医院医保政策指引手册
门诊与住院费用管理手册
门诊与住院费用管理手册第一章门诊费用管理在门诊费用管理中，我们致力于优化费用结构、提高费用使用效率，以确保患者的享受的医疗服务与费用的合理性相匹配。
第一节门诊费用结构1. 诊疗费用：包括挂号费、门诊诊费、检查费、治疗费等；2. 药品费用：根据患者的病情和需要，按照药品目录规定，合理选用药品，控制用量和使用频率；3. 材料费用：根据具体需求使用医疗材料，并对材料的使用进行审查与管理；4. 辅助检查费用：涉及实验室检查、影像学检查、病理检查等费用。
第二节门诊费用管理原则1. 合理使用医疗资源：遵守临床路径、规范医疗行为，杜绝不必要的检查和治疗；2. 严格执行国家药品目录：合理选用价格合理且适用的药品；3. 引入医保支付机制：根据医保政策及规定，控制费用支出；4. 加强费用监控：建立医疗费用管理制度，对门诊费用进行监控与评估。
第二章住院费用管理住院费用管理旨在优化费用控制、提高费用使用效益，为患者提供安全、高质量的医疗服务。
第一节住院费用结构1. 床位费用：按照床位级别和服务标准收取的住院费用；2. 诊疗费用：包括手术费、治疗费、护理费等与诊疗相关的费用；3. 药品费用：根据患者实际用药需求，合理开具用药清单；4. 材料费用：按照临床需要合理选用医疗材料，并加强材料的使用和管理；5. 检查费用：涵盖实验室检查、影像学检查、病理检查等费用。
第二节住院费用管理原则1. 临床路径管理：根据患者的病情和临床指南，合理规范住院流程；2. 资源合理分配：根据医生诊断和治疗方案，避免不必要的重复检查和治疗；3. 药品使用规范：遵循国家和医院的药品使用规范，合理选用药品；4. 引入医保支付机制：依据医保政策进行费用管理；5. 强化费用监控：建立住院费用监控机制，确保费用透明化。
第三章就医费用报销为方便患者报销门诊和住院费用，我们提供以下指引和服务。
第一节报销资料准备1. 门诊报销：保留挂号、就诊小票和发票，核对费用明细并汇总；2. 住院报销：保存住院清单、费用明细、医保病历首页等相关资料。
医保管理制度,医疗保险规章制度
医疗保险管理制度目录一、医保管理工作制度 (1)二、基医疗保险管理规定 (3)三、基本医疗保险就医管理规定 (4)四、计算机系统管理员职责 (5)五、医保病人身份核对制度 (6)六、医保管理联席工作制度 (7)七、医疗保险病历、处方审核制度 (8)八、医疗保险结算制度 (9)九、医疗保险政策宣传及培训制度 (10)十、医疗保险奖惩标准 (11)十一、住院患者医疗保险管理制度 (13)十二、医保领款人签字制度 (14)十三、医保病人就诊流程 (15)十四、医保卫生材料审批管理制度 (16)一医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对身份证、社会保障卡、医疗保险证件。
遇就诊患者与参保证件身份不符合时，告知患者不能以医保证上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认的不得直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供身份证、社会保障卡和相关证件交给收费处（住院部）。
三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过一个月量。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
全国医院医疗保险服务规范
第一章总则第一条为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展,提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平,根据中华人民共和国社会保障法及相关文件,制定本规范;第二条本规范是指在我国现有的医疗保障制度下,为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展,为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范,不涉及医疗保险经办管理机构;第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构,包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心站及其他医疗服务机构;第二章组织管理第四条机构设置一定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门;二医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员,低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员;定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训,持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育;优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职;第五条加强信息建设,强化信息建设在医疗保险管理中的作用,加大医院对医疗保险管理信息化的投入;强化大数据观念,充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据;第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责一健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策,建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度,形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范,并不断完善、持续改进;（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议,结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划,并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核,及时进行总结和改进;（三）组织宣传培训制定宣传培训工作计划,对内部工作人员进行政策培训和操作培训,配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育,认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作,积极引导参保人员按政策有序就医;（四）沟通协调工作负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就医管问题进行沟通和协调;（五）质量管理控制定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