护士临床用药错误原因分析及对策
药物错误事件原因分析及整改措施
药物错误事件原因分析及整改措施1. 背景介绍药物错误事件是指在医疗实践中，由于医务人员或其他相关人员的失误或疏忽，导致患者在药物使用过程中出现错误的事件。
药物错误事件不仅对患者的健康造成损害，还可能对医疗机构的声誉产生负面影响。
因此，对药物错误事件进行准确分析，并采取相应的整改措施，具有重要的意义。
2. 原因分析药物错误事件的发生通常是由于以下原因造成的：2.1 人为因素- 医务人员的疏忽大意或经验不足：医务人员在药物使用过程中可能出现疏忽大意，未仔细核对药品的剂量、用途等信息，或者缺乏对某些药物的了解。
- 通讯不畅：医务人员之间或者医疗机构与患者之间的沟通不畅，导致信息传达不准确或遗漏。
2.2 流程管理问题- 药品库存管理不当：药物的采购、储存和配送过程中存在管理不当的情况，药品的出库和入库记录不准确，或者过期药物未及时清理。
- 药物使用流程不规范：医疗机构没有建立完善的药物使用流程，或者流程存在缺陷，导致药物使用环节中出现错误。
2.3 IT系统问题- 医疗信息系统缺陷：医疗机构的信息系统可能存在缺陷，例如药品信息、患者信息录入不准确或者系统反应缓慢等问题，从而导致药物错误事件发生。
3. 整改措施针对药物错误事件的原因，我们可以采取以下整改措施：3.1 增强人员培训和教育- 加强医务人员的药物知识培训，提高其对药物的了解和熟悉程度。
- 强化医务人员的责任意识，提高他们的专业素养和工作质量。
3.2 优化流程管理- 建立科学合理的药品采购、储存和配送流程，确保药品的质量和有效期。
- 完善药物使用流程，明确各个环节的责任和操作规范，加强对流程的监督和管理。
3.3 引入先进的信息技术系统- 更新和升级医疗信息系统，确保其功能完善和操作便捷。
- 加强对医疗信息系统的培训，提高医务人员对系统的熟悉程度，减少信息录入错误和系统使用不当的情况。
4. 结论药物错误事件发生的原因复杂多样，需要从人为因素、流程管理和IT系统等多个方面进行分析。
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨用药错误和护理不良事件是医疗机构管理中的重要问题。
用药错误指的是医务人员在药物配送、药物给予和药物监测等环节中出现的疏漏或错误。
护理不良事件是指在医疗过程中，护理人员在诊疗、护理操作中出现的不当行为或违规操作。
本文将对用药错误和护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的对策。
一、用药错误的原因分析1.人为疏忽和疲劳是造成用药错误的主要原因之一。
医务人员在长时间的工作中，由于工作量大、压力大以及长时间的熬夜工作，容易出现注意力不集中、操作疏忽等问题，从而导致用药错误的发生。
2.医务人员的专业知识不足也是造成用药错误的重要原因。
医务人员对药物的作用、副作用、给药途径以及相互作用等方面的知识了解不够，容易出现误用、交互作用等问题。
3.药物配送环节中的问题也是造成用药错误的重要原因之一。
由于配药人员操作不当、医疗机构内部管理不到位等问题，导致药物的混淆、发错等问题发生。
4.医疗机构的管理问题也是造成用药错误的原因之一。
医疗机构对用药环节的管理不规范、制度不完善等问题，容易导致用药错误的发生。
二、用药错误的对策探讨1.加强人员培训。
医疗机构应定期对医务人员进行药物知识和用药技术的培训，提高医务人员的专业知识和技能水平。
同时，医务人员应加强自身学习，提高对药物的认识和了解。
2.建立完善的制度和规范。
医疗机构应建立完善的用药流程和规范操作制度，明确药物配送、发药和使用的责任和义务。
同时，加强对医疗机构内部管理的监督和检查，及时发现和纠正问题。
3.引入信息技术手段。
医疗机构可以引入电子病历系统、药物管理系统等信息技术手段，实现药物的全程追溯和监控，提高医务人员对药物的使用和管理的可控性。
4.加强团队合作。
医疗机构应鼓励医务人员之间的合作和沟通，建立良好的团队合作氛围。
同时，医疗机构应鼓励医务人员之间的互相学习和交流，共同提高用药技术和水平。
三、护理不良事件的原因分析1.护理人员的行为不当是造成护理不良事件的主要原因之一。
护士用药不良事件原因分析整改措施
护士用药不良事件原因分析整改措施护士用药不良事件是指在护理过程中，护士使用药物出现错误或不当的行为，导致患者的不良反应或健康状况恶化。
这种事件对患者的身体健康产生严重影响，甚至可能造成生命威胁。
因此，对于护士用药不良事件的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是保障患者安全的必要措施。
护士用药不良事件的原因分析主要可以从以下几个方面进行考虑：1.人为因素：护士的专业知识水平、工作经验等差异，以及工作中的疏忽、马虎等不负责任的态度，是导致护士用药不良事件的一个重要原因。
一些护士对药物的剂量、频率、途径等不熟悉，或者忽略了对患者的药物过敏史、禁忌症等关键信息，从而导致药物使用错误。
2.医疗制度因素：医疗系统中的一些制度问题也是护士用药不良事件的一个重要原因。
比如，医疗机构在药物配发上存在问题，导致护士拿错药、拿错剂量等；医疗机构或临床药师对药品的标签、说明书等信息提供不全面或不准确，造成护士使用药物错误；医疗机构在用药管理方面的规章制度不完善，缺乏有效的监督和检查等等。
3.工作环境因素：护士用药不良事件还与工作环境有关。
比如，工作量过大、工作压力大、工作时间过长等因素，会导致护士工作疲劳、注意力不集中，从而增加了用药错误的可能性；护士与患者的交流不畅，无法及时获取患者的药物过敏史、禁忌症等信息；工作场所的杂乱、混乱等原因，也容易造成护士拿错药、拿错剂量等。
