关于农村留守老人生活状况的调查问卷1(老人专版)
关于农村留守老人生活状况的调查问卷1
尊敬的爷爷奶奶：
您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢你的参与!
尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？ __________________
1.您对现在的生活满意吗？
A、很满意
B、一般
C、很不满意
D、无所谓
2.您生活中最大的困难是什么（）<可多选>
A、无人照顾
B、孤独寂寞
C、身体不好
3.当您生病时，一般是谁陪在您身边（）
A、子女
B、孙子或孙女
C、没有人
D、其他人
4.每天一般都是（）给您做饭？
A、子女
B、老伴
C、自己
D、其他
5. 您平常如果生病了，会怎么办？( )
A、忽略
B、看医生
C、打电话给子女
D、其他_______(请填写)
6.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（）
A、很关心
B、很少关心
C、不关心
7.您的子女外出打工时多久和您联系一次（）
A、一周一次
B、一月一次
C、经常，不定时
D、很少
8.您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（）
A、您自己或者老伴
B、孩子的父母
C、一般家里都不去人
D、其他人
9.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（）
A、不听话，很难管理
B、家里琐事很多，顾不过来
C、很懂事，很好带
10.儿女在外，您最希望他们做什么？
A、保证自己的经济来源
B、与自己常联系，多关心自己
C、将自己接过去一起住
D、选择离家近的工作，便于照顾自己
11. 子女在外，您一般都干些什么？
A、照顾孙子孙女
B、发展个人兴趣爱好，如下棋打牌
C、农忙家务等
D、其他
12. 如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？
A、不让他们出去
B、让他们出去
C、由他们自己决定
D、没想过
13.眼下您最大的心愿是什么（）
A、子女们能陪我安度晚年
B、子女们日子过得辛福舒坦
C、孙子孙女们能健康快乐的学习成长
D、其他_____________________
14.您觉得当地政府或社会对于留守老人关注程度怎样？
A、很多
B、一般
C、没有
15.您目前的身体状况如何？
A、还挺硬朗
B、老得病
16.子女常年不在家，作为父母您肯定会很想念他们，在你最想念他们时，你最想对他们说的是
什么？请写下最想对他们说的话
孩子，当你们在外打工时，我最想对你们说的话是：_____________________________________ _______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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注：如果有需要，请读给爷爷/奶奶，让他们选择，请记录好。
农村养老情况调查问卷(老年人)1
问卷类型一农村养老情况调查问卷（老年人）省四川省市（地）某某市县（区）某某区镇（乡）某某镇问卷编号1.您的性别（②）①男②女2.您的年龄（①）①60-69岁②70-79岁③80岁及以上3.您的居住状况（①）①独自居住或与老伴居住②与子女共同居住③在农村养老院等养老机构居住④其他4.您的子女工作情况（①）①至少一个子女本地工作②所有子女均在外地工作③没有子女（本地指同一个县级行政区，外地指同一县级行政区以外的区域）选择③的跳至第6题。
5.您的子女大概多久探望您一次（①）①每天或隔天一次②每周一次③每月一次④2-3个月一次⑤半年一次⑥一年一次或更少6.您的收入来源有（⑤）（可多选）①子女赡养②农业生产收入③养老金、低保等政策保障转移性收入④务工收入⑤其他收入7.您每月收入水平（①）①500元以下②500-1000元③1000-2000元④2000元以上8.您的身体状况（①）①身体健康，能照顾自己②身体较差，需要他人的照顾③身体很差，完全需要他人照料9.您对目前的生活状况是否满意（②）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意10.您倾向于哪种养老方式（①）①由子女照料的家庭养老②由养老服务点提供服务的居家养老③在敬老院、养老院等养老机构养老④邻里之间互相照顾的农村互助养老⑤其他11.影响您选择养老方式的原因有哪些（②）（可多选）①养儿防老等传统观念影响②服务收费价格③生活便利程度④服务专业程度⑤其他12.您是否接受过或考虑过农村养老服务（①）①没有接受过，目前不需要不考虑②没有接受过，有需求会考虑③接受过选择①的跳至第16题。
13.您获取农村养老服务信息的渠道有哪些（③）（可多选）①子女帮办②邻里或亲戚推荐介绍③村委会或政府宣传介绍④自己实地了解⑤其他途径14.如果您需要农村养老服务，最想得到的服务有（①②）（可多选）①起居饮食及家政服务②医疗护理服务③文化娱乐休闲服务④其他服务15.您可以负担的养老服务价格是（①）①500元/月以下②500-1000元/月③1000-1500元/月④1500元/月以上16.您所在的村，养老机构有（②）（可多选）①居家养老服务站点②福利院、敬老院③养老院④老年公寓（社会机构）⑤其他17.您所在的乡镇，养老机构有（②）（可多选）①居家养老服务站点②福利院、敬老院③养老院④老年公寓（社会机构）⑤其他18.您对目前农村养老服务现状是否满意（③）①非常满意②比较满意③一般④比较不满意⑤非常不满意选择③-⑤的跳至第20题。
农民养老现状调查问卷模板
