协和：神经系统定位诊断3
协和住院医师手册pdf
协和住院医师手册第一章、工作规范第三节、胸腔穿刺术1.适应症：查明胸腔积液性质、胸腔减压或胸腔内给药。
2.禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；对侧存在任何严重的肺病。
3.操作方法：（1）准备：签署知情同意书。
准备穿刺包、利多卡因、消毒液和引流袋。
（2）让患者面向椅子背，坐在椅子上，对病情不稳定者建议心电血氧监护 。
（3）定位：肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。
如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺（保持相同体位）（4）再次叩诊确定积液位置；通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1~2个肋间隙，穿刺点定位在肋骨上缘，以避免刺伤神经或血管结构。
可以用笔做好标记。
（5）消毒、铺巾。
（6）局部麻醉：沿着肋骨上缘逐层麻醉，直到回抽有液体，记住针头深度。
（7）穿刺抽液：换穿刺针沿上述途径进针（同样深度），回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。
（8）抽液之后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。
4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿【1】、胸膜反应【2】、误穿肝或脾。
5.标本送检：常规、乳酸脱氢酶【3】、总蛋白、白蛋白、葡萄糖、、腺苷脱氨酸【4】、细胞学、革兰染色、细菌培养、抗酸染色、结核培养；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜实验、甘油三酯、总胆固醇、肿瘤标记物等。
6.精粹：（1）纠正凝血障碍（2）麻醉要充分，避免胸膜反应呢（3）首次抽液不超过600ml，以后每次1000ml左右，避免复张性肺水肿。
（4）若抽液不顺可调整穿刺针位置，若抽出血性液体应立即停止操作。
（5）嘱患者避免咳嗽，观察患者，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱应立即停止穿刺，平卧吸氧、相应处理。
如抽出气体，立即拔针查胸片。
若出现张力性气胸，减压。
如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸。
（6）胸腔内注射，抽出少许胸液与药物混合再注入，以确保注入胸腔内。
原发性甲旁亢
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3
约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的
一部分。 病因和病理
▲ MENⅠ型：甲旁亢合并胰腺肿瘤和垂体肿瘤；
▲ MENⅡ型：甲旁亢合并甲状腺髓样癌和嗜铬细 胞瘤；
A
4
早期出现骨量减少，以后出现畸形、骨囊性变和多发性病理骨折。
• 骨密度测定：
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• 第一步：定性诊断 • 第二步：定位诊断
诊断 1.仔细的颈部扪诊：符合率30%；
2.颈部B超：可发现直径1cm以上腺瘤，不能发现异位 和胸骨后甲状旁腺病变；
3.颈部和纵膈CT：
4.选择3
• 高钙血症：
1.多发性骨髓瘤：
鉴别诊断 2.恶性肿瘤：肿瘤溶骨性转移、假性甲旁亢；
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• 抑制骨吸收的药物
1.二磷酸盐
羟乙磷酸高钠e钙tidr血ona症te：的治疗
帕米磷酸钠pamidronate：30～60mg一次静脉点滴， 不良反应为当日20%患者出现暂时性发热，还可有肌痛、 暂时性白细胞降低等；
2.降钙素：作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨 细胞骨吸收，同时减少肾小管钙的重吸收；鲑鱼降钙 素2～8U/kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U/kg，皮下或肌注， 每6～12小时重复注射；
A
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• 血：总钙超过11mg/dl（2.75mmol/L），游离钙超过 1.28mmol/L应疑似，血磷一般降低，血清ALP增高，血
实验室检查 氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒；
• 尿：尿钙、尿磷常增高，（高尿钙为女性＞250mg/24h， 男性＞300mg/24h，儿童＞4或6mg/kg体重），尿羟脯 氨酸常增加，长期高钙血症可影响肾浓缩功能，出现 多尿与等渗尿；
个人情况介绍
个人情况介绍罗亚平，女，35岁，2009年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业，在北京协和医院核医学科工作至今，现为北京协和医院核医学科副主任医师，主任助理。
临床上擅长核医学影像诊断，尤以PET/CT见长。
2016年初创建科室官方微信公众号“北京协和核医学”，负责撰写、审阅稿件、组稿及平台运营，面向全国核医学专业从业者，以疑难病例分析、微课讲堂、journal club三大版块发布核医学专业文章，迅速获得国内核医学界的高度好评，至今共发布78期，累及阅读量20万余次，公众号关注人数近4000人。
自2017.1起在《中华核医学与分子影像杂志》开设“病案分析”专栏，通过疑难病例分析梳理核医学影像诊断思路，已刊出病案分析19期。
