中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌).
入院记录
姓名 :@@@@ 职业:无
性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分
年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分
民族:汉族发病节气:大暑
婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人
出生地:@@@
主诉 :脓血便伴里急后重感半年
现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟, 1包 /天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言
清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查
T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg
发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
胸廓对称无畸形, 双侧呼吸动度一致, 触觉语颤均等, 叩清音, 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间, 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心率 76次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
舌质淡,苔薄白,脉细数。
专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。
全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性, 叩鼓音,无移动性浊音, 双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。
生理反射正常,病理反射未引出。
直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物, 可触及肿物下缘,累及肠腔约 3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。
辅助检查:待回报
初步诊断:
中医诊断:锁肛痔
气血两虚
西医诊断:1、直肠占位 (性质待查
2、糖尿病
3、胃大切术后
住院医师 :
主治医师 :
首次病程记录
2013年 7月 25日 8:16
患者 @@@@, 男性, @@@岁。
主因“脓血便伴里急后重感半年” 于 2013年 7月 25日 8:16以“直肠占位(性质待查”收入院。
病例特点 :
患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感, 便形较细,无明显体重减轻,小便调。
舌质淡,苔薄白,脉细数。
辨病辨证依据 :
患者中年男性,主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。
查:舌质红,苔黄腻,脉弦滑。
四诊合参,当属祖国医学“锁肛痔”范畴,证属湿热下注,患者过食辛辣之物,脾胃损伤,湿热内生, 下注大肠,而发本病。
病在大肠为实证。
类证鉴别 :
湿热下注:湿邪易于热邪相搏结,致肛门部气血纵横,经络交错而生痔。
湿热下注大肠,肠道气机不利,经络阻滞,故肛内肿物外脱。
舌红,苔黄腻,脉弦滑。
风伤肠络:“纯下清血者,风也” ,风邪可以引起下血。
风邪多挟热,血不循经而下溢,风又善行而数变,故风邪引起的便血,其色泽较为鲜红,下血暴急呈喷射状。
风性善行而数变,故肛门瘙痒。
风为阳邪,故见舌红苔薄白,脉浮数。
气滞血瘀:气滞则血瘀肠络, 导致肛门肿物脱出, 甚至嵌顿, 肛管紧缩、坠胀疼痛。
气机失畅, 无力统摄,则血失统摄而不行其道,出现便血,血栓形成。
瘀血为有形之邪,属实证,故见舌质暗红,苔白或黄,气机郁滞,故见脉细涩。
脾虚气陷:脾胃功能失常、妇人生育过多,小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等, 皆能致中气不足,脾虚气陷,无力统摄而致内痔脱出不纳。
气虚无力统血,易致下血加重,故见便血色鲜或淡,或面色少华。
头昏神疲,少气懒言,纳少便溏, 舌淡胖、边有齿痕,舌苔薄白, 脉弱, 均为脾虚气陷,气血两虚之征。
西医诊断依据 :
1. 患者中年男性, 脓血便伴里急后重感半年
2. 大便次数增多, 5-7次 /日,伴粘液脓血,腹痛,无肛门疼痛,无明显体重减轻。
3. 专科检查:直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物,可触及肿物下缘,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。
鉴别诊断 :
1、肛乳头肥大:脱出物常是单个、呈鼓垂状,无出血,局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起,大小不一,有的有蒂,表面呈黄白色,为上皮覆盖,质较硬。
2、直肠息肉:慢性无痛性便血,多附于粪块表面或混有粘液,局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起,带蒂或呈乳头状,可脱出肛门外,多见于儿童。
3、直肠粘膜脱垂:脱出的直肠粘膜有环状沟,呈柱状或呈螺旋状,层层叠叠,表面光滑柔软, 粘膜下无曲张的静脉从,常伴有较多的粘液溢出,可回纳,无便血,多见于小儿,老年人。
初步诊断:
中医诊断:锁肛痔
气血两虚
西医诊断:1、直肠占位 (性质待查
2、糖尿病
3、胃大切术后
诊疗计划:
1、肛肠科入院护理常规,二级护理,普食。
2、完善各项入院检查,明确诊断,择期手术。
3、治疗期间忌食辛辣事物。
4、适寒温,调情志,节饮食,保持大便通畅。
医师签名 :。
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。
腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。
辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。
预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查，密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。
总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。
并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。
直肠癌转移病历模版
患者基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
职业：XXX
联系方式：XXX
病史
患者于XX年X月X日开始出现直肠癌症状，主要表现为排便困难、便血、腹痛等。经过就诊和检查，确诊为直肠癌。经过一段时间的治疗后，病情并未见好转，后来经医生确认，已经出现了直肠癌的转移。
转移病历详述
1. 肝转移：经CT/MRI检查发现，直肠癌已经转移到肝脏，表现为多发性转移灶，直径约Xcm。患者出现恶心、食欲下降、乏力等症状。
近况
患者近期病情加重，出现食欲下降、体重下降、乏力、全身不适等症状。此外，转移病灶导致的肝功能损害、肺功能减退等问题也日益显现，严重影响患者的生活质量。
展望
鉴于目前的治疗效果并不明显，患者面临着巨大的生存压力。我们将积极与患者及家属沟通，制定更合适的治疗方案，争取延长患者的生存时间，提高生活质量。同时，也将加强对患者的精神护理和症状的缓解治疗，让患者在最后的人生阶段得到尽可能的舒适和关怀。
2. 肺转移：胸部CT检查显示，直肠癌已经扩散到双肺，形成多发转移结节，最大者直径约Xcm。患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。
3. 淋巴转移：经淋巴造影检查显示，直肠癌已经转移到腹腔、腹膜后淋巴结区，形成多发转移结节。患者出现腹部胀痛、压迫感等症状。
治疗经过
患者接受了放化疗联合治疗，包括化疗药物奥沙利铂、氟尿嘧啶等）和放疗。治疗过程中出现了一定的副作用，包括恶心、呕吐、脱发、皮肤反应等。治疗效果并不明显，肿瘤并未得到有效控制，转移病灶继续增大。
肛肠科病历模板
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛肠科病历
肛肠科病历第一篇：肛肠科病历主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门手术病历
姓名：XXXXXXX 科别（病区）：外床号：8 住院号：2012000137入院记录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXXX年龄：64岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年8月6日 17时00 分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年8月6日 19时30分主诉：便秘、血便1+年，加重2天。
现病史：1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。
2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。
患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。
既往史：平时一般健康情况可。
否认有过肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。
否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无外伤史。
无输血史。
个人史：出生于重庆市铜梁县。
无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。
家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。
体格检查T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。
心率 74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。
脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。
肛门会阴见专科检查:外生殖器未姓名：XXXXXXX 科别（病区）：外床号：8 住院号：2012000137查。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
肛管直肠炎病历书写模板
肛管直肠炎病历书写模板
病历书写模板：肛管直肠炎
主诉：
患者主诉肛门及直肠区域不适。
现病史：
患者在（时间）开始出现肛门及直肠区域不适的症状，主要表现为疼痛、灼热感、肛门瘙痒和排便困难等。
没有发热、腹痛或腹泻等其他明显症状。
症状没有自行缓解，反而逐渐加重。
既往史：
患者无肛管直肠手术史或相关疾病史。
个人史：
患者无吸烟史或饮酒史。
没有过敏史或药物过敏。
家族史：
患者无家族史中的肛管直肠炎。
体格检查：
患者一般情况良好，无发热或明显不适。
腹部检查未发现明显异常。
肛门检查显示肛门周围皮肤无红肿或溃疡，但有轻度充血。
直肠指检时，直肠壁粘膜充血、水肿，并出现疼痛。
初步诊断：
肛管直肠炎
辅助检查：
直肠镜检查：计划进行以排除其他直肠疾病并确诊肛管直肠炎。
病原学检查：进行肛门直肠区域分泌物培养，以排除感染的存在。
治疗方案：
饮食调理：建议患者避免辛辣食物、咖啡因、酒精和粗糙食物，增加蔬菜、水果和高纤维食物的摄入。
药物治疗：
局部应用抗炎药物：开具（药物名称）局部制剂，建议患者每日（剂量）次涂抹于肛门周围皮肤。
直肠炎症控制：建议患者口服（药物名称）（剂量）次，以控制直肠炎症反应。
疼痛缓解：开具（药物名称）（剂量）次，以缓解疼痛症状。