尊敬的农民朋友们：您好！为了更好地了解我国农村养老现状，为政策制定和养老服务提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70岁以上3. 您的文化程度：A. 无文化B. 小学C. 初中D. 高中/中专E. 大学及以上4. 您现在（以前）的职业：A. 农民B. 事业单位职工C. 机关单位职工D. 企业单位职工E. 自谋职业F. 无工作5. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区二、家庭及子女情况6. 您的家庭人口数量：A. 3人以下B. 3-5人C. 5人以上7. 您的子女数量：A. 1个B. 2个C. 3个及以上8. 您的子女是否成家立业：A. 全部成家立业B. 部分成家立业C. 全部未婚9. 您的子女是否愿意承担您的养老责任：A. 愿意B. 不愿意C. 不确定三、养老现状10. 您目前的主要养老方式是：A. 与子女同住养老B. 居家养老C. 敬老院等养老机构养老D. 保姆照料E. 互助养老11. 您目前的经济来源：A. 工作收入B. 退休金C. 子女供给D. 政府生活补给E. 无收入来源12. 您目前的生活质量：A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差13. 您目前居住的房屋条件：A. 满意B. 一般C. 不满意14. 您目前面临的养老问题：A. 经济困难B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 其他（请说明）四、养老需求15. 您希望子女在养老方面提供哪些帮助？A. 经济支持B. 生活照料C. 医疗保健D. 社交活动E. 其他（请说明）16. 您希望政府和社会在养老方面提供哪些帮助？A. 提高养老金待遇B. 完善养老服务体系C. 加强养老保障政策宣传D. 提供更多的养老机构E. 其他（请说明）17. 您对当前农村养老政策的满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
农村空巢老人生活状况调查问卷
调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。
恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。
占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。
谢谢您的合作!注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。
基本情况：l、您的居住地是：_______市_______镇_______村2、您的性别是：A、男B、女3、您是否单身：A、是B、否4、您的年龄是：A、60-65岁B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上6、您有几个子女：A、0个B、1个C、2个D、3个以上E、4个及以上7、您的子女是否外出：(可多选)A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他_____8、您是否与子女同住：A、同住B、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源____10、您的日常生活靠谁照顾：A、自理B、子女照顾C、亲戚、朋友或邻居照顾D、其他：_____11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选)A、五保B、低保C、优抚D、集体帮助E、从没享受过12、您的月均收入大约是：A、100元以下B、100-300元C、300-500元D、500元以上13、您平时都参加哪些工作：(可多选)A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参加社会公益活动E、其他____14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选)A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等)D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等)E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否经常与您联系：A、经常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下B、一个月～三个月C、三个月～半年D、半年～一年E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不方便C、与子女关系不好D、其他_____19、您最担心的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他____20、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差21、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人或子女全额支付B、由个人与医保共同支付C、由商业保险支付D、单位和国家报销22.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他23.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
关于农村老人生活状况的调查问卷