为了改善护士用药不良事件，可以采取以下的整改措施：1.加强护士的药物知识培训和技能提高，提高护士的专业能力和责任意识。
医疗机构可以进行定期的培训和考核，提高护士对药物的熟悉程度和正确使用的能力。
2.建立完善的药物管理制度和规范，包括对药品的配发、存放、标签、说明书等方面的规定，以及对用药过程中的监督和检查机制。
医疗机构可以引入药物管理信息系统，提供药物相关的信息和警示，减少用药错误的风险。
3.改善工作环境和工作条件，减少护士的工作压力和负担。
医疗机构可以合理安排护士的工作时间、工作量等，提供必要的支持和帮助，确保护士能够充分休息和集中注意力。
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨
用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨随着医疗科技的不断发展，药物治疗在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，用药错误作为一种护理不良事件，却在一定程度上影响了患者的治疗效果和生命安全。
为了提高护理质量，保障患者安全，本文将对用药错误护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的对策。
一、用药错误护理不良事件的主要原因1. 护理人员因素（1）低年资护士：由于工作经验不足，对药物知识掌握不全面，容易在药物配伍、溶剂选择等方面出现错误。
（2）业务技能水平低下：护理人员业务技能水平不高，导致在药品配置浓度、护理操作等方面出现失误。
（3）沟通不畅：护理人员与医生、患者及家属之间沟通不畅，导致医嘱执行不准确，药物使用不当。
2. 药物因素（1）药品名称相似：药品名称相似容易导致护理人员在用药过程中发生混淆。
（2）药物包装与标签不符：药物包装与标签不符或标签脱落、模糊，导致护理人员无法正确识别药物。
3. 管理因素（1）制度不完善：医院管理制度不完善，导致护理人员在药物管理、用药监督等方面存在疏漏。
（2）人力资源不足：医院人力资源不足，导致护理人员工作压力大，容易出现疲劳状态下操作失误。
（3）培训不到位：医院对护理人员的培训不到位，导致其对药物知识、护理操作技能掌握不全面。
二、用药错误护理不良事件的对策探讨1. 加强护理人员培训（1）提高护理人员药物知识水平：定期组织药物知识培训，提高护理人员对药物的了解和掌握。
（2）加强护理操作技能培训：通过实践操作、模拟训练等方式，提高护理人员的业务技能水平。
（3）加强沟通技巧培训：提高护理人员的沟通技巧，促进与医生、患者及家属之间的有效沟通。
2. 完善药物管理（1）优化药品配置：严格按照药物配伍原则，避免不必要的药物组合。
（2）加强药品养护：定期检查药物储存条件，确保药物质量。
（3）改进药物包装与标签：规范药物包装与标签，提高药物识别准确性。
3. 加强制度建设（1）完善护理工作制度：建立健全护理工作制度，确保护理工作有序进行。
护士临床用药错误原因分析及对策
护士临床用药错误原因分析及对策近年来，护士临床用药错误发生频率逐渐增加，给患者的身体健康带来了潜在的风险。
本文将对护士临床用药错误的原因进行深入分析，并提出相应的对策，旨在减少用药错误的发生，提高护理质量与患者安全性。
原因分析：1. 不熟悉药品：护士在面对新药或不常使用的药品时，可能会存在对药品的不熟悉程度较高的问题。
对于药品的特点、用法用量、适应症和禁忌症等的了解不够全面，容易导致用药错误。
此外，一些护士可能并未及时了解药品的副作用和注意事项，增加了用药错误的发生率。
2. 包装标签不清晰：药品的包装标签如果字体模糊、用药信息不明确或混淆，很容易使护士在用药过程中产生混淆和错误。
此外，有些药品标签缺乏直观的说明图示，也增加了用药错误的风险。
3. 患者信息不准确：护理过程中，如果护士未及时与患者核对个人信息，例如姓名、病历号、过敏史等，将可能导致患者用药错误。
个案护理中，若未了解患者的具体情况，如药物过敏史、用药禁忌等，也会导致用药错误的发生。
4. 沟通不畅：护士在用药过程中与患者、医生和其他卫生人员的沟通不畅，是用药错误的另一常见原因。
例如，护士可能没有充分了解医生的处方，或者未能正确理解患者的病情，导致用药出错。
对策：1. 加强药品知识培训：医院应定期组织护士进行药品知识培训，确保他们对主要药品的特点、用法用量、适应症和禁忌症有深入的了解。
同时，引导护士关注新药信息，更新自己的知识储备。
2. 提高包装标签的清晰度：医疗机构应注意药品包装标签的清晰度，确保其字体清晰、布局合理，提供准确的用药信息。
此外，为药品配备直观的说明图示，帮助护士正确理解用药方法。
3. 强化患者信息核对：护士应在用药前与患者核对个人信息，确保用药的准确性。
此外，使用电子病历系统，有助于提供准确的患者信息，并减少人为错误的发生。
4. 增强沟通技巧：医护人员应加强沟通技巧培训，提高护士与患者、医生和其他卫生人员之间的沟通效果。
护士临床用药错误原因分析及对策
护理差错案例
某护士换液将1床的药给2床（患者更换床 位后致身份识别有误）（两患者所用药物 相同更换液体时只核对液体未核对姓名） （姓名相似，液体相同） 实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用 到患者身上。 将过期药品用到患者身上，还是家属发现， 造成护患纠纷 医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止， 造成患者多用2天甚至几天，护士查对不出。
