保监会强调保本微利原则设定大病险利润限制

保监会部署大病医保商业健康险迎来机会

价格远远高于市场价。这些现象都在老职工间引发了很大的反感。” 更大的危机在于，院职工发现，该改制期间，医院的发展速度不仅远远落后于市级医院，甚至跟县级中医院也拉开了差距。
现实是发展离不开政府回归带来“ 真金白银＂
“ 造成医院发展缓慢的原因，了改制期间控股方出于收回投资的考虑，除不愿加大对医院发展的投入外，另一方面在于医院断了政府投入的‘ 乳 ’政府层面项目母，资金不投给非公立医院，曲市中医医院错失了许多发展良机。” ０１，使靖２１年余雄武从曲靖市罗平县中医医院院长任上被调任曲靖市中医医院院长。他发现，无论从硬件设备还是医院收入上，眼前的这家医院都难以跟市ｌ内的县级中医医院相比０ “ 当前形势下，在医院发展仍需政府投入，这是不争的事实。该院肛肠科主任王 ” 吉侯回忆，‘ “十一五 ’ 间所在科室申报国家级重点专科，来这个领域我们在省内期本就比较有名，因为 ‘ 非公立 ’一直申报不下来，到现在才获批准。７年的发展时间 ’ 直白白浪费了。” 重新挂上了“ 公立” 的牌子后，不仅给医院职工带来心理上的安慰，带来了“ 更真
计、险管理等方面的推动显而易见，风商业健康险长期不振的状况有望改变，康险健将成为具有高成长性据此前六部委联合发布的《于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以关（下简称《指导意见》，湛江模式” “ ）以“ 、太仓模式” 为代表的商业保险机构承办城乡居民大病保险的方式得以从政策层面确定下来。商业健康险将会越来越广泛地参与到我国卫生服务体系、医疗产业体系的建设中来。但是，目前来看，从作为人身险的重要险种，国内保险市场上，在健康险长期处于规模较小、赔付率较高的状态。加上管理费用等经营成本，健康险基本处于微利或

国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见

国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改社会[2012]2605号各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。

二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本,统筹安排。

把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。

政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。

利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。

城乡居民大病保险相关政策介绍

每月报告开办情况
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大病保险监管政策及大病保险业务发展展望
二、经营大病保险面临的困难与挑战
商业健康险发展现状 2011年我国健康险保费收入692亿元，年均增速达到35.45%。但健康险保费收入仅占行业总保费的4.83%；占人身险保费收入的7.96%，远低于成熟市场30%的比例。商业健康险发展不起来的原因分析商业健康保险缺乏一套有效的医保管理平台，难以对过度医疗行为进行管控，难以帮助客户解决 “看病难、看病贵”等问题，客户对商业健康险保险的感知不强。
新型农村合作医疗，是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。 2003年，我省选择10个县（市、区）开展新农合制度试点。 2004年扩大到53个县（市、区）实施。到2005年，全省所有县（市、区）全部建立起新农合制度，较全国提前三年实现制度全覆盖目标。 2007年以来，全省参合率一直稳定保持在95%以上。
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我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍
（四）保障对象：城镇居民基本医疗保险参保人员，有条件的地区可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的统一的大病保
险制度。
（五）保障范围：参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。
（六）合规医疗费用：试点阶段，合规医疗费用原则上是指政策
城乡居民大病保险相关政策介绍
2013.05.23
主要内容
1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望
2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍
3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍 4. 江苏省三大基本医保情况介绍

中国银行保险监督管理委员会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知

中国银行保险监督管理委员会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2021.05.17•【文号】银保监发〔2021〕12号•【施行日期】2021.05.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知银保监发〔2021〕12号各银保监局，各保险公司，中国保险行业协会：为进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展，银保监会制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，现予印发，请遵照执行。

2021年5月17日保险公司城乡居民大病保险业务管理办法第一章总则第一条为加强城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务管理，规范保险公司经营行为，维护参保群众合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。

第二条本办法所称大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

第二章经营条件第三条保险公司总公司开展大病保险业务，应当符合下列条件：（一）注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外；（二）上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%；（三）上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类；（四）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；（五）依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；（六）除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算；（七）具备较强的健康保险精算技术，对大病保险进行科学合理定价；（八）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；（九）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；（十）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，与大病保险行业平台实现对接，并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据；（十一）银保监会规定的其他条件。

