国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
19
实用文档
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
20
实用文档
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注：
如果是慢病患者，
但此次检查结果正 常，则选“1”
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血 脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
❖ 肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素1.70-8.30
12
实用文档
女性生化正常范围
要根据前面体检表 中BMI值进行勾选，
不能乱选
16
实用文档
老年人中医体质辨识表
根据前面体检表 中腰腹围的数值
进行勾选
17
实用文档
老年人中医体质辨识表
不需要进行 填写
18
实用文档
指曾经出现或 一直存 在，并 影响目前身体 健康状况的疾
病，可多选
老年人健康管 理可不填，但 如果患有慢病， 则要注明高血 压、糖尿病 （不确定是哪 类疾病，可写 在其它系统疾 病处）
25
实用文档
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
26
实用文档
糖尿病随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
27
实用文档
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血糖 过高则两周后让其来随访
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
高血压糖尿病随访表填写培训课件
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
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足背动脉搏动
要填成2触及
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
主食（克/天）
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心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常
心 率
60-100
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
0
0
0
0
日饮酒量（两）
0
0
0
0
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称
阿卡波糖
（拜糖平）
瑞格列奈片
（诺和龙）
格列齐特缓释片
（达美康）
格列喹酮片
（糖适平）
用法用量
每日3次
每次100或150mg
每日3次
每次1-4mg
每日1次
每次30-160mg
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
有糖尿病的血压要控制在130/80以下
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每片剂量
50mg
1mg
30mg
30mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称
吲达帕胺片
(寿比山)
非洛地平缓释片(波依定)
依那普利片
氯沙坦片
用法用量
每日 1 次
每次 mg
每日 1 次
每次5-10 mg
每日1-2次
每次10-20 mg
每日 1 次
每次 50-100 mg
每片剂量
5mg
50mg
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症 状