理赔标准化作业及管理
理赔规范化
（八）负责统括业务的管理工作。
（九）负责财产险产品的市场推动工作，制定财产险产品的销售策略，策划销售方案，指导和协助分支机构进行实施。
（十）负责大项目的招投标与管理工作。
（十一）承担制订财产险业务培训计划，并协助行政人事部门进行实施。对分公司所辖机构的财产险承保和理赔工作提供技术支持和指导，对全辖核保人、核赔人、出单员进行指导、培训、选拔、监督、检查、考核等各项管理工作。
《永安财产保险股份有限公司标准化管理手册》之二
永安财产保险股份有限公司
理赔标准化操作规程
二00七年十二月
前 言
逐步地推进公司规范化管理工作是公司一项重要的系统性工程，是帮助公司夯实管理基础、提高经营水平，树立品牌形象的重要途径。
理赔是公司履行经济补偿义务，发挥保险社会管理职能，树立公司形象的重要环节。制定理赔业务的标准化操作规程，其目的是为了规范和统一公司理赔管理工作、提高经营效益、树立公司良好形象。
（四）负责分公司财产险业务核保的权限内审批和超权限上报工作；参与重大复杂标的承保决策。
（五）负责超权限的财产险标的损失评估和理赔审批；协助对重大赔案进行查勘定损，审批损益物资的处理。
（六）承担财产险业务风险管理和监控工作，组织对拟承保的重大业务、高风险业务及特殊风险业务进行风险查勘与评估，负责财产险业务承保质量和理赔质量评估调查工作。
第二章管理职能
一、机动车险管理部的主要管理职能
根据总公司险种管理的具体要求，机动车险管理部主要职能如下：
（一）负责分公司机车险的经营工作，对机车险及附加险业务进行管理、指导、督查，制定机车险业务相关管理制度，并对机车险的效益负责。
理赔管理中的索赔处理流程与标准化经验总结与分享
理赔管理中的索赔处理流程与标准化经验总结与分享理赔是保险公司提供的一项重要服务，对于保险投保人而言，理赔处理的质量和效率直接影响到他们的利益。
因此，建立一个标准化的索赔处理流程对于保险公司来说至关重要。
本文将对理赔管理中的索赔处理流程和标准化经验进行总结与分享。
一、索赔处理流程1. 索赔申请保险投保人在理赔需要时，首先需要填写索赔申请表格，详细说明索赔事故的发生、损失情况以及其他相关资料的提供。
投保人可以通过邮寄、网上提交等方式向保险公司提交索赔申请。
2. 材料审核在接到索赔申请后，保险公司会对投保人提供的材料进行审核。
这一步的目的是确保投保人提供的申请资料是真实、完整、准确的。
保险公司可以通过电话、邮件等方式与投保人进行沟通，咨询更多细节或要求补充材料。
3. 理赔调查一旦审核通过，保险公司会进行理赔调查以确认索赔事故的真实性。
这可能包括现场勘查、询问相关当事人或证人、查阅相关记录等。
理赔调查的目的是核实索赔是否符合保险条款的规定。
4. 赔偿处理在理赔调查结束后，保险公司将根据保险条款的约定进行赔偿处理。
赔偿可以是直接支付给投保人，也可以是由保险公司安排维修、替换被损物品。
5. 理赔结果通知一旦赔偿处理完成，保险公司会将理赔结果通知投保人。
通知中应明确说明赔偿的金额、方式以及可能的手续要求。
投保人在收到通知后，可以提出异议或者对结果进行确认。
二、标准化经验总结与分享1.建立清晰的索赔申请流程保险公司应该建立清晰的索赔申请流程，明确要求投保人提供的材料和信息，避免漏填漏报，减少沟通和审核的时间成本。
2.加强理赔调查力度保险公司应该加强理赔调查的力度，确保索赔事故的真实性，防止欺诈行为的发生。
同时，保险公司应借助科技手段提高调查的效率，降低成本。
3.及时处理理赔申请保险公司应尽快处理理赔申请，减少投保人等待的时间。
通过优化内部流程以及引入自动化系统，可以提高理赔申请处理的效率。
4.提供明确的理赔结果通知保险公司在通知投保人理赔结果时，应该提供明确的信息，包括赔偿金额、支付方式以及可能需要的手续。
理赔管理中的索赔处理流程与标准化
理赔管理中的索赔处理流程与标准化理赔管理是保险行业中至关重要的环节之一，对于保险公司和被保险人而言，都是一个关键的业务流程。
在理赔管理中，索赔处理流程和标准化是确保高效、公正、透明的关键要素。
本文将就理赔管理中的索赔处理流程和标准化进行探讨。
一、索赔处理流程的重要性索赔处理流程是指保险公司在被保险人提出索赔申请后，进行审核、核实、理赔并最终支付赔款的整个流程。
一个良好的索赔处理流程能够确保保险公司按时、准确地处理索赔申请，满足被保险人的合理赔付需求，同时也能够提高保险公司的服务质量和行业声誉。
1. 申请受理：被保险人在发生保险事故或风险事件后，需要及时向保险公司提出索赔申请。
保险公司的索赔处理流程应包括对申请的及时受理，验证申请人身份和保单信息等。