大病保险：补齐医疗保障“短板” 市场开放谋求多赢

有业内人士认为，这是继鼓励和引导社会资本办医后，府主导与市场机制相政结合的模式再次出现在新医改的进程中。那么，目前我国商保服务是不是符合大病保险的需求？大病保险带给商保的只是“ 香甜的大蛋糕” 吗？
补齐大病保障“ 短板＂
大病保障的确是目前我国医疗保障的“ 短板 ” 国家发展改革委副主任、。国务院医改办公室主任孙志刚指出：目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较 “ 低，制度还不够健全。比较突出的问题是，民群众患大病发生高额医疗费用后个人人负担仍比较重，存在 ‘ 一人得大病，全家陷困境 ’ 的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。” 在过去的３年，Ｏ癌症、慢性病等重大非传染性疾病发病率逐年上升。根据世界卫生组织（Ｈ）ＷＯ统计：２０年癌症就造成超过１９万中国人死亡，中超过１８仅０５８其１万人年龄不到７０岁，计到２３年癌症将位居中国居民致死原因的首位。而目前预００重大疾病的治疗费用都比较昂贵，平均治疗花费一般都在１０万元以上。根据中国保险网的一份重大疾病费用调查显示：癌症目前国内治疗花费约在５－０万２万元，平均费用１２万元；恶性肾功能衰竭平均每次治疗费用４５，３元一年５．５万元，如果要肾移植，手术费用则在１０万元以上；中风治疗平均花费８万元；脑急性心肌梗塞即使早期发现，其治疗花费也在１２万元，管复通手术费平均９万元。血随着我国人口老龄化的发展，癌症等重大疾病给群众带来了越来越沉重的经济负担。０１，国城镇非私营单位在岗职工年平均工资约为４２万元，国城镇私２１年全．全营单位就业人员年平均工资约为２５．万元，民的家庭年均收入３农．９万元。与上述动辄１０万元以上的重大疾病治疗费用相比，显然差之甚远。城乡居民大病保险，正是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，以进一步放大保障效用，可是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，需要的资金从城镇居民医保基金、所新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，国务院医改办负责人近日表示，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。而《意见》也对参与大病保险的商业保险机构提出了具体要求，包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务５以上；年具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“ 一站式” 即时结算服务，确保群众方便、时享受大病保险待遇。发挥及

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》

关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改社会[2012]2605号各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。

二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本,统筹安排。

把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。

政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。

利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。

大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。

江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》

江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会江苏监管局•【公布日期】2014.03.31•【字号】苏保监发[2014]28号•【施行日期】2014.03.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》（苏保监发〔2014〕28号）各相关保险公司省级分公司，各保险行业协会：为切实加强江苏省保险公司承办大病保险规范性，我局整合大病保险开办以来的规范性文件，修订形成《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》，现印发你们，请遵照执行。

联系人：毕胜彭孜溯联系电话：************86793985江苏保监局2014年3月31日江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法第一章总则第一条为规范我省大病保险业务经营活动，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，结合我省的实际情况，制定本规定，江苏省范围内保险公司分支机构承办城乡居民大病保险应执行本规定。

第二条本办法所称大病保险是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

具体做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

保险公司承办的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

第二章资质准入第三条拟开展大病保险业务的各保险公司省级分公司应向江苏保监局人身保险监管处提交以下书面材料及其电子文档：（一）开展大病保险业务申请表（见附件1）；（二）总公司具有开展大病保险业务资质的证明；（三）总公司批准同意开展大病保险业务的证明；（四）近三年无重大违法违规行为声明；（五）省级分公司大病保险组织领导体系；（六）拟开展大病保险地区（县级以上）；（七）经保监会备案或者审批的大病保险产品的条款（可以只提供产品全名）；（八）开展大病保险业务可行性报告，可行性报告包括但不限于前期健康保险业务开展情况、医保管理经验和技术、大病保险业务处理流程、财务核算体系、信息系统介绍，其中业务处理流程包括参保人员信息采集、保全操作、理赔服务、纠纷投诉处理、应急预案等；（九）开展大病保险业务专职服务人员清单。

中国保监会关于进一步加强人身保险公司销售管理工作的通知-保监人身险〔2017〕136号

中国保监会关于进一步加强人身保险公司销售管理工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中国保监会关于进一步加强人身保险公司销售管理工作的通知保监人身险〔2017〕136号各保监局、各人身保险公司：为进一步规范人身保险市场秩序、整治市场乱象，加强人身保险公司销售管理工作，严厉打击违法违规行为，保护保险消费者合法权益，现就有关事项通知如下：一、各人身保险公司应当高度重视销售管理工作，认真贯彻落实“保险业姓保”要求，坚持正确经营理念，强化公司主体责任，把合规经营和防控风险摆在更加重要的位置，进一步加强内部管控和人员教育培训，为保险消费者提供优质的保险产品和服务。

二、自本通知下发之日起，各人身保险公司应当立即对2016年以来公司销售管理合规情况开展自查自纠，重点针对产品管理、信息披露、销售宣传、客户回访、续期服务和投诉处理等业务环节，排查相关经营行为是否依法合规、内控制度是否健全有效、信息资料是否真实完整，对捏造散布“返还型健康险被叫停”、“部分重大疾病将列为免责病种”等虚假信息的炒作行为和通过虚假宣传引诱投保人订立保险合同等违规销售问题开展全面清查和责任追究。

各人身保险公司总公司应于2017年6月30日前将自查整改和责任追究情况向中国保监会报告，省级分公司应向当地保监局进行报告。

中国保监会将对公司自查整改情况进行全面核查。

对违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，中国保监会将免于处理。

对认真自查自纠，主动消除或减轻违法行为危害后果的，中国保监会将依法从轻或减轻处理。

对自查自纠走过场、不真查实改以及迟报、瞒报的公司，中国保监会将依法严肃处理，采取责令停止接受新业务等措施。