结,加强对医保管理质量的控制,及时进行通报和点评,提出改进措施,落实奖惩规定;以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平;（六）医保费用分析及时分析医疗费用使用的合理性,并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见,减少医保费用核减；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付;（七）医保资质准入负责医疗保险各类项目审批和备案,办理药品、物价、材料等医保资质准入及申报;第三章制度管理第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议应由院领导主持,内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等,要分析存在的问题及原因,提出具体的改进意见或建议;会议内容要记录,形成会议纪要;第八条专题会议制度针对医保工作中的某一专项任务或主题,联合院内相关部门研究具体工作,破解工作中的疑点和难点;专题会议适时召开;会议内容要记录,形成会议纪要;第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度,通报内容包括医保工作的总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完成情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政策及新规定或新动态等;通报形式包括：院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏、简报等多种形式;第十条宣传培训制度要有计划的对工作人员包括新入职员工、进修生、研究生、实习生等进行医保政策的宣传和培训,并将培训内容纳入继续教育范畴;做到有计划、有内容、有实施、有讲评；医院要悬挂医保政策宣传板,利用院内平面及网络媒体等多种形式,有针对性的宣传和介绍医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容;第十一条成本管理制度医保基金的使用要建立在合理的基础之上,医院要从卫生经济学角度,对医疗成本进行管理,有效控制医疗运营成本;协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本,树立全员成本管理意识,做好成本管理工作;合理控制不同类型疾病转诊率含异地就医转诊率,控制不合理医疗费用;第十二条信息管理制度一医院信息管理部门要有专人负责保障医保信息安全、畅通工作;医保信息系统升级后要认真测试、检查和维护,确保系统安全稳定运行;要制定切实可行的医保信息系统应急预案,保证网路故障时及时应对;二定点医疗机构要制定加强信息管理的相关规定,严格操作规程,确保信息系统的安全性、可靠性和准确性;上传信息应及时、准确、完整,与病案内容一致;对上传的错误信息应及时修正,无法修正的应及时与医保经办机构沟通并予以解决;第十三条费用管理制度医疗保险费用数据要有专人管理,及时、准确、完整的进行费用数据统计分析,及时核对费用支付情况;对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施,遇有重大问题及时报告;对于拒付费用要认真分析原因、及时整改,并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉,争取给予补支;第十四条危机管理制度各级各类医疗机构应成立危机管理领导小组,将有关职能部门都纳入进来;制定危机处理预案、媒体应对预案、危机后管理等行动方案;最大限度减少危机造成的损失和不良影响,重塑医疗机构的社会形象;第四章流程管理第十五条定点医疗机构要明确指示医保管理部门的具体位置,医保管理部门的标识要醒目;第十六条要公示常见医疗保险管理或审批事项的工作流程,如特种病的申请、审批流程、实名制就医和委托取药的管理规定等;第十七条定点医疗机构要设立专门的服务场所或服务窗口,安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作,有关事项做好记录;第十八条定点医疗机构从事医保咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明,要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程,能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系;第十九条定点医疗机构要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作;各临床科室需建立专用医保管理文件夹,及时增补、更新医保政策文件,以满足医务人员医保政策查询、学习需要;第二十条定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理机新项目的申报工作,明确责任,便于监督和控制;第二十一条定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用;协助医保经办机构对于参保人员含异地就医人员所发生有疑义的医疗费用进行复核,防止骗保或套取医疗费用情况的发生;第二十二条定点医疗机构的门诊和住院信息工作站应符合医疗保险信息管理的要求;医院应为相关部门配备相应的硬件设施如：计算机、读卡器等,确保医保数据上传通畅,医保结算顺利；医院应为医保办公室配备电话、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必需办公设备,以满足医保工作日常需要;操作员必须各自设置操作密码,保证信息安全;第五章考核管理第二十三条定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定,对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核,提升医院医保管理及服务水平;第二十四条定点医疗机构要建立由医疗保险管理部门牵头,各相关部门联动的医保质量联合管理考核体系,定期进行医保管理质量考核,规范医保服务流程,调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性;第二十五条建立月、季、年度医保考核管理反馈制度,考核结果在院内进行公示;第六章廉洁自律第二十六条医保管理人员应该热爱医疗保险事业,努力学习医疗保险政策及相应知识,坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务;第二十七条定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育,重视廉政工作,分析廉政问题及时预警、及时处理,不护短、不迁就;第二十八条医院要制定医疗保险工作廉洁自律守则,诚信服