科研方向以胰腺肿瘤、淋巴瘤、PET示踪剂临床转化研究为主，近年主持开展了多项PET/CT新技术研究，包括68Ga-exendin-4诊断胰岛素瘤、68Ga-pentixafor 评估多发性骨髓瘤及惰性淋巴瘤、68Ga-PSMA评估前列腺癌、18F-FEL诊断胰腺癌的临床研究等。
近5年以第一作者或通讯作者发表SCI论文14篇（总IF＝69.955），中文核心期刊论文23篇。
主持国家自然科学基金青年项目1项，中国医学科学院医学与健康科技创新工程协同创新团队项目子课题1项，院内中青年科研基金项目2项（总经费194万）。
获美国核医学与分子影像学会授予首届Annual International Best Abstract Awards及Alavi-Mandell Award，获日本核医学会授予Asian Young Investigator Award，获北京协和医院医疗成果一等奖（第一完成人），获教育部科学技术进步奖二等奖（第12完成人）。
学术团体任职中华医学会核医学分会神经学组委员现任北京医学会核医学分会第一届青年委员会学术秘书现任中国医师协会核医学分会第三届青年委员会委员现任中国医师协会核医学分会科普与信息化工作工委会委员现任Asian Nuclear Medicine Board Fellow现任中国医学影像技术研究会核医学分会青年委员会委员现任北京医学会核医学分会国际交流与合作工作委员会委员现任中华医学会核医学分会教育工作委员会委员曾任中华医学会核医学分会68Ga显像与精准诊疗工作委员会委员曾任中国医师协会核医学医师分会对外联络工作委员会委员曾任近5年发表文章第一作者及通讯作者SCI论文（总IF＝69.955）：1.Yaping Luo, Yi Sun, Zhaohui Zhu, et al. Is the change of integrin αvβ3expression in the infarcted myocardium related to the clinical outcome? Clin Nucl Med. 2014, 39(7): 655-57.2.Yaping Luo, Wendi Hu, Huanwen Wu, et al. 18F-fluorodeoxyglucose PET/CTfeatures and correlations with histopathologic characteristics in sclerosing epithelioid fibrosarcoma. Int J Clin Exp Pathol. 2014, 7(10): 7278-85.3.Yaping Luo, Miao Yu, Qingqing Pan, et al. 68Ga-NOTA-exendin-4 PET/CT indetection of occult insulinoma and evaluation of physiological uptake. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015, 42(3): 531-2.4.Yaping Luo, Ruie Feng, Fang Li. FDG PET/CT appearance of tumor thrombusof ovarian vessels masquerading as retroperitoneal fibrosis. Clin Nucl Med. 2015, 40(6): 501-503.5.Yaping Luo, Naishi Li, Kiesewetter DO, et al. 68Ga-NOTA-Exendin-4 PET/CTin Localization of an Occult Insulinoma and Appearance of Coexisting Esophageal Carcinoma. Clin Nucl Med. 2016, 41(4): 341-343.6.Yaping Luo, Qingqing Pan, Shaobo Yao, et al. Glucagon-like Peptide-1 ReceptorPET/CT with 68Ga-NOTA-exendin-4 for the Localization of Insulinoma: a Prospective Cohort Study. J Nucl Med. 2016, 57(5): 715-720. (cited by ENETS 2017 guideline for NETs)7.Yaping Luo, Ji Li, Aiming Yang, et al. 68Ga-Exendin-4 PET/CT in Evaluation ofEndoscopic Ultrasound-Guided Ethanol Ablation of an Insulinoma. Clin Nucl Med. 2017, 42(4):310-311.8.Yaping Luo, Guilan Hu, Yanru Ma, et al. Acinar cell carcinoma of the pancreaspresenting as diffuse pancreatic enlargement：Two case reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2017 Sep; 96(38):e7904.9.Shaobo Yao*, Yaping Luo* (co-first author), Zhenzhong Zhang, et al. PreclinicalPET imaging of HIP/PAP using 1'-18F-fluoroethyl-β- D-lactose. Oncotarget. 