结束语
一年之计在于春，希望姐妹们时时刻刻牢 记三查七对的重要性，无论在操作前、操 作中、操作后都要进行认真的三查七对， 养成良好的习惯，防止差错事故发生。 祝大家工作顺利！万事如意！远离差错！
三查七对全面吗？
药液的质量 有效期 滴速 腕带
科室管理因素
一、药品混放
1、不同药品包装类似 2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理 三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期 四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
护士质素因素
1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、 压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、 季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作 时注意力分散。 2、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中， 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的， 她们往往坚信自己绝不会出错。 3、护理工作风险意识不够 表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不 够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错
护理差错案例
摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药 错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用 使用胰岛素种类错误 未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种 剂量的包装导致用药错误 未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵 速错误，用药时间错误 未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和 头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致 家属不满 漏执行医嘱等
给药错误原因分析及整改措施范文五篇
给药错误原因分析及整改措施范文五篇【篇一】给药错误原因分析及整改措施 1.相关概念现状用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。
目前在我国对用药错误还没有明确的定义。
英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。
国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为69.6%，其次为转录，占16.4%，药物配置占8.5%，医嘱开立占5.5%。
2.用药错误后果：2.1对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。
香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。
2.2对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。
发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。
3.给药错误存在的原因：3.1无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。
3.2人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。
房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。
3.3给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。
3.4药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。
用药错误原因分析及整改措施
用药错误原因分析及整改措施用药错误是指在用药过程中发生的各种错误，包括用药时间、剂量、频率等方面的错误。
这种错误可能导致不良反应发生、疗效不佳、治疗失败等不良后果。
以下我们将分析用药错误的原因，并提出相应的整改措施。
一、原因分析：1. 缺乏知识和技能：用药涉及到一系列的专业知识，如果患者或医务人员缺乏对药物的了解和正确使用的技能，就容易发生用药错误。
此外，医务人员的培训不足以及信息更新不及时，也是用药错误的原因之一。
2. 人为疏忽：有时是由于医务人员的粗心大意或工作繁忙导致的。
有时患者自己也可能因为粗心或者疏忽而犯错，例如忘记服药或者误将药物用法用量用时弄错。
3. 沟通不畅：医患之间的沟通关系对用药的正确性有很大的影响。
如果医生没有仔细询问患者的病史、过敏史等信息，或者患者没有清楚表达自己的症状和问题，就容易导致用药错误的发生。