关于农村老人生活状况的调查问卷第一篇：关于农村老人生活状况的调查问卷编号：关于关于农村老人生活状况的调查表性别：年龄：居住地：尊敬的爷爷奶奶：您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”1、子女个数A、2B、3C、4D、5E、5个以上2、子女平时是否在身边 A、是 B、否3、您生活中最大的困难是什么？<可多选> A、无人照顾B、孤独寂寞 C、身体不好4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变？ A、是 B、否C、转变较小6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心8、每天一般都是（）给您做饭？A 子女B 老伴C 自己D 其他9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行10、子女对自己的日常生活有没细心照料？A、有B、较少C、没有11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？A、有B、没有C、较少12、儿女在外，您最希望他们做什么？A 保证自己的经济来源B 与自己常联系，多关心自己C 将自己接过去一起住D 选择离家近的工作，便于照顾自己13.子女在外，您一般都干些什么？A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他14、平时会和哪些人聊天A、子女B、老伴C、同龄人D、没有15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？A、会B、不会C、偶尔16、对自己的身体状况还满意吗？A、满意B、较满意C、不满意17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意C、不满意18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？A、有，感觉很无助。
农民晚年现状调查问卷模板
尊敬的农民朋友们：您好！为了更好地了解农民晚年生活现状，为政策制定和改善农村养老环境提供依据，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见和反馈对我们非常重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-65岁（2）66-70岁（3）71-75岁（4）76岁以上3. 您的文化程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技校（5）大专及以上4. 您所在的地区：（1）城市郊区（2）县城周边（3）农村乡镇（4）偏远山区二、晚年生活状况5. 您目前的主要经济来源是：（1）子女赡养（2）养老金（3）自给自足（4）其他（请注明）6. 您的月均收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上7. 您认为晚年生活的主要困难有哪些？（可多选）（1）经济困难（2）医疗保健（3）住房条件（4）子女不在身边（5）孤独寂寞（6）其他（请注明）8. 您是否享受农村养老保险？（1）是（2）否9. 您是否参加新型农村合作医疗？（1）是（2）否10. 您是否参加农村医疗保险？（1）是（2）否11. 您是否参加农村养老保障互助计划？（1）是（2）否三、晚年精神文化生活12. 您是否经常参加以下活动？（可多选）（1）看电视（2）听广播（3）读书看报（4）参加文体活动（5）与邻居交流（6）其他（请注明）13. 您认为农村晚年精神文化生活存在哪些不足？（可多选）（1）文化活动较少（2）文化设施不完善（3）文化活动组织不够（4）文化活动质量不高（5）其他（请注明）14. 您希望政府和社会为农村晚年精神文化生活提供哪些支持？（可多选）（1）增加文化活动经费（2）改善文化设施（3）加强文化活动组织（4）提高文化活动质量（5）其他（请注明）四、其他15. 您对农村养老政策有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写问卷，祝您晚年幸福安康！注：本问卷填写完毕后，请交给调查员或邮寄至以下地址：地址：____________________邮编：___________________联系电话：________________邮箱：____________________再次感谢您的支持与配合！。
农村留守老人生活状况调研问卷
区（县）农村留守老人生活状况调研问卷（备注：1.本问卷所指农村留守老人,指因全部子女长期（半年以上）离开户籍地从业而在家留守的60岁以上老年人，包括因无子女而在农村留守的老人。
2.本问卷的问题未注明时，均为单选，）1.您的年龄？A.61-70岁B.71-80岁C.81-90岁D.90岁以上2.您的性别？A.男B.女3.您的日常居住状况？A.独居B.仅与老伴儿一起居住C.与老伴儿/孙辈等其他家庭成员一起居住D.仅与孙辈一起居住4.您在农村留守居住的主要原因？A.子女无力承担老人一起进城B.子女愿意但自身不愿意离开农村C.与子女关系差难以相处D.为了照顾孙辈在本地读书E.无子女5.您在平时生活中遇到困难时，享受过哪些方面的政府帮助？（可多选）A.现金或实物救助B.政策帮助（如办理低保、就医绿色通道）C.志愿者义务劳动D.组织邻里互相帮助.6.您的主要从业状况？A.种地、养殖等B.打零工C.小生意（如小卖部、跑车等）D.未从业7.您的家庭月收入（按各类总收入分摊计算）情况？A.1000元及以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-5000元E.5000元以上8.您家庭收入的主要来源是？（单选，以收入最大笔的计算）A.赡养费B.社保收入（养老保险等）C.政府补助（低保、救助等）D.务工收入E.农业收入F.其他___(请说明)9. 您的家庭月支出（按各类总支出分摊计算）情况？A.1000元及以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上10.您家庭月支出的主要项目是？（单选，以支出最大笔的计算）A.衣食住行B.医疗费用C.人情往来D.文化娱乐11.您个人参加的社会保险情况？（可多选）A.职工养老保险B.城乡居民养老保险C.职工医疗保险D.城乡居民医疗保险E.商业养老保险F.商业养老保险G.无任何保险12.您个人每月养老保险发放标准？A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1000元以上13. 