2017, 8(43):75162-75173.10.Qingqing Pan, Yaping Luo (corresponding author), Huanwen Wu, et al.EBV-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis mimicking lymphoma on FDG-PET/CT. Clin Nucl Med. 2018, 43(2):125-127.11.Qingqing Pan, Yaping Luo (corresponding author), Xinxin Cao, et al. MultipleMyeloma Presenting as a Superscan on 68Ga-Pentixafor PET/CT. Clin Nucl Med.2018, 43(6): 462-463.12.Yaping Luo, Qingqing Pan, Jun Feng, et al. Chemokine receptor CXCR4targeted PET/CT with 68Ga-Pentixafor shows superiority to 18F-FDG in a patientwith Waldenstrom’s macroglobulinemia. Clin Nucl Med. 2018; 43(7):548-550. 13.Yaping Luo, Ling Wang, Qingqing Pan, et al. Unicentric Castleman’s diseaserevealed by 18F-FDG PET/CT and somatostatin receptor scintigraphy with99m Tc-HYNIC-TOC. Clin Nucl Med. 2018; 43(7): 551-552.14.Qingqing Pan, Ying Wang, Yaping Luo (corresponding author), et al. Hepaticinvolvement of IgG4-related disease presenting as multiple hypermetabolicmasses on FDG PET/CT. Clin Nucl Med. (accepted)第一作者及通讯作者中文核心期刊论文：1.罗亚平，潘青青，要少波等. 68Ga-exendin-4 PET/CT定位诊断胰岛素瘤的研究.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(03):137-141.2.罗亚平，李方，于淼等. 胰高血糖素样肽‐1受体PET/CT定位诊断胰岛素瘤的技术规范. 协和医学杂志. 2018. (待刊出).3.潘青青，罗亚平（通讯作者），李方. 颅底肿瘤性骨软化症一例.中华核医学与分子影像杂志. 2017,37(01): 43-44.4.罗亚平. 甲状腺癌肺转移：简单中的不简单. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(02): 101-102.5.潘青青，罗亚平（通讯作者）.小细胞肺癌合并副肿瘤综合征一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(03):171-172.6.罗亚平. 多发性骨髓瘤肾动态显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(04): 232-233.7.潘青青，罗亚平（通讯作者）.乳腺癌隐匿性转移一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(05):299-300.8.潘青青，罗亚平（通讯作者）.IgG4相关性疾病一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(06):359-360.9.罗亚平. 99m Tc-RBC消化道出血阴茎显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(07):418-419.10.潘青青，罗亚平（通讯作者）.NK/T细胞淋巴瘤累及肺及肠道病变一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(08):500-501.11.罗亚平. 核医学检查探寻库欣综合征的病因. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37(09): 576-578.12.罗亚平. 胰腺弥漫性腺泡细胞癌一例. 中华核医学与分子影像杂志. 2017,37(10): 651-653.13.潘青青，罗亚平（通讯作者）.肝多发上皮样血管内皮瘤一例.中华核医学与分子影像杂志.2017,37(11): 723-725.14.罗亚平. 肾上腺结核致Addison病一例. 中华核医学与分子影像杂志.2017,37 (12): 799-801.15.潘青青，罗亚平（通讯作者）. 18F-FDG PET/CT鉴别霍奇金淋巴瘤与朗格汉斯组织细胞增多症一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38 (1): 51-52. 16.潘青青，罗亚平（通讯作者）. Erdheim-Chester病致骨显像双下肢长骨对称性摄取增高一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(2):121-123.17.潘青青，罗亚平（通讯作者）. 宫颈癌伴多发副神经节瘤一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(3):208-209.18.罗亚平（通讯作者），胡桂兰. 结节病淋巴结、肺、肝、脾及心脏受累一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(4): 285-286.19.