4. 药物标签不清晰：一些药物的标签或说明书可能含糊不清，容易让人产生误解。
如果没有正确理解药物的用法、用量等信息，就有可能发生用药错误。
二、整改措施：1. 提高医务人员的专业知识和技能：通过加强医务人员的培训和学习，提高他们对药物的认识和使用技能，以减少因专业知识不足而导致的用药错误。
2. 完善医患沟通：医生应该在开药前和患者进行充分的沟通，了解患者的病史、过敏史等信息，并告知患者正确的用药方式。
患者应该主动向医生提供准确的病史和症状描述，以便医生做出准确的用药决策。
3. 加强药物标签的制定和监管：药物的标签应该尽可能地清晰明了，以便患者正确理解药物的用法。
药物监管部门应该对标签进行审核和监管，确保信息的准确性和清晰度。
4. 推广电子处方系统：电子处方系统可以记录患者用药的详细信息，包括用药时间、剂量、频率等，可以有效减少因医患双方沟通不畅而导致的用药错误。
5. 宣传教育：通过各种途径宣传用药知识，提高公众对用药的认知，使患者有能力正确合理地使用药物。
以上是针对用药错误原因的分析及整改措施的建议。
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什么是三查七对？
▪ 三查：摆药后查， 服药、注射、处置前查， 处置后查。
▪ 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法。
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三查七对全面吗？
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出现差错的不良影响
▪ 影响患者的预后，轻者增加痛苦，重者加 重病情，甚至危及生命
▪ 影响医院声誉，信誉是医院最大财富，发 生差错不仅给患者造成痛苦，还损坏护士 形象，影响医院的社会及经济效益
▪ 影响自身的利益，护士身心健康、经济处 罚、挂靠、晋升、评先评优、甚至追究法 律责任
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▪ 知道做治疗时应遵守三查七对制度，对制 度的内容也非常熟悉，差错常常在不知不 觉中发生，往往因一时疏忽或由于定势心
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护士落实三查七对的盲区
▪ 对操作中和操作后查对重视程度不够，走 形式的现象普遍存在 每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 “生理性盲区”，如果输液中，第1次拿错 了液体，又没进行第2次，第3次的正确查 对，那么差错不可避免
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护士落实三查七对的盲区
▪ 相互依赖 这种现象发生在集体治疗时，在摆药时不 检查药液质量，药液有效期，认为治疗前 还要查对；治疗前不检查，认为摆药时已 查过了，由于各个环节人员相互依赖，造 成对药液质量及有效期检查的缺陷
（姓名相似，液体相同）
▪ 实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用 到患者身上。
▪ 将过期药品用到患者身上，还是家属发现， 造成护患纠纷
▪ 医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止，
造成患者多用2天甚至几天，护士查对不出。
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护理差错案例
▪ 摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药
▪ 错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用
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临床用药错误类别
▪ 1、身份识别错误：给药错误—张冠李戴
▪ 2、遗漏给药：未按医嘱给药
▪ 3、未被授权给药：包括非抢救病人护士自 行给药
▪ 4、ห้องสมุดไป่ตู้量不当：剂量计算错误或剂量单位搞 错或药物取量不正确
▪ 5、剂型差错：给予患者非处方或非医嘱规 定的剂型
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临床用药错误类别
▪ 6、药物调配错误：给药前未能正确的调配 药品
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对策
5、加强三查七对的细节管理 在接到医嘱后，下午集中摆药时、上午集 中治疗前，强调双人核对。同时抓好薄弱 环节，摆药时加强对药液质量及有效期进 行检查，操作中和操作后重视对药品的核 对
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对策
6、重视各项工作程序的规范统一 正确执行工作程序则要求每位护士以高度 的敬业精神、责任心、慎独性去完成。在 查对医嘱方面，采取互动查对，使双方始 终保持高度的注意力
2、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中， 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的， 她们往往坚信自己绝不会出错。