您认为看病难吗？A.难B.不难C.说不清14.您认为看病难的主要原因是？（13题选A者填写）A.医疗机构太远B.自身行动不便C.门诊（住院）手续复杂D.医疗费负担过重E.看病（住院）没人照顾15.您与子女日常联系（电话、微信等）频率如何？（4题选A/B/C/D 者填写）A.完全不联系B.很少联系C.经常联系D.频繁联系16.您认为您的老年生活幸福吗？A.很幸福B.比较幸福C.一般D.不幸福17.您认为老年生活不幸福的主要原因？（16题选择D者回答）A.经济条件差B.长期患病C.子女陪伴少D.感到孤独18.您的闲暇时间最主要的休闲娱乐方式是？A.看书报B.看电视C.与人聊天D.玩手机E.棋牌娱乐F.广场舞等G.社会公益活动19. （开放题）您在实际生活中存在什么样的困难需要政府解决和帮助？（如有举详细例子说明）20.（开放题）您对政府更好的解决农村留守老人“老有所养”问题有何建议？请列举具有操作可行性的建议。
关于农民工的留守子女及留守老人的生活现状的社会调查
关于农民工的留守子女及留守老人的生活现状的社会调查由于农村大多数的老人及小孩文化水平有限，所以本调查问卷比较简单，有一些是由调查员采用访谈形式完成的（调查员询问调查对象本问卷的问题，由调查员代调查对象完成本问卷）。
关于留守老人的问卷1、请问爷爷（奶奶）您高寿（）2、请问你有( )个子女,有( )个在外地打工的3、像平时子女没在家照顾您们时，您们的生活会受到影响吗（）4、子女不在家时，您们家的农活怎么办（）A、没有种田B、自己动手C、依赖亲戚帮忙5、您们平时买油盐酱醋的钱都来自（）A、卖粮食的钱B、省吃俭用攒的钱C、子女寄的D、借的钱6、您一年四季见不到孩子时，会感到快乐吗（）7、子女一般多久会给家里打电话（）A、不超过7天B、不超过14天C、不超过1个月D、1个月以上8、若平时您病了，你会（）A、告诉孩子B、自己买点药吃C、看看医生关于农民工留守子女的问卷1、你几岁了（）A、0-5岁B、5-10岁C、10-15岁2、你想念爸爸妈妈吗？（想/不想）3、爸爸妈妈不在身旁，你会感到孤独寂寞吗？（会/不会）4、爸爸妈妈一般多久会给你打电话啊A、不超过7天B、不超过14天C、不超过1个月D、1个月以上5、你有多久没见到爸爸妈妈了（）A、不超过半年B、不超过一年C、一年以上6、你能理解爸爸妈妈在外地打工吗（），为嘛（）A、能B、不能A、为了养我们B、为了家C、恨他们7、爸爸妈妈不在身旁，你感到快乐吗（）Ａ、不快乐Ｂ、快乐Ｃ、有他们没他们都无所谓８、你会为了爸爸妈妈好好读书吗（）Ａ、会Ｂ、不会9、爸爸妈妈不在身边时，谁照顾你啊（）A、爷爷奶奶B、亲戚C、邻居。
留守老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解留守老人的生活状况、需求以及面临的困难，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务留守老人，提高他们的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您所在的行政区域是：（请填写具体省份、市、县）4. 您的居住类型是：A. 独居B. 与子女同住C. 与亲戚同住D. 其他二、生活状况5. 您目前的主要经济来源是：A. 子女赡养C. 务工收入D. 其他（请说明）6. 您的月收入大约是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上7. 您的居住环境如何？A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差8. 您家中是否安装了必要的家用电器？（如电视、洗衣机、冰箱等）A. 是B. 否9. 您的饮食状况如何？A. 营养均衡B. 基本满足C. 不足D. 非常不足三、健康状况10. 您目前的健康状况如何？B. 健康状况一般C. 身体状况较差D. 身体状况非常差11. 您是否有慢性疾病？A. 有B. 没有12. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否四、社会支持与需求13. 您是否感到孤独或无助？A. 是B. 否14. 您是否有以下需求？（可多选）A. 医疗保健B. 社交活动C. 法律援助D. 生活照料E. 其他（请说明）15. 您是否参加过社区组织的活动？A. 是B. 否16. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他17. 您认为目前政府和社会对留守老人的关爱是否足够？A. 足够B. 不够C. 一般18. 您对改善留守老人生活的建议或意见：（请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
农村留守老人生存养老社会调差
调查地点：_________________ 调查时间：__2013年______________ 填表人：___________________
农村养老社会调查问卷
A.老人个体特征变量
1. 受访者性别（1. 男
2. 女），年龄（） 2. 受访者受教育情况（1. 文盲 2. 小学
3. 初中
4. 高中
5. 大学）3. 受访者婚姻状况（ 1. 有配偶 2. 无配偶） 4. 健康自评（ 1. 很差 2. 差 3. 一般 4. 好 5. 很好）
5. 家庭年收入（），其中来自子女赡养的收入（），平均每天消费（）
6. 受访者主观幸福评测（1. 非常幸福 2. 幸福 3. 一般4. 不幸福）
B.家庭内子女变量
1. 子女数量（），儿子（）位，其中外出务工（）位，出嫁女儿（）位
2. 居住状态（ 1. 老俩口独居 2. 与固定儿子居住
3.其它）共同居住儿子务工是否改善了家庭经济状况（ 1. 是 2. 否）
3. 直接赡养人（儿子女儿）的经济状况（ 1. 宽裕 2. 够用 3. 困难）
4. 下表中“儿子”是与老人固定生活在一起的儿子，“女儿”为出嫁女儿，依大小排列
1.被访问老人年龄限制在60岁及以上
2.在选项上直接画√。