王静楠，朱文佳，罗亚平（通讯作者）.异位肾99m Tc-DTPA肾动态显像一例.中华核医学与分子影像杂志.2018, 38(5): 359-361.20.任静芸，王静楠，罗亚平（通讯作者）.缺血性骨坏死合并非结核分支杆菌淋巴结炎全身骨显像一例. 中华核医学与分子影像杂志. 2018, 38(6): 434‐435.21.潘青青，罗亚平（通讯作者）.非结核分支杆菌感染致骨多发病变18F‐FDGPET/CT表现一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).22.朱文佳，罗亚平（通讯作者）.胰头区占位性病变鉴别诊断一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).23.丁洁，罗亚平（通讯作者）.全身骨多发病变骨显像一例. 中华核医学与分子影像杂志.2018. (待刊出).科研项目主持科研项目（总经费194万）：1.国家自然科学基金青年基金项目，基于68Ga-NOTA-exendin-4的胰高血糖素样肽-1受体显像测定胰腺β细胞含量的方法学研究（81501515），2016.1-2018.12，18万，课题负责人；2.中国医学科学院医学与健康科技创新工程协同创新团队项目，疑难自身免疫病发病机制的研究（2017-I2M-3-001）子课题，2017.1-2020.12，1640万（子课题160万），子课题负责人；3.院内中青年科研基金项目，68Ga-PSMA显像诊断前列腺癌以及探测生化复发病灶的前瞻性队列研究（pumch-2016-2.5），2016.10-2018.9，10万，课题负责人；4.院内中青年科研基金项目，68Ga-BNOTA-PRGD2PET/CT评价心肌梗死后新生血管生成与心肌血流灌注和心肌代谢的比较，2013.1-2015.12，6万，课题负责人。
查体
神经系统检查法:一般检查/高级神经功能检查/1
(3)昏迷（coma）
浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如 压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角 膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征 无明显改变。抑制水平达到皮层。 中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腰反射 亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射 减弱，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 深昏迷：患者眼球固定，瞳于L散大，角膜反射、光反射、咳嗽 反射和吞咽反射均消失；四肢弛缓性瘫痪，艘反射、病理反射均 消失，呼吸、循环和体温调节功能经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一 检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据 熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的
参考资料：
神经系统检查法：内容
1.一般检查: 包括高级神经功能检查 2.颅神经检查：12对颅神经 3.运动系统检查: 肌肉形态,肌力,肌张力,共济运动,不 自主运动,姿势和步态。 4.感觉系统检查: 浅感觉,深感觉,复合觉。 5.反射检查: 浅反射,深反射,病理反射。 6.植物神经功能检查 7.脑膜刺激征检查
是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途 径。对于纵观疾病全貌，从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判 定预后都有至关重要的作用。 通常包括： ①起病情况：发病时间、起病急缓、明显的致病因素和诱发因素；
②疾病进展及演变情况：疾病的过程，如各种症状自出现到加重、 恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状 出现的时间顺序、方式、性质，既往的诊治经过及疗效。
神经系统检查法
Neurological Examination
北京协和医院神经科
颅脑病案
• 答案：C • 解析：枕骨大孔疝临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强 直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早而且明显，出现呼吸、 脉搏减慢，血压升高。呼吸障碍出现较早，意识障碍出现较 晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出现双侧瞳孔散 大。四肢肌张力减低，肌力减退。早期出现一侧瞳孔散大则 是小脑幕切迹疝的表现
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• 共用题干(22～24题) • 30岁男患者。病程4个月，头痛发病，入院前 出现左侧肢体无力和呕吐。入院检查。意识清。 眼底视乳头水肿，左上下肢肌力Ⅳ级。腱反射 活跃，病理征(+) • 协和习题22．诊断是 • A 脑梗死 • B 脑出血 • C 蛛网膜下腔出血 • D 脑水肿 • E 颅内压增高 • 答案；E
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• • • • • • • •
协和习题． 13、形成脑疝的根本条件是 A剧烈头痛，频繁呕吐 B过量过快补液 C腰椎穿刺放脑脊液 D高压灌肠 E颅内各分腔压力不均衡 答案；E