务;要将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴,与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩;严格执行医保管理规章制度,以制度管人、按制度办事;第二十九条医疗保险管理部门应指定专人保管公章,严格公章使用管理规定,避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生;第三十条定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标,防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生;第三十一条在处理与拒付费用相关的科室或个人时,应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正;拒付费用的处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的层面,还应体现在相应的管理考核中,以强化各项医疗保险政策落实与执行;第三十二条设立医疗保险管理奖励款应遵循“公开、透明”的原则,严格执行相关使用管理规定,不得违规使用、变相使用或乱用;第三十三条廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下,接受社会各界的举报、监督,接受行业组织的监督和指导;第七章附则第三十四条本规范从二〇一四年十二月一日实施;从实施之日起,既往发布的、与本规范有抵触的文件或条款自动失效;第三十五条本规范由中国医院协会医疗保险管理专业委员会负责解释;。
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知
国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局,国家疾病预防控制局•【公布日期】2023.12.05•【文号】国卫办财务函〔2023〕377号•【施行日期】2023.12.05•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知国卫办财务函〔2023〕377号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局、疾控局，国家卫生健康委、国家中医药局预算管理医院：为指导公立医院认真执行《事业单位成本核算基本指引》（财会〔2019〕5号）、《事业单位成本核算具体指引—公立医院》（财会〔2021〕26号）、《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），加强相关政策规定的衔接统一，推动成本核算工作深入开展，我们研究制定了《公立医院成本核算指导手册》（见附件1），现印发给你们，供各地各医院参照使用。
现将有关事项通知如下：一、确保成本核算相关政策规定衔接统一（一）明确成本核算对象。
医院的业务活动一般包括医疗、教学、科研、预防等活动。
医院在开展成本核算时，需将业务活动中的医疗活动作为基本成本核算对象，具备条件的医院可以探索按照医疗、教学、科研、预防等进行成本核算。
（二）开展多维度成本核算。
为确保成本数据与财务会计数据的同源性和一致性，医院应当在会计核算时对费用科目设置明细科目或开展辅助核算，并按照人员经费、药品费等成本项目进行费用归集。
在此基础上，医院应当根据管理工作需要开展医院全成本、医疗全成本、医疗成本、医疗业务成本等多维度成本核算。
（三）推进多层次成本核算。
科室核算单元是成本核算的基础。
医院应当依据服务性质将科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类等科室，其中临床服务类科室可依据实际分为门诊科室和住院科室。
医保工作手册(最新)
医务人员医保手册（2011年版) 目录一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页（一）. 基本医保知识………………………………………………………………1-7页（二）. 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页（三）.工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页（四）.生育保险内容…………………………………………………………………14-15页二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页三、病案人员要求……………………………………………………………………16页四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页宝安区人民医院医保科2011-1-13一、医护人员要求（一）基本医保知识1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。
2、严格首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药、收费：2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》，遵循基本医疗原则，能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。
门诊特检项目阳性率≥60%。
2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低的药品。
C类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。
即能用国产药就不用进口药，能用一种药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。
有效药不一定贵，贵药不一定有效。
自负段医保服务指引
自负段医保服务指南第一部分保险利益与责任1、保险期限自每年6月1日至次年5月31日止。
2、理赔截止日期：次年9月30日。
3、参保对象：教育系统在编教职员工。
就诊指定医院：（指定定点医院不含分院）凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）,详见指定医院名录。
1)门诊：医保范围内我司指定的公立医院。
2)住院：医保范围我司指定的（区级）二级以上公立医院（含二级医院，不含联合病房、家庭病房）。
保障责任1、门急诊、住院实行独立保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊(含大病)保险金额不超过1400元/保单年度。
住院保险金额不超过2600元/保单年度。
2、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负600元以上（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。
