心衰病人的护理(修订版)

第三章循环系统疾病病人护理第二节心力衰竭概念★心力衰竭是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量减少、组织灌注不足，不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。

以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭。

分类1．按其发生的急缓急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以慢性较为多见。

2．按其发生的部位左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。

3．按其性质收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。

慢性心力衰竭评估病人【病例】患者王某，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。

病人情绪低落。

体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。

【启发思考】该病人可能诊断是什么？临床特点是什么？病因是什么？一、病因与发病机制（一）病因1．原发性心肌舒缩功能减弱(1)弥漫性和局限性心肌损害心肌病、心肌炎、心梗、心肌纤维化、心肌中毒和异常物质沉积。

(2)原发或继发心肌代谢障碍缺血、缺氧、维生素缺乏、电解质紊乱、酸碱平衡失调和内分泌障碍。

2心脏负荷过度:①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷。

常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。

②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量。

常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。

（二）诱因1． 1.感染★最常见的诱因，感染时诱发心理衰竭的机制有：①呼吸道及肺部炎症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。

呼吸道感染②内毒素直接损伤心肌、抑制心肌的舒缩；感染性心内膜炎③发热时机体的代谢率增加，加重心脏负荷；心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧。

全身性感染。

2.心律失常各种快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。

3.治疗不当洋地黄中毒、不恰当的停用降压药或用负性肌力药，如β-受体阻滞剂等。

4.循环血容量增加或锐减静脉或输血过多过快、钠盐摄入过多或失血、脱水等。

【启发思考】心衰病病人静脉输液需注意什么？饮食需注意什么？5.身心过劳，情绪激动过度体力劳动、情绪激动，妊娠、分娩等。

6.其他合并甲状腺功能亢进、中重度贫血、肺栓塞、水、电解质及酸碱平衡失调等。

（三）发病机制二、临床表现★（一）左心衰竭主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。

利用动画片帮助理解。

1．症状（1）呼吸困难★①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现及最常见的症状。

表现为体力活时呼吸困难，休息后缓解②夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：是左心衰竭的典型表现。

▲举例：表现为病人入睡后突然憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深快，严重的可伴有哮鸣音，称“心源性哮喘”。

【启发思考】支气管哮喘与心源性哮喘有什么区别？③端坐呼吸当肺淤血达到一定的程度时，病人不能平卧，因平卧回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困难加重。

左心衰竭程度越重，病人卧位越高。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：心衰病人咳嗽较早出现，夜间多见，初期常于卧位时发生，坐位或立位时可减轻。

（3）低心排血量症状：乏力，头晕，尿量减少及肾功能损害症状等。

【启发思考】为什么临床慢性心衰晚期病人往往生活不能自理。

2．体征（1）肺部湿啰音：两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化。

（2）心衰体征：心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期（3.4心音）奔马律，部分病人有肺动脉瓣第二心音亢进。

（3）其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。

（4）潮式呼吸：常见于晚期心衰（二）右心衰竭体循环瘀血为主要表现。

主要表现为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合征。

利用动画片帮助理解。

【启发思考】回顾已学过的右心衰竭知识。

1．症状★消化道症状是右心衰竭病人最常见的症状。

2．体征（1）水肿：其特点为首先出现在身体最下垂部位呈压陷性。

严重者可呈全身性水肿▲举例：卧床病人腰骶部和大腿内侧较明显，起床活动病人，足踝部和胫骨前部较明显。

（2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。

当病人半卧位或坐位时可见到充盈的颈外静脉，其程度和体静脉压升高的程度呈正相关。

当压迫病人肝或上腹部时，由于静脉回流增加，可见到颈外静脉充盈加剧或怒张，称肝颈反流征阳性。

肝颈静脉返流征阳性是诊断右心衰竭最可靠的体征。

（3）肝肿大和压痛。

（4）发绀：口唇、甲床、耳廓等末梢组织较明显。

（5）畏食和腹胀静脉压升高导致肝和内脏淤血，可引起畏食、腹胀和其他非特异性胃肠道症状。

（6）肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。

（7）心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下可见明显心尖搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等。

也可因三尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。

（三）全心衰左心衰和右心衰的临床表现同时存在，左心衰临床表现反而有所改善。

（四）心功能分级按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。

II级剧动才喘。

III级稍动则喘。

IV级不动也喘。

医生根据客观检查，将心功能分为A、B、C、D四级：A级无心血管疾病的客观依据。

B 级有轻度心血管疾病的客观依据。

C级有中度心血管疾病的客观依据。

D级有严重心血管疾病的客观依据。

三、实验室及特殊检查1.影像学检查胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等。

2.创伤性血流动力学监测常用漂浮导管（Swan-Ganz导管）床旁测定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压等。

