房屋安全基础信息调查表

房屋安全基础信息调查表

幢（栋）编码：

区街道（镇、乡）社区

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一、物业小区信息

01 物业小区（独立幢）名称：

02 物业小区（独立幢）坐落：

街（路、巷）号/ 村组号

03 物业服务类别：

1社区服务部□ 2社区居民自治□

3社区单位共管□ 4专业化物业服务□

04 物业公司名称：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

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二、房屋幢（栋）基础信息

05 房屋分幢（栋）坐落：幢（栋）号（独立幢不填写此项*）

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

06 建筑承重结构

1木□ 2砖木□ 3砖混□ 4钢□ 5框架□

6框架剪力墙□ 7剪力墙□ 8筒体□ 9排架□

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

07产权类别

1私产□ 2直管产□ 3自管产□

4宗教产□ 5军产□ 6其他□：

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

08 是否有办理《房屋所有权证》

1是□所有权证号：1、 2、

所有权证登记坐落地址：1、

2、

2否□

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

09 建筑层数、总建筑面积及占地面积

地上层数：地下层数：

总建筑面积：㎡占地面积：㎡

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

10 建筑使用性质

1居住建筑□ 2商业建筑□ 3办公建筑□ 4医疗建筑□

5教育建筑□ 6综合建筑□ 7工业建筑□ 8其他公共建筑□：

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

11 房屋用途

信息来源：1系统提取□ 2档案查询□ 3外业调查□

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 三、房屋幢（栋）安全基础信息

12竣工日期

1、竣工日期：年月

2 备注：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

13设计使用年限（到期时间）

1 设计使用年限：年

2 备注：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

14建设方式

1 房地产开发公司开发□

2 单位自建□

3 个人自建□

4 其他□：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

15建设单位名称：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

16施工单位名称：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

17设计单位名称：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

18监理单位名称：

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

19建筑抗震设防烈度

1八度□ 2七度□ 3六度□ 4未设防□

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

20建筑防火等级（耐火等级）

1一级□ 2二级□ 3三级□ 4四级□

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

21是否进行过节能设计或采取节能措施

1是□（外墙外保温□外墙内保温□节能门窗□其他□：）2否□

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

22是否进行过房屋安全鉴定

1是□（完好□基本完好□一般损坏□严重损坏□危险□）

2否□（房屋安全状况：

）

危房鉴定编号：

危房等级： B级□ C级□ D级□

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

23是否进行过白蚁预防

1是□ 2否□

信息来源：1档案查询□ 2外业调查□

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 调查单位：调查人：填表时间：年月日