3、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负部分（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。
第二部分理赔须知凡申请理赔给付的教职工应提供下列材料：1)身份证复印件2)门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件（医保发票）.3)病历复印件、（需复印在A4纸上）4)申请住院理赔必须提供身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院费用明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单、地方减负清单（注：所提供的复印件需清晰）。
5)理赔申请必须同时附上银行存折复印件。
6)如遇到疑难问题，天安保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看；7)急诊在本地未持医保卡就诊后，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至天安保险公司可予以办理相关赔付手续。
8)需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗收据复印件（每四张收据印在一张A4纸上），并在申请单上注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。
医院患者就诊指南手册
医院患者就诊指南手册第一章患者就诊流程 (3)1.1 就诊前的准备工作 (3)1.1.1 确认病情：患者及家属需详细描述病情，以便医生准确了解患者状况。
(3)1.1.2 携带相关证件：患者需携带身份证、医保卡等相关证件，以便挂号、结算等环节顺利进行。
(3)1.1.3 准备个人物品：患者就诊时，建议携带个人日常用品，如水杯、纸巾、口罩等。
(3)1.1.4 了解就诊科室：根据病情，提前了解就诊科室，避免走错地方。
(3)1.2 挂号流程 (4)1.2.1 挂号窗口：患者到达医院后，前往挂号窗口进行挂号。
(4)1.2.2 提供证件：向挂号窗口工作人员出示身份证、医保卡等相关证件。
(4)1.2.3 选择科室：告知工作人员所需就诊的科室。
(4)1.2.4 缴费：根据挂号费用进行缴费。
(4)1.2.5 取号：缴费完成后，取号并等待就诊。
(4)1.3 就诊顺序与时间 (4)1.3.1 就诊顺序：按照取号顺序进行就诊，请患者耐心等待。
(4)1.3.2 就诊时间：各科室根据医生工作安排，设定就诊时间。
患者需在规定时间内到达就诊科室。
(4)1.3.3 特殊情况：如遇急诊、重症患者，医生将优先安排就诊。
(4)1.3.4 请假与改约：如患者无法按时就诊，请提前向医生请假或更改预约时间。
(4)1.3.5 复诊：医生根据患者病情，会安排复诊时间。
患者需按照医生要求，按时复诊。
(4)第二章检查与检验 (4)2.1 检查项目预约流程 (4)2.2 检查前的注意事项 (4)2.3 检验报告领取与解读 (5)第三章药品使用与领取 (5)3.1 处方药的领取流程 (5)3.2 非处方药的购买与使用 (6)3.3 药品储存与注意事项 (6)第四章住院流程与指南 (6)4.1 住院手续办理 (6)4.2 住院期间的生活指南 (7)4.3 住院费用结算 (7)第五章病历管理 (8)5.1 病历的建立与维护 (8)5.1.1 病历建立 (8)5.1.2 病历维护 (8)5.2 病历的查阅与复印 (8)5.2.1 病历查阅 (8)5.2.2 病历复印 (8)5.3.1 病历保密 (9)5.3.2 病历安全 (9)第六章医患沟通 (9)6.1 患者权益保障 (9)6.1.1 知情同意权 (9)6.1.2 隐私权 (9)6.1.3 选择权 (9)6.1.4 安全权 (9)6.1.5 质量保障权 (10)6.2 医患沟通技巧 (10)6.2.1 倾听 (10)6.2.2 表达 (10)6.2.3 询问 (10)6.2.4 解释 (10)6.2.5 鼓励 (10)6.3 投诉与建议渠道 (10)6.3.1 医务科 (10)6.3.2 患者服务中心 (10)6.3.3 院务公开栏 (10)6.3.4 网络平台 (10)6.3.5 院长信箱 (10)第七章急诊指南 (11)7.1 急诊就诊流程 (11)7.2 急诊科的常见病症 (11)7.3 急诊科的就诊注意事项 (11)第八章儿科就诊指南 (12)8.1 儿科就诊流程 (12)8.1.1 预约挂号 (12)8.1.2 挂号缴费 (12)8.1.3 就诊等候 (12)8.1.4 病历资料准备 (12)8.1.5 就诊咨询 (12)8.1.6 检查与诊断 (12)8.1.7 开具处方与缴费 (12)8.1.8 药品使用与复诊 (12)8.2 儿童常见疾病与预防 (13)8.2.1 感冒 (13)8.2.2 哮喘 (13)8.2.3 肺炎 (13)8.2.4 腹泻 (13)8.2.5 手足口病 (13)8.3 儿童用药与护理 (13)8.3.1 用药原则 (13)8.3.3 护理要点 (13)第九章妇产科就诊指南 (14)9.1 妇产科就诊流程 (14)9.1.1 预约挂号 (14)9.1.2 就诊前准备 (14)9.1.3 分诊 (14)9.1.4 就诊 (14)9.1.5 检查与治疗 (14)9.1.6 复诊 (14)9.2 孕妇产检与分娩 (14)9.2.1 孕前检查 (14)9.2.2 孕期产检 (14)9.2.3 分娩方式选择 (14)9.2.4 分娩准备 (14)9.2.5 分娩过程 (15)9.3 妇科疾病与治疗 (15)9.3.1 常见妇科疾病 (15)9.3.2 妇科疾病诊断 (15)9.3.3 妇科疾病治疗 (15)9.3.4 治疗注意事项 (15)9.3.5 预防与保健 (15)第十章康复与保健 (15)10.1 康复科的就诊流程 (15)10.2 常见康复项目与适应症 (16)10.3 保健与养生知识 (16)第一章患者就诊流程1.1 就诊前的准备工作为保证患者能够顺利就诊，以下准备工作需提前完成：1.1.1 确认病情：患者及家属需详细描述病情，以便医生准确了解患者状况。
医疗保险办法政府[256]号令
![医疗保险办法政府[256]号令](https://img.taocdn.com/s3/m/979088d880eb6294dd886c8b.png)
深圳市社会医疗保险办法深府令第【256】号第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。
第三条本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。
市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。
第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。
