第17章 抗心律失常药

向阻滞（加强传导抑制）的药物均可消除折返，具
有抗心律失常 作用。
消除阻滞：改善传导，促K+外流，如用苯妥英钠 抑制传导：变成单向阻滞为双向传导阻滞，如用
奎尼丁抑Na+内流
延长绝对或相对ERP，使邻近细胞ERP趋向一致
29
药物取消单向传导阻滞
30
抗心律失常药的作用机制
降低自律性
减少后除极与触发活动
45
利多卡因（Lidocaine）
3. APD和ERP：
↑K+外流＞轻度↓2相Na+内流 —
APD↓＞ERP↓ ERP/ APD比值↑（相对延长）
（折返↓）
46
0mV
– ：给药前 – ：给药后
-85mV
Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响
47
利多卡因（Lidocaine）
早后除极（EAD）特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流↑所引起；药物、低K+均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快， 振幅小。
A B C
早后除极与触发活动
迟后除极与触发活动
迟后除极（DAD）特点：
发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。
A B
20
(二)冲动传导障碍
1.单纯性传导障碍
可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导 减慢有关。
2.折返激动（reentry）
病理基础：
解剖上的环形通路（reentry circuit） 某分支发生单向传导阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一（复极不均一） 功能性环行通路的形成
21
22
34
第二节 常用抗心律失常药物
2013-8-18
35
Ⅰ类 钠通道阻滞药—ⅠA类
机制
适度↓除极时Na+内流，对K+及Ca2+通道有一定抑制 作用。
效应
自律性↓ 0相上升最大速率↓ 动作电位振幅↓ 传导速度↓
↑Na+通道失活后恢复开放所需时间↑ERP>↑APD
代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
心肌细胞电生理特性
1）自律性：主要是由4相自动除极速率决定 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏 纤维，除极是由快速Na+内流所致。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓 慢Ca2+内流所致。 2）传导性：0相去极化速率决定传导性 0相上升速度快，幅度大 传导快 0相上升速度慢，幅度小 Байду номын сангаас 传导慢
1. 仅作用于浦肯野纤维；↓自律性，↓APD、 ERP 2. 增加房室结0相除极速率，加快传导
3. 加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善 传导
49
苯妥英钠 phenytoin sodium
临床应用
主要用于室性心律失常。 对强心苷中毒所致的室性心律失常为首 选。 机制：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶
折返激动可发生在心脏的任何部位, 大部分心律失常
都可能由于折返激动而引起。
由于单向传导阻滞 存在，加之传导减慢，则可能使
折回的冲动 落在原已兴奋心肌的有效不应期之外： 单个折返— 早搏 连续折返— 心动过速、扑动 多个微型折返—颤动
23
24
25
26
27
28
解决对策？
凡能消除单向阻滞（改善传导）或变单向阻滞为双
临床应用 窄谱，主要用于室性心律失常，如急性心梗或强 心苷中毒所致室性心动过速或室颤。
不良反应 1 肝功能不良时，易引起头昏、嗜睡、激动不安、 感觉异常 2 过量抑制心脏：↓心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。
48
苯妥英钠 phenytoin sodium
药理作用：膜稳定作用（↓Na+，↑K+）
泵
自律细胞（自律性、兴奋性、传导性）
窦房结、房室交界 房室束支（His束）
浦肯野纤维
控制心脏 节律性收 缩和舒张
6
心脏传导系统及动作电位和 心电图之间关系 慢反应细胞：SA、AV节 快反应细胞：作功心肌细胞 自律细胞：传导心肌 非自律细胞：作功心肌 7
心肌细胞膜电位
静息电位（RMP）
细胞在静息时，膜电 位呈外正内负的极化 状态，所测得的电位 差为静息膜电位。
动作电位（AP）
1 0mV 0
2
100ms
3 4 Na+ Na+
-85mV Na+ Ca2+ Outside
Membrance
心肌细胞兴奋引起膜 去极和复极过程形成 动作电位。
先去极化后复极
inside
K+