2. 材料齐备性审核：保险公司在进行索赔处理时需要核实索赔申请人提供的相关材料的真实性和合法性。
这些材料可能包括事故证明、医疗报告、财产损失评估等。
3. 现场勘察与调查：对于一些较为复杂的索赔申请，保险公司可能需要进行现场勘察和调查，以了解事故发生的真实情况，确保索赔金额的准确性。
4. 理赔审核与结算：保险公司应根据保险合同和相关法律法规，对索赔申请进行审核，并判断计算相应的赔偿金额。
在审核完成后，保险公司需及时向被保险人支付相应的赔款。
二、理赔管理中的标准化标准化是指在理赔管理中制定一套规范，以确保理赔流程的透明度、公正性和高效性。
保险行业可以通过以下几个方面来实现理赔管理的标准化。
1. 标准化的流程和制度：保险公司应制定一套标准化的理赔处理流程和制度，明确各个环节的职责和要求。
这样可以确保每位理赔员在处理索赔时都遵循相同的标准和程序。
2. 标准化的角色定位：在理赔过程中，保险公司需要明确每个参与者的职责和权限。
例如，对于索赔审核环节，应明确权限范围，并设置相应的授权流程，以确保审核的客观性和公正性。
3. 标准化的数据管理：保险公司应建立健全的数据管理系统，通过统一的数据采集和管理，实现索赔数据的标准化和集中存储。
理赔工作管理制度
理赔工作管理制度第一章总则第一条为规范公司理赔工作，提高效率，保障客户权益，特制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于公司所有理赔工作，是公司理赔工作的基本准则。
第三条理赔工作管理应当遵循公平、公正、及时、便捷的原则，为客户提供优质的理赔服务。
第四条公司理赔部门是负责理赔工作的单位，负责处理所有来自客户的理赔请求。
第五条公司领导应高度重视理赔工作，加强对理赔工作的指导和监督。
第二章理赔申请第六条客户在发生保险事故后应及时向公司提出理赔申请，提供相关证明材料。
第七条公司理赔部门应当及时核实客户提供的理赔材料，并在5个工作日内做出理赔决定。
第八条公司理赔部门应当对客户提供的理赔材料进行认真审核，确保真实有效。
第九条公司理赔部门应当保护客户个人信息，不得泄露客户隐私。
第十条客户提出理赔申请后，公司应当向客户开出理赔凭证，并及时将理赔款项支付给客户。
第三章理赔处理第十一条公司应当建立完善的理赔处理流程，确保理赔工作高效进行。
第十二条公司理赔部门应当设立专门的理赔工作人员，负责处理客户理赔请求。
第十三条公司理赔部门应当及时向客户反馩理赔决定，并解释理赔决定的理由。
第十四条公司理赔部门应当负责跟进理赔工作进展，及时更新客户理赔进展情况。
第十五条公司理赔部门应当建立理赔处理档案，妥善保存客户理赔资料。
第四章服务质量第十六条公司理赔部门应当建立客户满意度调查制度，及时了解客户对理赔工作的意见和建议。
第十七条公司理赔部门应当加强对理赔人员的培训，提高理赔工作人员的业务水平。
第十八条公司理赔部门应当建立客户投诉处理机制，及时处理客户投诉。
第十九条公司领导应当定期对公司理赔工作进行评估和总结，提出改进建议。
第二十条对违反本管理制度的人员，公司应当给予相应的处罚，并追究其责任。
第五章附则第二十一条本管理制度解释权归公司领导所有。
第二十二条本管理制度下发实施，自颁布之日起生效。
第二十三条本管理制度修订，由公司领导审批后实施。
理赔管理工作思路及举措
理赔管理工作思路及举措理赔管理工作是保险公司中至关重要的环节之一，它直接关系到客户的利益和公司的声誉。
为了提高理赔管理工作的效率和质量，保险公司应采取以下的思路和举措。
建立完善的理赔管理体系。
保险公司应该制定明确的理赔管理流程和标准，确保每一步都能够清晰规定，并且能够顺利进行。
同时，公司需要建立起一个高效的信息系统，使得理赔信息能够快速准确地传递和处理，从而提高理赔效率。
加强员工的培训和专业素养。
保险公司应重视员工的培训和学习，提升他们的专业知识和技能。
特别是理赔部门的员工，应该具备扎实的业务知识和丰富的理赔经验，能够熟练地处理各类理赔案件，并与客户进行有效的沟通。
第三，加强与相关部门的合作和沟通。
理赔管理工作涉及到多个部门的协作，包括保险销售、核保、风控等部门。
保险公司应建立起一个协同工作的机制，加强各部门之间的沟通和合作，确保理赔工作能够顺利进行，并能够及时解决问题。
第四，加强风险评估和控制。
保险公司应该建立起一个科学的风险评估和控制体系，通过合理的风险评估和控制措施，预防和减少理赔事故的发生。
同时，保险公司还应加强对理赔案件的审核和监督，确保理赔的公平公正。
加强对客户的服务和关怀。
保险公司应始终把客户利益放在首位，及时响应客户的需求和意见，提供优质的理赔服务。