第二章参保及缴费第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。
用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。
第八条非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档；（二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档；（三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；（四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；（五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档；（六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档；（七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档；（八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保政策指引手册目录一、门诊 (2)1 门诊诊查费 (2)2 普通居民门诊待遇 (2)3 普通职工门诊待遇 (2)4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种） (3)5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种） (3)6 精准扶贫门诊 (4)7 低保患者门诊待遇 (4)8 五保（特困、孤儿）门诊待遇 (5)9 优抚对象门诊待遇 (5)10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇 (5)11 现役军人门诊待遇 (6)二、住院 (7)1 居民普通住院统筹报销 (7)2 居民生育住院定额报销 (7)3 职工住院 (8)4 职工生育报销 (9)5 Ⅱ类特殊疾病住院 (10)6 精准贫困患者住院 (11)7 精准贫困孕产妇住院（流产、引产） (12)8 精准贫困孕产妇住院 (12)9 低保住院 (13)10 五保（特困）住院 (13)11 优抚住院 (14)三、其他 (15)1 单行支付 (15)2 Ⅰ类门诊特殊疾病评审（共计26种） (16)3 Ⅱ类门诊特殊疾病评审（共计17种） (17)4 两病评审（糖尿病、高血压） (18)5 精准扶贫慢病评审 (19)6 外伤审批 (21)7 应急救助 (22)一、门诊1 门诊诊查费1.1具备条件门诊挂号（一）居民：持有效身份证原件（刷卡）；（二）职工：持有效社保卡原件（刷卡）方可联网报销。
1.2报销情况/金额医保报销6元/人。
1.3 文件依据天县人民政府关于《印发县级公立医院取消药品加成实施方案》（天县府发〔2013〕191号）（附件1）。
2 普通居民门诊待遇2.1 具备条件门诊就诊：开具医保目录内的（检查、治疗、用药）甲类项目按60%比例报销。
须刷身份证原件。
2.2 报销情况/金额医保报销限额110元/人/年。
2.3 文件依据天州市人民政府下发关于《调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号文件规定)（附件2）。
3 普通职工门诊待遇参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，不论是否符合基本医疗保险政策范围，均可以由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。
4 Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种）4.1 具备条件符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。
4.2 报销情况/金额门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。
以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。
按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。
4.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。
5 Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种）5.1 具备条件符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。
5.2 报销情况/金额达到起付线600后，纳入医保报销。
门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。
医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后开始报销。
5.3 文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。
6 精准扶贫门诊6.1 具备条件精准扶贫门诊限额、精准扶贫患者的普通门诊统筹均需乡镇开具网上转诊手续。
6.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费，县级可报销400元/年、乡镇200元/年，普通门统筹110元/年（县级、乡镇）共用。
6.3 文件依据《天州市农村工作乡村振兴暨脱贫攻坚领导小组关于调整完善我市医疗扶贫有关政策的通知》（天农领〔2019〕8号）（附件4）。
7 低保患者门诊待遇7.1 具备条件符合基本医疗保险“门诊特殊疾病Ⅰ类”的城乡低保对象。
7.2 报销情况/金额全年限价可享受2000元的医保报销。
7.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。
8 五保（特困、孤儿）门诊待遇8.1 具备条件城乡特困供养人员、孤儿。
8.2 报销情况/金额一般门诊全年限额500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病Ⅰ类门诊），全年限价可享受2000元的医保报销。
一般门诊和特殊疾病Ⅰ类门诊不重复救助，全年累计不超过2000元。
8.3 文件依据天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。
9 优抚对象门诊待遇9.1 具备条件持有优待证（有效证件）的患者。
9.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
10 计划生育特殊困难家庭门诊待遇10.1 具备条件扶助对象凭“计划生育家庭特别扶助制度扶助证”在我院就诊或转诊时，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。
