股骨颈骨折汇报病历
股骨颈骨折病例
股骨颈骨折病例标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]姓名:蒋志根职业:农民性别:男工作单位:--年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-10 14:02民族:汉族记录日期:2013-09-10 14:53联系电话:主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。
现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。
立送至当地医院就诊，行X 片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。
病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。
既往史：患者既往自诉体健。
否认高血压、糖尿病史。
否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。
有系统性免疫接种史。
无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。
无毒物及放射性物质接触史。
吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温 36℃脉搏 76次/分呼吸 16次/分血压 140/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。
左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。
眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。
股骨颈骨折病例4
手术治疗的选择
• 切开复位动力加压螺钉钢板内固定术（DHS)？ • 闭合复位空心加压螺钉内固定术？ • 切开复位空心加压螺钉内固定术+植骨术或肌
骨瓣移植？ • 人工关节置换术？
人工关节置换术
• 人工股骨头置换术？
年龄大 • 人工全髋关节置换术？
双极头手术治疗的选择
• 骨水泥型？ • 生物型（非骨水泥型)？
实验室检查
2013-11-20）血气分析：氧分压：55mmHg 二氧 化碳分压：33mmHg 钾:3.1mmol/L 130mmol/L 血糖：9.9mmol/L 氧饱和度：91.0% （2013-11-21）血气分析：氧分压：89mmHg 二 氧化碳分压：39mmHg 钾:2.8mmol/L 钠： 133mmol/L 血糖：9.5mmol/L 氧饱和度：98.0% 血凝：D-二聚体：4.57mg/l，余阴性， 大生化：间接胆红素：30.4umol/l，总蛋白： 59.4g/l，球蛋白：17.5g/l，白蛋白：41.9g/l， 谷草转氨酶：12.3u/l，血糖：7.14mmol/l，肌酸 激酶：73.6mmol/l，肌酸激酶同工酶：9.80u/l， K:3.1mmol/l，Na：133mmol/l，余阴性。 血常规、免疫等检查阴性。
生物型双极股骨头
•
体格检查
• 查体:右下肢屈曲、外旋位，右髋部肿胀触
痛明显，大粗隆部压痛尤甚，叩击痛阳性， “4”字试验阳性，患肢纵行叩击痛阳性， 可及骨擦感，右髋关节活动受限，患肢较 腱侧短缩约3cm，双下肢肌力约IV级，末 梢血运及感觉正常。
辅助检查： （2013-11-19 骨盆正位片）：右侧股骨颈骨折。 （2013-11-19 胸部正位片）：主动脉硬化。 （2013-11-19 心电图）：1.窦性心律2.电轴左偏74°3.T波改变。 （2013-11-20 双下肢动静脉）：1.双下肢动脉硬 化并散在多发斑块形成。2.双下肢深静脉未见明 显异常。 （2013-11-21 心脏彩超):主动脉硬化 并主动脉瓣 关闭不全（轻度） ，
完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
右股骨颈骨折病历模板
右股骨颈骨折病历模板
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•就诊日期：
•就诊医院：
就诊主诉
患者因跌倒致右侧髋部疼痛、活动受限2天，今来我院就诊。
病史
•既往病史：
•过敏史：
•家族史：
•婚育史：
体格检查
•神志：清醒
•体温：
•脉搏：
•呼吸：
•血压：
•头颅：
•面部：
•眼结膜：
•鼻：
•口腔：
•颈部：
•胸部：
•腹部：
•腰部：
•上肢：
•下肢：
•皮肤：
•淋巴结：
•残肢：
影像学检查
X线片
•诊断：右股骨颈陡发型骨折
•鉴别诊断：
治疗方案
紧急处理
•拍X线片及CT检查
•注射镇痛剂
保守治疗
•动态观察
•床位休息
•一般物理治疗
•抗感染治疗
手术治疗
•手术方式：
•手术时间：
治疗后处理
•给予镇痛药物
•按照术后康复方案进行康复训练
•随访时间
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
•随访结果：
疗效评估
•一周后：
•一个月后：
•三个月后：
注意事项
•保持伤处干燥、清洁
•禁止负重和过度活动
•定期复查治疗效果
以上为右股骨颈骨折病历模板，医生可根据这一模板自由进行编辑，使其更加完整和符合实际情况。
右股骨颈骨折病历模板
李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
主述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1.尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日17：10李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
最新完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139********主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
骨科病历报告总结范文
一、病历摘要患者，男，35岁，因右下肢疼痛、活动受限3天入院。
患者于入院前3天，无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
就诊于我院骨科，经详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为“右股骨颈骨折”。
入院后，给予手术内固定治疗，术后恢复良好，病情稳定，于今日出院。
二、病史采集1. 病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
在当地诊所给予药物治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解。
2. 个人史：患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。
3. 家族史：家族中无类似疾病史。
三、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，痛苦貌。
2. 局部体征：右髋关节肿胀、压痛，活动受限，右下肢呈外旋、短缩畸形。
3. 其他系统检查：心肺腹未见明显异常。
四、辅助检查1. X线检查：右股骨颈骨折，骨折线清晰。
2. 血常规、肝肾功能、电解质等检查无明显异常。
五、诊断右股骨颈骨折六、治疗经过1. 入院后，给予右下肢石膏固定，防止骨折移位。
2. 术前准备：完善各项术前检查，纠正电解质紊乱，预防感染。
3. 手术治疗：在全麻下行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。
术中顺利，骨折复位良好，内固定可靠。
4. 术后治疗：给予抗感染、止痛、营养支持等治疗，密切观察病情变化。
5. 术后康复：给予右下肢功能锻炼，逐步恢复关节活动度。
七、出院情况患者术后恢复良好，病情稳定，无并发症发生。
目前右下肢疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复。
出院时给予相关康复指导，定期复查。
八、总结本次患者因右股骨颈骨折入院，经过详细的病史采集、查体及辅助检查，明确诊断为右股骨颈骨折。
经过手术治疗及术后康复，患者病情明显好转，疼痛减轻，关节活动度逐渐恢复。
此次病例提示，对于股骨颈骨折患者，早期诊断、早期治疗至关重要。
同时，加强术后康复锻炼，有助于提高患者生活质量。
在今后的工作中，我们将继续提高骨科诊疗水平，为患者提供优质的医疗服务。
最新完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入院记录姓名：陈华工作单位：——性别：女性地址：XX市XX区XX路11号年龄：83岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：--可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁仝丄50岁，绝经后无阴道流血。
28—30婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
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●病例汇报
●姓名：蒋天朝
●年龄：80岁
●诊断：右股骨颈骨折
●入院诊断：2012-01-17
●主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时
●现病史：
●患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难以忍受，右髋关节活
动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。
患者伤后精神及饮食欠佳。
●既往史：
●否认高血压，糖尿病，心脏病史；
●否认肝炎，结核等急慢性传染病，
●无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。
专科检查:
●T:37.6℃ P：88次／分 R：18次／分 BP:120／80mmHg 神志清，精神差，痛苦貌，
右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。
舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。
●辅助检查：
●2012-01-17日有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折；
●治疗：
●2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。
手术顺利，术后给予Ｉ
级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。