非医嘱规
定的剂型
3
临床用药错误类别
6、药物调配错误：给药前未能正确的调配 药品
里的产生而发生差错——怎么办？
18
对策
1、重视风险意识教育，严格制度管理， 加强对护理工有一 个清醒的法律意识，而从遵法守法的高度 规范自己的行为
2、管理者应从健全的制度、严格的组织管 理及对重点事、重点人的切实监督、检查、 指导等方面促使护理人员规范自己的行为
19
对策
3、管理者应辅以适时适度的人文关怀，做 到特殊客观因素存在时给予合理安排工作 及休息、弹性排班、薄弱环节增加班次及 人员，对有过于自信倾向的护士应在给予 适当鼓励的同时给予足够的引导，防止其 过度自信而适得其反，从而促使护理人员 主动规范自己的行为
20
对策
4、明确责任，强化职能 各级管理人员定期检查，分析、讲评发生 问题的原因及防范措施。病区护士长每天 检查操作规程的执行情况，及时发现安全 隐患，及时纠正。通过检查，反复强调， 增强护士的核对意识
16
出现差错的不良影响
影响患者的预后，轻者增加痛苦，重者加 重病情，甚至危及生命
影响医院声誉，信誉是医院最大财富，发 生差错不仅给患者造成痛苦，还损坏护士 形象，影响医院的社会及经济效益
影响自身的利益，护士身心健康、经济处 罚、挂靠、晋升、评先评优、甚至追究法 律责任
17
知道做治疗时应遵守三查七对制度，对制 度的内容也非常熟悉，差错常常在不知不 觉中发生，往往因一时疏忽或由于定势心
对策
5、加强三查七对的细节管理 在接到医嘱后，下午集中摆药时、上午集 中治疗前，强调双人核对。同时抓好薄弱 环节，摆药时加强对药液质量及有效期进 行检查，操作中和操作后重视对药品的核 对
22
对策
6、重视各项工作程序的规范统一 正确执行工作程序则要求每位护士以高度 的敬业精神、责任心、慎独性去完成。在 查对医嘱方面，采取互动查对，使双方始 终保持高度的注意力
药液的质量 有效期 滴速 腕带
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科室管理因素
一、药品混放
1、不同药品包装类似 2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理 三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期 四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
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护士质素因素
1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、 压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、 季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作 时注意力分散。
（姓名相似，液体相同）
实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用 到患者身上。
将过期药品用到患者身上，还是家属发现， 造成护患纠纷
医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止， 造成患者多用2天甚至几天，护士查对不出。5
护理差错案例
摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药
错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用
使用胰岛素种类错误
未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种 剂量的包装导致用药错误
未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵 速错误，用药时间错误
未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和 头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致 家属不满
漏执行医嘱等
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究其原因
查对制度真的落实了吗？ 我们护士在临床工作中如果真的落实了又
护士临床用药错误原因分析 及对策
十八病区：钱爱玉
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前言
护士是临床药物治疗的执行者，任何一个 小小的差错都会造成无可挽回的后果。美 国的一项调查指出,在给药错误导致的死亡 中70%是可以预防的。我们今天就一起分 析一下护士临床用药错误的原因及对策， 旨在根据原因分析提出改进措施，确保安 全用药。
2、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中， 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的， 她们往往坚信自己绝不会出错。
3、护理工作风险意识不够 表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不 够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错
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工作程序因素
1、操作程序不明确 如多个患者的不同治疗同时进行，易在操 作中张冠李戴造成失误
7、给药技术错误：给药的程序、途径、部 位、速度等不正确
8、使用过期或变质的药品 9、监测不当或错误：如皮试阴性的抗生素
首次注射后的几分钟未观察有无不适，未 备抢救过敏性休克的药物
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护理差错案例
某护士换液将1床的药给2床（患者更换床 位后致身份识别有误）（两患者所用药物 相同更换液体时只核对液体未核对姓名）
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工作程序因素
2、医嘱处理程序不完善 处理医嘱时转抄人和执行人不连贯造成 失误，在查对医嘱中单人有声唱而无人 应答时造成注意力不集中而出现失误
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护士落实三查七对的盲区
对三查七对的重要性认识不足 调查发现：核对用法、时间的落实率100%； 药液质量、有效期落实率相对较低。 根据检查时段，摆药时查、操作前查落实率 高、操作中及操作后查 落实率相对较低。
怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知 道临床上发错药、输错液体、换错液体的 现象时有发生，研究表明，有近一半的护 理差错是没有严格执行这一查对制度造成 的。
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什么是三查七对？
三查：摆药后查， 服药、注射、处置前查， 处置后查。
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法。
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三查七对全面吗？
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护士落实三查七对的盲区
对操作中和操作后查对重视程度不够，走 形式的现象普遍存在 每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 “生理性盲区”，如果输液中，第1次拿错 了液体，又没进行第2次，第3次的正确查 对，那么差错不可避免
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护士落实三查七对的盲区
相互依赖 这种现象发生在集体治疗时，在摆药时不 检查药液质量，药液有效期，认为治疗前 还要查对；治疗前不检查，认为摆药时已 查过了，由于各个环节人员相互依赖，造 成对药液质量及有效期检查的缺陷
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临床用药错误类别
1、身份识别错误：给药错误—张冠李戴 2、遗漏给药：未按医嘱给药 3、未被授权给药：包括非抢救病人护士自
行给药 4、剂量不当：剂量计算错误或剂量单位搞
错或药物取量不正确 5、剂型差错：给予患者非处方或非医嘱规
定的剂型
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临床用药错误类别
6、药物调配错误：给药前未能正确的调配 药品
里的产生而发生差错——怎么办？
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对策
1、重视风险意识教育，严格制度管理， 加强对护理工有一 个清醒的法律意识，而从遵法守法的高度 规范自己的行为
2、管理者应从健全的制度、严格的组织管 理及对重点事、重点人的切实监督、检查、 指导等方面促使护理人员规范自己的行为
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对策
3、管理者应辅以适时适度的人文关怀，做 到特殊客观因素存在时给予合理安排工作 及休息、弹性排班、薄弱环节增加班次及 人员，对有过于自信倾向的护士应在给予 适当鼓励的同时给予足够的引导，防止其 过度自信而适得其反，从而促使护理人员 主动规范自己的行为
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对策
4、明确责任，强化职能 各级管理人员定期检查，分析、讲评发生 问题的原因及防范措施。病区护士长每天 检查操作规程的执行情况，及时发现安全 隐患，及时纠正。通过检查，反复强调， 增强护士的核对意识
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出现差错的不良影响
影响患者的预后，轻者增加痛苦，重者加 重病情，甚至危及生命
影响医院声誉，信誉是医院最大财富，发 生差错不仅给患者造成痛苦，还损坏护士 形象，影响医院的社会及经济效益
影响自身的利益，护士身心健康、经济处 罚、挂靠、晋升、评先评优、甚至追究法 律责任
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知道做治疗时应遵守三查七对制度，对制 度的内容也非常熟悉，差错常常在不知不 觉中发生，往往因一时疏忽或由于定势心