K+,ClChannel currents Pump
Ca2+ Exchanger
8
mv
30
0
0相（除极相） Na+内流
0期上升速度与兴奋传导相关
1相（快速复极初期） K+外流 2相（平台期） K+外流，Ca2+内流
3相（快速复极末期） K+外流
APD
-70 -90
0-3期合称为动作电位时程 其长短主要受K+外流速度影响 4相（静息期）
窦房结细胞AP的形成
心率＜60次/分；SBP ＜ 90mmHg；Q-T ＞ 30% 停药！
42
普鲁卡因胺（Procainamide）
药理作用： 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱 作用。 临床应用：主要用于室性心动过速，作用快
丙吡胺（Disopyramide)
与奎尼丁作用相似，延长APD、ERP程度同；有 明显抗胆碱作用。 用于室早、室性、室上性心动过速
37
1
2
3 4
0
R
T
J
Q
QRS: 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波~下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期： APD
S
AP与ECG的关系
38
：给药前 ：给药后
Quinidine 对心室肌细胞APD、ERP和 ECG 的影响
39
奎尼丁的临床应用
特点
广谱、作用迅速、疗效显著 安全范围小、不良反应多
43
Ⅰ类 钠通道阻滞药—ⅠB类
共性：抑Na+ （轻度阻滞钠通道）；
促 K+ ； 膜稳定/局麻。
利多卡因 (lidocaine)
药理作用：作用于浦肯野纤维和心室肌
机制: ↓Na+ ，↑K+ ， ↓IK(ATP)
44
利多卡因（Lidocaine）
1. ↓自律性： ①↑K+外流最大舒张电位↑远离阈电位 自律性↓ ②↓Na+内流↓4相去极速率—自律性↓ 2. 传导性： 细胞外高K+→↓传导 治疗量：无影响 细胞外低K+/损伤→↑传导 高浓度：↓传导 心梗缺血→↓传导
41
奎尼丁的不良反应
奎尼丁晕厥或猝死 偶见严重者
病人意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚 至死亡 奎尼丁晕厥的处理 立即行心肺复苏 人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等 静滴异丙肾上腺素或注射阿托品 使心率增快>110bpm 静脉补钾及补镁 使复极趋于一致
冲动形成障碍
后除极与触发活动
冲动传导障碍
单纯性传导障碍
折返激动
15
(一)冲动形成障碍
1. 自律性异常：
①正常自律机制改变：植物神经、电解质、 缺氧等速率； ②异常自律机制改变：非自律细胞静息膜电 位（RMP）减小到-60mV以下，也会出现异 常自律性，向周围组织扩布而发生心律失常。
16
降低自律性措施
36
奎尼丁（Quinidine）
本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。 药理作用 降低自律性 减少4相Na+内流；对异位节律作用较强。 减慢传导速度 降低0相最大速率和膜反应性 心电图：P-R间期延长，QRS波增宽。 延长不应期 减少K+外流 心电图：延长Q-T间期 对植物神经的影响 阻断受体；抗胆碱
12
3）有效不应期 ERP (effective refractory period)
从开始除极至膜电位恢复到–50～– 60mv所需时间
在ERP中,心肌细胞对任何刺激均不产生可扩布的动作电位 ERP反映快钠通道在除极后恢复到能有效开放所需最短时间 ERP长短一般与AP时间变化一致, AP↑, 则ERP↑ EPR绝对延长，或相对延长(EPR在AP中所占比值增加)均可 致心肌不起反应的时间延长，从而减少快速型心律失常的发 生机会。
严重可致传导阻滞，心衰加重
由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，易引起 折返，而引发心律失常。
52
Ⅱ类 -肾上腺素受体阻断药
共性：阻断β受体，阻滞钠通道，缩短复极过程
普萘洛尔 propranolol
药理作用
1.↓窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动 时明显；↓儿茶酚胺所致DAD而防止触发 2.↓房室结、浦氏纤维传导， 3.↑房室结ERP。
50
Ⅰ类 钠通道阻滞药—ⅠC类
普罗帕酮(propafenone，心律平)
药理作用：具局麻作用
1. 浦氏纤维自律性； 2. 心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 轻度-受体阻断作用和Ca2+通道阻滞
51
临床应用：广谱，室上性和室性早搏、心动过速
不良反应：
消化道反应
13
3）不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period)