病历书写规范及常见缺陷

病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
常 见 缺 陷
记录简单
反映不出上级医师的 查房水平
弄虚作假
病历书写基本要求、内容及常见问题
既 往 病 史
指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史
例
一
例
二
“患者畏寒高热，上腹隐痛一 个月病前在广东深圳打工‛。 要询问打工者中无类似发病史， 工作的性质，有无接触毒物， 化学物质等
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛 发作史‛。应询问既往的发作 情况如腹痛的部位、性质、诱 因、发作的频率、烟酒的嗜好， 腹痛的缓解情况，既往的诊断
常 见 缺 陷
病例分型错误 或 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依 据
诊断与鉴别诊 断同一个病
诊断依据书写 不合要求， 风马牛不相及
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断：肺Ca
病历书写基本要求、内容及常见问题
例
题
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
病历书写基本要求、内容及常见问题
诊
断
包括病因、 病理、 病生诊断
如果有并发症 或合并症，应列于 主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
病历书写基本要求、内容及常见问题
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三、住院病历
病历书写的内容及常见缺陷
A、 入院记录
一般情况： 包括姓名、性别、年龄、 民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、 女性患者的月经史 家族史
体格检查
诊断依据
鉴别诊断
诊 断
病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写基本要求、内容及常见问题
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执 行情况等
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学 态度，认真写好病历
病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观
真实
准确
及时 完整
病历书写基本要求、内容及常见问题
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间 主 诉：
例一
例二
腹痛、腹胀 并呕吐1天
例三
例四
发热并咳嗽3天
多饮、多食、 发现颈部肿块 消瘦半年 1周 加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
主诉不能 产生第一 诊断
主诉与 主诉与现病 史 现病史 （时间内容） 诊断脱节 脱节 主诉无症状体
常 见 缺 陷
“ 患者最近发现有高血压‛ 具体什么时间？ 血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
现 病 史 不
例 一
详
例 二
“69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述
病历书写基本要求、内容及常见问题
基本 要求
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2014年3月8日15:30， 就不能写成分数07.8/5 住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录， 如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
体查不详细， 体格检查资 料失真
专科检查 不仔细
心、肺、腹 部体格检查 未按望、触、 叩、听 顺序检查记 录
看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格
病历书写基本要求、内容及常见问题
生命体征空白
等 着 败 诉 ！
出院病历是一份产品，
常 见 缺 陷
诊断无 部位 症状做 诊断
例 一 例 二
肋骨骨折 脑出血
肝脾肿大 腰 痛
例 一 例 二
病历书写基本要求、内容及常见问题
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者 入院后8小时内完成。 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计 划。
病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当 文字工整，字迹 清楚，表达准确， 病历书写应当使用中文和 语句通畅，标点正确，书写 医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用 无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用 疾病名称等可以使用外文 刮、粘、涂方法掩盖或去除 原来的字迹，不 能留有空行 和空页 按规定的内容和格式书写病历， 不能自行其事，内容包括： 病人入院后须书写住院病历， 住院病历书写应当使用 内容 必须客观真实地反映 一般资料、主诉、现病史、 蓝黑墨水或碳素墨水 病情和诊疗经过， 既往史、个人史、家族史、 要求准确、完整、及时 体格检查等顺序
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。 （5）体检：
• ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择 T、P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征 。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”） （7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
征 且描述 不清
过于口语化 尿尿尿不出尿来3天
病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
例 一 反复咳嗽、咳痰 20年，加重伴右 侧胸痛20天 例 二 咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天 例 三 劳累性心悸气促 3年，伴右下肢 疼痛10天
诊 断
脑 栓 塞
诊 断
感染性休克
诊
断
甲 亢
病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写基本要求、内容及常见问题
体 格 检 查
体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈 部 胸部（胸部、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经 系统等
专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
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现 病 史
发病情况 围绕主诉记 录患者本次 疾病的发生、 演变、诊疗 等方面的详 细情况，应 当按时间顺 序 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 睡眠饮食 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
唐宏亮
问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 什么是病历？ 和。包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
病历首页（封面） 病历记录 门（急）诊 病历 化验单（检验报告） 医学影像检查资料 ……
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
现 病 史 不
一
例
“患者发病以后， 治疗病情无好转‛. 未说明在哪里治疗?诊断是什么? 用什么方法? 药物、治疗效果如何?
详
例
二
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 5、诊断：对上次已确诊的患者，如 无变更，可不再写诊断；否则要再 次明确诊或写修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求 相同。
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（三）急诊病历书写要求
• 1、书写细则按一般门诊病历要求，常规 测量T、P、R、BP。
• 2、重点突出病情及生命体征变化和处 理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征 。 • 3、病历书写要注明就诊的日期及时间， 具体到分钟Байду номын сангаас年、月、日、时、分）。
诊断依据： 既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，冠心 病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、 脑动脉硬化史3个月。 我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据 不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断细菌性痢疾
……
病历书写基本要求、内容及常见问题
病案首页 入院记录
首程记录 日常病程记录 阶段记录 手术记录 会诊记录 危重、疑难 死亡病例 讨论记录
病程记录
各种知情同意书 住院病历 病重（危）通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 其他辅检结果单