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• 【真题库】
• 14．出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是 • A．患侧瞳孔逐渐扩大 • B．患侧瞳孔逐渐缩小 • C．双侧瞳孔散大 • D．双侧瞳孔缩小 • E．双侧瞳孔大小多变
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• • • • • • • • • • • • • • •
协和习题23．应采用的检查是 A x线颅片 B 脑电图 C 脑血管造影 D CT E ECT 答案；D 协和习题24．根本治疗原则是 A脱水治疗 B给予镇痛剂 C冬眠物理降温 D去病因治疗 E去骨开颅减压 答案；D
13
• 【真题库】 • 12、外伤性颅内血肿的主要致命因素是 （2004） A.急性脑受压所致脑疝 B.弥漫性脑水肿 C.昏迷所致肺部感染 D.脑脊液循环受阻 E.蛛网膜下腔出血 • 答案：A
开拓进取,朝气蓬勃的北京协和医院神经外科——北京协和医院神经外科简介
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炙 丰 富 的临床 经 验 擅长 显 微 神 经 外 科 有 已 神经 外 科 副 主 任马 文 斌 副 主 任 医 师 任
， ，
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每 年 完成 手 术
19 63
Байду номын сангаас
200
余例
，
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年 出生 于 北 京 市
19 87
年 毕 业 于 上 海 医科
生 三 系 医 学 专 业 ；同年 开 始 在 北 京协 和 医 院 外 科 工 作 ； 1 9 9 6 年 中 国 协 和 医 科 大 学 研 究 学 r 并获 医 学博 士 学 位 2 0 0 1 年作 为 日 本 学 术振 兴 会海 外 特 别 研 修 员 赴 日 本 东 北 大 学 医 学 厂
年 攻读 医 学
硕 士 学位
年 赴 日 本 北 里 大 学 医 院 神 经 外 科攻 读 医学 博 士 学位 对 神 经 外 科 学 的基 础 理 论和 专 业 知 识 掌握 全面 对 神 经 外 科 系统 疾病 及 相 关疾 病 的诊断 治
，
19 86
。
、
，
疗 及 抢救 有 着 丰富 的经 验
难 复 杂 问题
。
、
，
，
，
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}毕 、 也
2
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0
199 8
年 毕 业 于 中 国 协和 医 科 大 学 研 究 生 院 获 硕 士 学位 同年 分 配 到 北 京 协 和 医 年 赴 日 本学 习 对 颅脑 肿 瘤 颅 脑 外 伤 脑 血 管 病 和 椎 管 内疾病 的外 科 治 疗 的 诊 治
19 9 3
， ，
。
一
，
肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展
肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展夏溟北京协和医院泌尿外科中国医学科学院中国协和医科大学一、肾上腺疾病的分类和特点肾上腺外科疾病从解剖上分类分为肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病,从功能上分类分为功能性疾病和非功能性疾病。
1981年提出了“亚临床柯兴综合征”的概念，用来描述偶发瘤中有自发分泌皮质醇的皮质腺瘤而没有典型高皮质醇血症的症状和体征的患者。
亚临床柯兴综合征的发病率约为5%~10%.因此,值得一提的是有些非功能性肾上腺疾病实际上在临床上表现为低功能或非典型临床表现。
不仅肾上腺皮质可发生肿瘤或增生，而且肾上腺髓质亦可发生肿瘤或增生。
肾上腺疾病的临床表现出现多样化。
肾上腺肿瘤绝大多数为良性。
肾上腺皮质疾病：柯兴氏综合症、Conn氏综合症、肾上腺皮质非功能性肿瘤或癌以及肾上腺皮质间叶性肿瘤，如髓样脂肪瘤、血管瘤等。
肾上腺髓质疾病：肾上腺髓质来自神经嵴干细胞，后又分化为交感神经母细胞、节母细胞、嗜铬母细胞，最后发育成熟为嗜铬细胞。
因此，当发生肿瘤时，可相应形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤或嗜铬细胞瘤。
因此，肾上腺髓质细胞亦可发生增生。
肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤比原发肾上腺癌更为常见。
尸检发觉肾上腺转移癌占27%。
最容易转移到肾上腺的肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾细胞癌。
其他肿瘤还有对侧肾上腺癌，膀胱癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宫癌症。
据统计，肾上腺在肿瘤血行转移的好发部位占据第四位，仅次于肺、肝和骨骼。
转移灶一样较小，直径多在1~3cm，CT扫描见病灶密度平均，边界清晰，圆形或椭圆形多见。
增强扫描可有中度强化或环形增强。
仅从CT形状上常与原发肾上腺皮质癌鉴别困难，更多依靠病史和实验室检查。
一样认为转移癌极少钙化，且约50%为双侧性。
在已知原发癌并发觉双侧肾上腺肿块时，多可排除原发皮质癌的诊断。
在无其他佐证的情形下，由于肾上腺转移癌的发生率高于原发癌，应第一考虑肾上腺转移癌的可能。
协和教授背顺口溜
