中医病历
中医完整病历
住院病历姓名：王xx 性别：男年龄：43岁婚姻：已婚职业：务农出身地：山东莱阳民族：汉族国籍：中国邮政编码：556600 入院时间：2015.10.25 病史采集时间：2015.10.25病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病气节：大寒前两天病案号：433802问诊：主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。
现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级极高危组”收住我科治疗。
现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。
既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。
系统回顾：头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。
循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。
消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。
泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。
血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。
内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。
神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。
个人史：生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。
婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。
中医针灸病历示例30份
中医针灸病历示例30份患者信息患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系[联系电话]家庭住址：[家庭住址]职业：[职业]就诊日期：[就诊日期]主诉患者主诉：[患者主诉]现病史患者目前病情描述：[病情描述]病程：[病程时间]有无过敏史：[是否有过敏史]既往史1. 过去是否有类似病症：[是否有类似病症]2. 是否就诊过其他医院：[是否就诊过其他医院] - 医院名称：[医院名称]- 就诊日期：[就诊日期]- 诊断结果：[诊断结果]体格检查患者体格检查结果如下：1. 皮肤：[皮肤情况]2. 头部：[头部情况]3. 脉搏：[脉搏情况]4. 舌质：[舌质情况]5. 舌苔：[舌苔情况]中医诊断中医诊断结果如下：1. 辨证分型：[辨证分型]2. 病理机制：[病理机制]3. 辨证依据：[辨证依据] 针灸治疗方案针灸治疗方案如下：1. 针灸定位：[针灸定位]2. 针刺方法：[针刺方法]3. 针刺穴位：[针刺穴位]4. 针刺次数：[针刺次数] 预后评估预后评估如下：1. 治疗效果：[治疗效果]2. 预计治疗周期：[预计治疗周期]3. 注意事项：[注意事项]治疗记录治疗记录如下：1. 治疗日期：[治疗日期]2. 疗程：[疗程]3. 治疗效果评估：[治疗效果评估] 处方药品处方药品如下：1. 药品名称：[药品名称]2. 用法用量：[用法用量]3. 用药周期：[用药周期]4. 注意事项：[注意事项]备注备注：[备注信息]以上是中医针灸病历示例的内容。
请根据实际情况填写相关信息，注意保护患者隐私，同时提供详细清晰的描述。
中医科住院病历
中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。
三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。
患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。
近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。
患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。
血常规、尿常规等检查未见明显异常。
经治疗后症状未见好转，遂转入我科。
四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。
五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。
六、家族史父亲有高血压病史。
七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。
八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。
九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。
十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。
十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。
需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。
同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历 范例
中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。
主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。
体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。
头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。
诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。
中医辩证：辩证为气虚湿郁。
治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。
病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。
防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。
防治失调导致的鼻。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
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中医入院记录姓名：张玉琳性别：女年龄：52岁民族：汉族婚况：已婚职业：干部发病节气：芒种病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠入院日期：2012年06月18日09时58分家庭地址：凉州区黄羊镇镇北路四号病史采集时间：2012年06月18日09时58分主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；6月6日单位体检妇科彩超示：宫颈囊肿，6月16日就诊于妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活规律，无不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
望、闻、切诊：患者双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节疼痛，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。
舌质淡，苔薄白，脉弦数。
体格检查T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。
齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。
两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。
叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，无血管杂音。
无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。
全身未见凹陷性水肿。
脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查6月6日妇科彩超示：宫颈囊肿，6月16日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变？3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎5.慢性宫颈炎2012年06月19日16时31分首次病程记录患者张玉琳，女，52，汉族，已婚，住址：黄羊镇镇水路4号因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。
患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
入院体查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。
齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。
两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。
叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，无血管杂音。
无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。
全身未见凹陷性水肿。
脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
肛门及外生殖器未查。
专科检查：上腹轻压痛，子宫前位压痛（+），活动度正常，双侧附件轻压痛（+）。
双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）。
实验室检查及器械检查：3月16行胃镜示：慢性萎缩性胃炎；6月6日妇科彩超示：宫颈囊肿，6月16日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变？3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。
故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.3月16行胃镜：慢性萎缩性胃炎；6月6日妇科彩超示：宫颈囊肿，6月16日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变？3.左右膝关节退行性骨关节病。
鉴别诊断：中医须与痿证相鉴别。
痿证是由于肺胃阴虚而致肢体痿废不用，肌肉萎缩而致，而本证是以关节疼痛为主，故可鉴别。
西医须与以下疾病鉴别：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。
AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。
可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.银屑病关节炎：本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。
其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。
同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性。
4.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。
然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。
5.其他病因的关节炎：风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。
入院诊断:中医诊断:痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎5.慢性宫颈炎诊疗计划：1.进一步检查1）查血常规、尿常规，粪常规，类风湿及炎性状况，血沉。
2）电解质，肾功，肝功，心电图、腰椎CT。
3）根据病情变化完善相关检查。
2.治疗计划1）请薛德馨副主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。
2）中医内科护理常规。
3）二级护理。
4）低盐低脂高蛋白普食3）治疗上给予解热镇痛、抗风湿、防止骨破坏、抗炎、抑酸及中药内服外治等综合对症治疗.3.中医处方：桑枝15g 羌活10g 独活10g 桑寄生15g秦究20g 防风15g 细辛6g 当归10g红花10g 海风藤15g 络石藤15g 忍冬藤15g狗脊15g 骨碎补15g 白芷10g上方冷水煎服，每日一剂，分2次口服。