3．心电图可见心室肥厚的心电图图形。

四、诊断要点器质性心脏病＋肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现和（或）实验室检查结果制定计划五、治疗要点★（一）病因治疗治疗原发病＋去除诱因如何去除诱因？1.预防和治疗基本病因如控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，手术治疗心瓣膜病等。

2.消除诱发因素包括及时去除心内外感染病灶、迅速控制心律失常，避免过度劳累及情绪激动。

（二）药物治疗1．增加心肌收缩力，提高心排血量，亦可直接兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋的不利影响。

（1）洋地黄类药物★①洋地黄制剂：按其作用的快慢可分为速效制剂——如毒毛旋花子苷K、西地兰等。

中效制剂——如地高辛等。

缓效制剂——如洋地黄毒苷等（临床已少用）。

②适应证：中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好。

③禁忌症：如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。

洋地黄中毒或过量是洋地黄应用绝对禁忌证。

（2）非洋地黄类正性肌力药：β-肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）。

磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等）。

2．减轻心脏负荷（1）利尿剂：是心力衰竭治疗中最常用的药物。

不仅可以消除水肿，减少血容量来减轻心脏前负荷，而且能够通过降低血压来减轻心脏的后负荷。

常用氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等。

（2）血管扩张剂：已逐渐被血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）取代。

3．改善心室重构（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有扩张血管，抑制血管紧张素II的产生，抑制交感神经兴奋性，改善心室重构的作用，现已作为心衰治疗的基石和首选药物，适用于心功能I～IV。

常用卡托普利（开博通）、贝那普利（洛蜓新）、培哚普利（雅施达）等。

（2）β-受体阻滞剂：如拉贝洛尔、美托洛尔等可对抗交感神经兴奋的不利影响。

（3）醛固酮拮抗剂：抑制醛固酮的有害作用，改善心室重构，延长病人寿命。

4．改善心肌能量代谢可用辅酶Q10或维生素B1等改善能量代谢。

5．其他治疗方法血液透析、心脏移植等方法。

2.急性左心衰竭的治疗主要表现为急性肺水肿，是严重急症。

1．体位使病人取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血流。

2．纠正缺氧一般用鼻导管或面罩给予高流量氧气，5~6L／min。

应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力下降而破裂，有利于肺泡通气功能改善。

如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上，应气管内插管机械辅助呼气末正压呼吸(PEEP)，以增加肺的功能残气量，减轻肺泡萎陷并可抑制静脉回流。

注意因胸腔正压而引起右心室搏出血量减少而致左心排血量降低和低血压。

3．吗啡是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种原因引起的肺水肿均可及早给药。

4．快速利尿呋噻咪(速尿)20-40mg或利尿酸钠25-50mg静推，于2min内椎完，5min 内起效，加30min达高峰，持续30min。

病情需要可15~20min后重复一次。

注意利尿过度引起的低血钾，血容量急剧降低引起的休克。

5.在急性肺水肿病人抢救同时,要尽快明确和治疗诱因,如急性心梗,快速性律失常、输液过多、感染等实施护理六、护理诊断/问题1．气体交换受损与肺瘀血有关。

2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。

3．活动无耐力与心排血量降低有关。

4．焦虑与病程漫长及担心预后有关。

5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

七、护理措施★1.休息与活动▲根据心功能分级讨论相应护理措施。

I级应照常活动，但应避免重的体力劳动和剧烈运动。

II级应适当限制体力活动，保证有充足的睡眠和休息。

III级的病人需严格限制一般体力活动。

IV级应绝对卧床休息。

2.饮食（1）给病人进食低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，注意少量多餐。

（2）控制钠盐的摄入。

心力衰竭病人的钠排泄常减少，任何方式的插入钠盐均可加重症状。

重度心力衰竭的病人应限制钠盐在0.5—1.0g(相当于食盐1—2.5g)，轻度心力衰竭病人限制钠盐在2—3g(相当于食盐5~7g)。

如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄人。

限制钠盐的程度应根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗的效果而定。

病人应进易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物。

要少食多餐，对于夜间有阵发性呼吸困难的病人，可将晚饭提前。

对于血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄人不低于1-1．5g／(kg·d)。

适当限制热量摄入，以减少心脏负担。

病情严重的病人每日先摄取1000kcal热量，病情缓解后给1200-1500kcal。

3.避免诱发因素保持大便通畅，情绪稳定，避免过多过快输液。

4.病情观察严密观察病人呼吸困难、啰音、紫绀、水肿、24小时液体出入量。

5.吸氧有些心力衰竭主要表现为缺氧、呼吸困难，给予吸氧可缓解症状。