外科——特点：内科腹痛，先发烧，后腹痛，喜按，不局限外科腹痛，先腹痛，后发烧，拒按，局限输液原则：先晶体，后胶体先快，后慢见尿补钾缺什么补什么，缺多少补多少边治疗，边观察，边调整儿科——补液四原则：定一个完整的输液方案分两步补三定：定性、定量、定时四句话：先快后慢、先浓后淡（先盐后糖）见尿补钾、分批补入（抽搐补钙、镁）手、足、口病皮疹特点三个“四”四部位：手、足、口、臀四不像：不像蚊虫咬不像药物疹不像口唇牙龈疱疹不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不留疤内科：(丁春隆主任)滥用抗菌药（一）感染症状若发生，现代武器把它征，机枪扫射不成功，炮弹导弹一起轰，耐药失调准发生，治疗不妥人财空。
（二）细菌感染找病原，坚决不当“潘金莲”，青、阿联合有拮抗，应用必然疗效减。
心电图（一）电轴左偏右偏口对口向左走，尖对尖向右偏。
（二）绑扎肢体导联肢体导联四肢绑，右上红，左上黄，右下黑，绿左绑。
（三）胸前导联定位胸前导联一把抓，V1到V6，红黄绿棕黑紫来安家。
（四）电波命名心电波应记详，QRS波是心室，P波出现是心房。
（五）急性心梗有三条，T波高尖不能少，ST段向上凸，坏死Q波伴你老。
（六）彩旗飘飘迎风扬，ST段在成长。
呼吸系统（一）呼吸系统常见病，慢支、气肿、肺心病，呼衰、心衰最严重，积极治疗挽生命。
（二）治疗呼衰有法宝，增加通气不能少，建立良好通气道，双管齐下效果好。
（三）肺结核要治好，四联药物不能少，联合应用作用好，半年以后见分晓。
循环系统心梗诊治不可怕，溶栓、搭桥、放支架，休克、心衰、心律乱，应当早期就诊断。
神经系统脑血管病最常见，出血、梗死难分辨，CT就能说了算，黑白分明容易看。
消化系统（一）溃疡病不少见，四大恶魔常出现，出血、梗阻、穿孔恶性变，延误诊治就难办。
（二）门脉高压肝硬化，静脉曲张脾肿大，腹水造成蛙状腹，肝性脑病予后差。
内分泌（一）甲亢病容真可怕，眼球凸出颈粗大，甲功增高价值大，硫脲类药能压下。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)_神经心理评估的量表选择
万方数据
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中国痴呆与认知障碍诊治指南(三):神经心理评估的量表选择
作者：贾建平， 王荫华， 张振馨， 肖世富， 周爱红， 汪凯， 丁新生， 张晓君， 张朝东，李焰生， 杨莘， 陈晓春， 罗本燕， 唐牟尼， 徐江涛， 章军建， 彭丹涛， 蔡晓杰，
魏翠柏
作者单位：贾建平,周爱红,魏翠柏(首都医科大学宣武医院神经科,北京,100053)， 王荫华(北京大学第一医院神经科)， 张振馨(北京协和医学院北京协和医院神经内科)， 肖世富(上海市精神卫
生中心)， 汪凯(安徽医科大学第一附属医院神经科)， 丁新生(南京医科大学第一附属医院
神经内科)， 张晓君(北京同仁医院神经内科)， 张朝东(中国医科大学第一临床医学院神经
内科)， 李焰生(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科)， 杨莘(首都医科大学宣武医
院护理部,北京,100053)， 陈晓春(福建医科大学附属协和医院神经内科)， 罗本燕(浙江大
学医学院附属第一医院神经内科)， 唐牟尼(广州脑科医院精神科)， 徐江涛(兰州军区乌鲁
木齐总医院神经内科)， 章军建(武汉大学中南医院神经科)， 彭丹涛,蔡晓杰(卫生部北京
医院神经内科)
刊名：
中华医学杂志
英文刊名：NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA
年，卷(期)：2011,91(11)
本文链接：/Periodical_zhyx201111007.aspx。
医学教学课件神经外科发展简史【102页】
脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力
（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）
（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）
在颅内压增高的情况下，脑灌注压下降，血流量减少， 脑缺氧。为了改善脑缺氧，机体通过全身血管张力的调整， 即血管自动调节和全身血管加压反射两种方式进行脑血流 的调节。
1.脑血管自动调节（熟悉） 均动当脉颅压内-颅压内不压超）过不48低0m于m4H02-O50(3m5mmHmgH时g)，,灌脑注血压管（就灌能注依压血压液=平内 的化学因素（二氧化碳分压）产生收缩或舒张，使脑血流量保 持恒定。
这些技术的出现均发生在过去短短70的年之中，那么 未来70年神经外科将发生什么样的变化？ 下一个世纪，主 宰神经外科格局变化的主要力量是什么？
计算机工程？基因工程？
我国神经外科发展简史
关颂韬（协和医院）1926年派往美国从师 于Frazier ChH。1930年回北京（1949年去美 国定居）。
赵以成（协和医院）1938年派往加拿大从 师于Penfield，1940年回北京。1952年在天 津总医院建立脑系科，为在中国成立的第 一个独立的神经外科专业。当时科内的医 生有（李光、薛庆诚、王忠诚等）
显微神经外科时代
几乎与CT问世的同时，1968年，以瑞士学者 Yasargil为代表的神经外科学家首先开展在显微镜下进 行手术操作，由于手术视野放大及良好的照明，使得 手术精确性大为提高， 临近组织的损害机会明显减 少。许多原来不能做的手术如今成为现实，原来的手 术禁区正逐步打破。脑深部病变、脑干肿瘤、脊髓髓 内肿瘤等许多疑难病症，前人束手无策，如今在显微 神经外科时代许多问题得到了解决，显微镜的应用代 表着显微神经外科时代的开始。
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内 内囊
囊