10.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
10.3 文件依据四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好计划生育特殊家庭扶助关怀工作的通知》川卫办发〔2015〕359号（附件6）。
11 现役军人门诊待遇11.1 具备条件持有有效的警官证人员，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。
11.2 报销情况/金额减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。
二、住院1 居民普通住院统筹报销1.1 具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。
1.2 报销情况/金额政策范围内费用按比例报销，2020年城乡居民起付线为400元，甲类项目报销比例为80%，乙类费用报销比例60%。
1.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。
2 居民生育住院定额报销2.1具备条件本年度基本医疗保险生效的居民。
住院分娩同时诊治生育合并症和并发症的，当次住院医疗费按照基本医疗保险结算标准进行结算（基本医疗保险按比例报销）。
（一）合并严重内科疾病是指下列情况:1、合并心脏病伴心功能不全；2、合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；3、合并重度贫血（血红蛋白低于6g/dl )；4、合并重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3 ) ；5、合并甲状腺功能亢进（甲亢危象)；6、合并肾脏疾病伴肾功能不全等。
（二）合并外科疾病是指下列情况:1、腹部伤口感染、裂开；2、合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎；2、合并肠道梗阻；3、合并下肢静脉血栓、静脉炎4、符合手术指征的子宫肌瘤摘除术等。
（三）并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况:1、子宫破裂；2、羊水栓塞；3、前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；4、产后出血(大于500ml，且需要输血急救者)；5、会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；6、妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；7、妊娠期糖尿病（需胰岛素治疗）；8、胎盘早剥；9、子宫内翻10、产科弥漫性血管内凝血11、产褥感染（并发脓毒血症、败血症、中毒性休克)。
（四）参保人员终止妊娠或实施计划生育手术出现上述合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。
2.2报销情况/金额顺产1000元、剖宫产1500元，流产100元，引产200元（定额补助）。
多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。
3 职工住院3.3具备条件本年度医疗保险生效的职工。
（有个别单位报销缴纳职工医疗保险费用不及时，会影响职工在职或退休人员住院报账，遇到该情况需住院患者的单位与医保局沟通，单位完善相应手续方可报销）。
3.2报销情况/金额政策范围内费用按比例报销。
“在职”住院起付线为甲类600元，报销比例85%，乙类报销比例76.5%；“退休”住院起付线为500元，甲类报销比例92%，乙类报销比例82.8%。
3.3文件依据按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号)（附件7）。
4 职工生育报销4.1具备条件一是用人单位依法参加两项保险并按时足额缴费，其职工生育(含实施计划生育手术）时应连续缴费满9个月及以上；二是符合国家、省和市计划生育有关规定；三是医疗费总额低于限额标准的，按实结算，高于限额标准的部分不予支付。
生育同时进行计划生育手术，或同时进行多项计划生育手术的，按单项手术最高支付标准支付医疗费。
参保职工人员终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。
4.2报销情况/金额一是住院生育限额支付项目及标准。
(1)自然分娩的生育医疗费:三级医院4000元、二级医院2600元、一级及以下医院1800元。
(2）难产(含剖宫产）生育医疗费:三级医院5600元、二级医院3900元、一级及以下医院2500元。
多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加生育医疗费300元。
二是计划生育手术费限额支付项目及标准:门诊流产术800元、住院流产术1500元、引产术1500元、药物流产350元，放置或取出宫内节育器350元、避孕药皮下埋植或取出术150元、施行输卵管结扎术或施行输精管结扎术1200元、施行输卵管复通术或施行输精管复通术1500元。
三是女职工从怀孕至分娩期间，到医保定点医疗机构产前检查的门诊费按实支付，最高限额700元。
4.3文件依据天州市医疗保障局等5部门下发《关于印发天州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（天市医保发〔2019 〕67号）（附件8）。
5 Ⅱ类特殊疾病住院5.1认定标准天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2021年)。
5.2 具备条件符合Ⅱ类住院特殊疾病病种认定备案生效后。
5.3 限制条件恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。
5.4 报销情况/金额一年只计算一次起付线，按最高级别医院起付线标准支付，其余住院按相关政策报销。
5.5 待遇享受Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。
5.6文件依据关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）、《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(2021年)（附件9）。
6 精准贫困患者住院6.1 具备条件医保统筹报销后剩余部分按比例医保基金专项救助。
6.2 报销情况/金额医保登记符合精准扶贫身份的患者，经统筹报销及补保后，患者自付费用总额10%费用。
6.3 文件依据中共天州市委农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于《进一步完善我市医疗扶贫有关政策的通知》天农领〔2020〕8号（附件10）。