3、护理工作风险意识不够
表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不 够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错
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工作程序因素
▪ 1、操作程序不明确 如多个患者的不同治疗同时进行，易在操 作中张冠李戴造成失误
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工作程序因素
2、医嘱处理程序不完善 处理医嘱时转抄人和执行人不连贯造成 失误，在查对医嘱中单人有声唱而无人 应答时造成注意力不集中而出现失误
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护士落实三查七对的盲区
▪ 对三查七对的重要性认识不足 调查发现：核对用法、时间的落实率100%； 药液质量、有效期落实率相对较低。 根据检查时段，摆药时查、操作前查落实率 高、操作中及操作后查 落实率相对较低。
里的产生而发生差错——怎么办？
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对策
▪ 1、重视风险意识教育，严格制度管理， 加强对护理工作风险的思想认识和态度教 育，使护理人员对工作的过程及结果有一 个清醒的法律意识，而从遵法守法的高度 规范自己的行为
▪ 2、管理者应从健全的制度、严格的组织管 理及对重点事、重点人的切实监督、检查、 指导等方面促使护理人员规范自己的行为
▪ 药液的质量 ▪ 有效期 ▪ 滴速 ▪ 腕带
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科室管理因素
一、药品混放
▪ 1、不同药品包装类似 ▪ 2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理 三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期 四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
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护士质素因素
1、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、 压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、 季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作 时注意力分散。
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对策
3、管理者应辅以适时适度的人文关怀，做 到特殊客观因素存在时给予合理安排工作 及休息、弹性排班、薄弱环节增加班次及 人员，对有过于自信倾向的护士应在给予 适当鼓励的同时给予足够的引导，防止其 过度自信而适得其反，从而促使护理人员 主动规范自己的行为
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对策
4、明确责任，强化职能 各级管理人员定期检查，分析、讲评发生 问题的原因及防范措施。病区护士长每天 检查操作规程的执行情况，及时发现安全 隐患，及时纠正。通过检查，反复强调， 增强护士的核对意识
护士临床用药错误原因分析 及对策
十八病区：钱爱玉
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前言
▪ 护士是临床药物治疗的执行者，任何一个 小小的差错都会造成无可挽回的后果。美 国的一项调查指出,在给药错误导致的死亡 中70%是可以预防的。我们今天就一起分 析一下护士临床用药错误的原因及对策， 旨在根据原因分析提出改进措施，确保安 全用药。
▪ 7、给药技术错误：给药的程序、途径、部 位、速度等不正确
▪ 8、使用过期或变质的药品
▪ 9、监测不当或错误：如皮试阴性的抗生素 首次注射后的几分钟未观察有无不适，未 备抢救过敏性休克的药物
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护理差错案例
▪ 某护士换液将1床的药给2床（患者更换床 位后致身份识别有误）（两患者所用药物 相同更换液体时只核对液体未核对姓名）
▪ 使用胰岛素种类错误
▪ 未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种 剂量的包装导致用药错误
▪ 未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵 速错误，用药时间错误
▪ 未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和 头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致 家属不满
▪ 漏执行医嘱等
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究其原因
▪ 查对制度真的落实了吗？ ▪ 我们护士在临床工作中如果真的落实了又