内囊是豆状核内侧的白质纤维，其后内侧为丘 脑，前内侧为尾状核。水平切面上，内囊呈尖 端向内的钝角形，分为前肢(位于尾状核和豆状 核之间）、膝部（位于前后肢相联处）、后肢 （位于豆状核和丘脑之间）。 外囊位于豆状核和屏状核之间的白质部分，屏 状核位于豆状核和岛叶之间的薄层皮质。
内
囊
大多数内囊病变只损害运动系统，系锥体束病 变所至，因锥体束位于内囊膝部及后肢前部， 相当于内囊的中心区域，故较易受损，患者只 表现对侧半身瘫痪，而无感觉障碍。 如病变向后扩展而累及感觉纤维时，侧合并对 侧半身的感觉障碍。 如内囊后肢后部发生病变时，则产生对侧半身 感觉障碍、同向偏盲、对侧轻度听觉障碍。
分 类
受 损 部 位
临 床 表 现
────────────────────────────────────── 1.运动性失语 额下回后部(Broca区) 能理解别人言语，但说不出话来。 2.感觉性失语 颞上回后部(Wernicke区) 听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。 3.完全性失语 1 ＋ 2 不能理解别人的言语，亦说不出话来。 4.命名性失语 颞叶中、下回后部 能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称 可跟别人说出该物名，但很快就忘记。 5.失 写 症 额中回后部 手无瘫痪或共济失调，但不能书写。 6.失 读 症 顶叶角回 视觉无障碍，但不能阅读。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
基底节
基底节病变主要表现为肌张力变化和 不自主运动两大类症状。 苍白球和黑质病变多表现为运动减少 和肌张力增高，如帕金森病； 尾状核和壳核病变多表现为运动增多 和肌张力减低，如舞蹈病； 丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。
丘 脑 丘脑： 为各种感觉（嗅觉除外）进入大脑之前 的最末级中继核。
（1）对侧偏身感觉障得: 躯干和肢体往往较面部重， 深感觉减退往往较浅感觉重。触、痛、温觉的阈值常 增高，轻微刺激可产生不愉快感觉，甚至呈放射状、 烧灼样、撕裂样疼痛。一般的视觉和听觉刺激（优美 的音乐）亦可引起不愉快感觉。 对侧偏身的难以言语形容的自发性疼痛和感觉异常， 随情绪波动或高度疲惫而加重。止痛剂往往无效，抗 EP药可有帮助。
边缘系统
边缘系统：
包括扣带回、海马回、钩回,杏仁核,丘脑前核,乳头体 核以及丘脑下部等结构。 丘脑前核接受乳头丘脑束，发出纤维至扣带回皮质。乳 头体核是脚间窝的一对隆起，是边缘系统的皮质下核。 边缘系统与大脑皮层、网状结构有广泛的联系。 损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅 、味、视、听）、行为异常、智能障碍等精神症状，如 单纯疱疹性脑炎。
顶叶
(3)Gerstmann综合征：优势侧顶叶角回 计算不能、书写不能、不能识别手指、左右认识 不能。顶叶角回
顶叶
(4)失用症：优势侧顶叶缘上回 运动性失用、观念性失用、结构性失用、观念运 动性失用
顶叶
(5)：顶叶深部视辐射上部损害，出现对侧同向下 象限盲。
颞叶
颞叶损害的定位诊断
1.感觉性失语 （主侧颞上回后部） 2.颞叶癫痫 （海马、钩回等） 3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记 忆障碍，精神迟钝。 (颞叶广泛病变) 4.命名性失语(健忘性失语) （主侧颞中下回后部） 5.对侧同向上象限盲 （颞叶深部视辐射下部） 6.听觉障碍 （颞上回后部或听觉联络区） 7.幻觉
额叶
（1）额叶前部以精神障碍为主，表现为记 忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝， 缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降， 故表现为痴呆和人格改变。可有心快或易激 怒。
额叶
（2）中央前回处皮质为运动中枢，刺激 性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐 （Jackson癫痫），也可出现癫痫发作。 破坏性病灶多引起单瘫，中央前回上部受 损产生下肢瘫痪；下部受损引起上肢瘫及 面瘫。 旁中央小叶损害：痉挛性截瘫、尿潴留。
基底节
尾状核
纹状体
背侧部→新纹状体
壳 核
腹侧部→边缘纹体(嗅球、伏隔核) 腹侧部(无名质)
苍白球GP
(旧纹状体) 背侧部
外侧部GPe 内侧部GPi GPi-SNr复合体 (内侧苍白球/黑质网状部)
黑 质(SN)
网状部SNr 致密部SNc
丘脑底核(Luy核)(STN)
屏状核 丘脑
丘脑底核 黑质 红核
下丘脑
（1）尿崩症 视上核、视旁核或下丘脑垂体束受 损均可引起抗利尿激素（AHD）分泌不足的尿崩症 。表现为多尿、烦渴、多饮。 （2）体温调节障碍 下丘脑前端损害常见中枢性发热。急性脑血 管病、脑挫伤可导致致命性高热，特点是散热困 难、四肢厥冷、皮肤干燥，无感染征候，白细胞 不增高，同时对解热剂无效。体温过低见于下丘 脑尾端病变。
额叶
（3）左侧半球（优势半球）受损产生运动 性失语（Broca区）。
额叶
（4）书写障碍：优势半球额中回后部（书 写中枢）损害 ，书写不能，失写症。
额叶
（5）额中回后部有侧视中枢，受损时引起 两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变时则向 病灶对侧斜视 。
额叶
（6）额叶后部近中央前回受损可产生对侧 上肢强握与摸索反射。
躯 体 感 觉 中 枢
躯 体 运 动 中 枢
投射特点
•交叉（对侧支配） 交叉（对侧支配） •倒置（但头不倒置） 倒置（但头不倒置） •投射范围大小与 运动精细度 成正比 感觉灵敏度
额叶
额叶损害的定位诊断
1.精神障碍： 记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个 性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便 也不能自理 （额叶前部） 2.癫痫 （中央前回刺激性病变） 3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变） 4.运动性失语 （左侧额下回后部） 5.失写 （左侧额中回后部） 6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部） 7.强握与摸索反射 （额上回后部） 8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶） 9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤） 10.共济失调 （额桥小脑束）
神 经 系 统 定 位 诊 断
1.颅神经：12对颅神经 1.颅神经：12对颅神经 颅神经 2.运动系统 上下运动神经元，维体外系， 2.运动系统: 上下运动神经元，维体外系，小脑 运动系统: 3.感觉系统 各种浅, 3.感觉系统: 各种浅,深感觉障碍 感觉系统: 4.反射 浅反射,深反射, 4.反射: 浅反射,深反射,病理反射等 反射: 5.神经系统各部位损害的表现及定位诊断 5.神经系统各部位损害的表现及定位诊断
神经系统各部位损害的 定位诊断
定位诊断： 主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，运用 神经解剖生理知识来确定的。 首发症状常常启示病变的主要部位，也有助于说 明病变的性质。 症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。
定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性 、系统性。 局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如 桡神经麻痹、面神经麻痹。 多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如 多发性硬化。 弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神 经或脑等。 系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导 束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。
（6）胃、十二指肠溃疡和出血 其原因有人认为是 交感缩血管纤维的麻痹导致粘膜下血管扩张和出血 ，也有人认为是迷走神经的过度活动，使胃肠肌肉 收缩，引起局部缺血所致。 （7）下丘脑病损，特别是手术损伤，脑血管意外 ，脑干损伤及其它危重病人，常见到消化道出血， 可能与下丘脑前部及其下行纤维受损有关。
大脑脚综合征
下丘脑
（3）摄食异常 下丘脑腹内侧核（饱足中枢） 损害后病人摄食量显著增加，呈下丘脑性肥胖 ；灰结节的外侧区（饮食中枢）损害后，病人 便显著厌食极度消瘦。 （4）性功能障碍 下丘脑的促性腺中枢释放促 性腺垂体激素；性行为的抑制中枢受损时出现 性早熟。 （5）睡眠、觉醒异常 其损害可引起多睡。
下丘脑
(Weber syndrome)
红核综合征
(Benedikt syndrome)
桥脑腹外侧综合征
(Millard(Millard-Gubler syndrome)
桥脑背盖下部综合征 闭锁综合征
(locked(locked-in syndrome)
延桥背外侧综合征
(Wallenberg syndrome)
原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理， 则考虑病变为多灶性或弥漫性。 其次，要明确神经系统损害的水平，病变是 周围性，还是中枢性。
大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶 内囊 基底节 间脑：丘脑、下丘脑 脑干：延髓、桥脑、中脑
言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大 脑左则半球为优势半球，左则大脑半球在言语、逻辑思维、 分析、计算方面起重要作用，右则则在音乐、美术、综合能 力、空间形状等方面占优。
尾状核 壳核 苍白球 （旧纹状体） 新纹状体
基底节 基底节为大脑两面半球深部的 灰质块，由尾状核和苍白球组 成。红核、黑质、丘脑底核包 括在内。 它们是锥体外系的中继核,除各 核纤维相互联系外，接受大脑 皮质传来的冲动，然后苍白球 发出纤维至丘脑而与大脑皮质 联系，苍白球的下行纤维通过 红核、黑质、网状结构等影响 脊髓下运动神经元，与大脑皮 质和小脑协同调节随意运、肌 张力和姿势反射，也参与复杂 行为的调节。
颞叶
(1)感觉性失语
命名性失语
颞叶
(2)精神运动性癫痫、颞叶癫痫：钩回发作是颞叶癫痫的典 型表现，发作时病人突然嗅到或尝到一种异样的恶臭或怪 味，也可有自动症、梦游、精神视觉障碍： 同向偏盲、幻视、视觉失认视物变形
语 言 障 碍（主侧半球）
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基底节 传统的概念上的基底节由尾状核、 豆状核(壳核和苍白球)、屏状核和杏仁 核组成；位于中脑的黑质和位于丘脑底 部的丘脑底核(又称Luy核),虽不属传统 基底节范畴，但在运动调控方面与纹状 体有密切的联系，一般也将其归入到基 底节之中；纹状体下方的－些结构包括 伏隔核、嗅结节和无名质背侧部组织结 构及纤维联系上同纹状体非常相似，也 将其视为基底节的一部分。