公司可以通过建立客户服务热线、设立理赔服务专员等方式，为客户提供便捷和高效的理赔服务，增强客户的满意度和忠诚度。
保险公司在理赔管理工作中应采取一系列的举措，包括建立完善的理赔管理体系、加强员工培训、加强部门合作、加强风险评估和控制以及加强客户服务和关怀等。
通过这些举措的实施，保险公司能够提高理赔管理工作的效率和质量，为客户提供更好的保险服务。
理赔标准化作业及管理
通过标准化管理，简化理赔流 程，提高工作效率，降低操作 成本。
优化性原则
不断优化和完善标准化管理体 系，以适应市场变化和公司发 展需求。
长期性原则
标准化管理是一个长期的过程 ，需要持续改进和优化，以保
持其有效性和适应性。
标准化管理的工具与技术
制定标准
通过制定详细的理赔标 准和操作规范，明确各 项工作的要求和流程。
https://
2023 WORK SUMMARY
理赔标准化作业及管 理
REPORTING
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目录
• 理赔标准化概述 • 理赔标准化作业实施 • 理赔标准化管理 • 理赔标准化作业的挑战与解决方案 • 理赔标准化作业案例研究
PART 01
培训员工
定期对理赔人员进行培训， 提高其专业知识和技能， 确保其能够按照标准作业 流程进行操作。
推广标准化作业
通过内部宣传、培训等方 式，推广理赔标准化作业， 提高员工的意识和执行力。
建立反馈机制
鼓励员工提出改进意见和 建议，不断完善和优化标 准作业流程。
监督与评估
定期检查
持续改进
对理赔标准化作业的实施情况进行定 期检查，确保各项标准得到有效执行。
提出改进措施。
员工反馈
鼓励员工提出对标准化管理体 系的意见和建议，不断优化和
完善管理体系。
市场调研
关注市场变化和行业发展趋势 ，及时调整和更新标准化管理
体系。
培训与宣传
加强员工对标准化管理的培训 和宣传，提高员工的标准化意
识和操作水平。
PART员素质不均的挑战
挑战描述
理赔人员的专业素质和经验水平参差 不齐，导致理赔处理效率和效果的不 一致。
理赔管理中的索赔处理流程与标准化实践
理赔管理中的索赔处理流程与标准化实践在保险领域中，理赔是保险公司与客户之间重要的一环，而索赔处理流程的规范化和标准化实践可以提高理赔效率、减少纠纷，更好地保障客户的合法权益。
本文将介绍理赔管理中的索赔处理流程，并探讨标准化实践的重要性与影响。
一、索赔处理流程1. 报案登记当客户发生意外事故或损失时，首先需要向保险公司报案登记。
这一步骤可以通过电话、在线填写表格等方式完成，客户需要提供详细的个人信息、事故发生时间和地点等。
保险公司在接到报案后，会安排相关工作人员进行处理。
2. 查勘定损根据保险合同的约定，保险公司会派遣专业的查勘员前往现场进行勘察和定损工作。
查勘员会详细了解事故经过、证据、损失情况等，并与当事人进行沟通。
定损是判定保险责任和赔偿金额的关键环节，需要综合考虑客户的申报与现场实际情况。
3. 索赔申请审核在查勘定损完成后，保险公司会对索赔申请进行审核。
审核的目的是确保索赔申请符合保险合同的约定，并对索赔金额进行评估。
同时，保险公司也会核实索赔人的身份信息和保险单的有效性。
审核一般需要一定的时间，但保险公司应尽量在合理的时间范围内完成审核。
4. 索赔理赔经过审核通过的索赔申请会进入理赔阶段。
保险公司会将理赔款项支付给客户，或直接赔偿相应金额。
理赔款项的支付可以通过银行转账、支票等方式完成。
在理赔过程中，保险公司需要与客户保持及时的沟通，解答客户的问题并提供必要的协助。
二、标准化实践的重要性1. 提高理赔效率通过标准化的索赔处理流程，保险公司可以提高理赔的效率。
流程标准化可以优化各环节的工作流程，减少重复性劳动，并规范员工的操作行为。
同时，标准化也可以降低理赔中出现错误和遗漏的风险，提高理赔的准确性和及时性。
2. 减少纠纷标准化实践可以减少客户与保险公司之间的纠纷。
通过规范索赔处理流程，客户可以更加清晰地了解理赔的权益和责任，并及时提供相关的证据和资料。
同时，保险公司也能够更加客观地评估索赔申请，并根据合同约定进行判定，减少争议和纠纷的发生。
公司理赔管理制度
第一章总则第一条为规范公司理赔工作，保障客户合法权益，提高理赔服务质量，降低经营风险，特制定本制度。
第二条本制度适用于公司所有车险、人寿险、健康险等保险产品的理赔工作。
第三条理赔工作应遵循合法、合规、公正、高效的原则，确保理赔处理公平、透明。
第二章理赔组织与管理第四条公司应设立理赔管理部门，负责理赔工作的组织、协调、监督和指导。
第五条理赔管理部门应配备专业理赔人员，负责理赔案件的受理、调查、定损、核赔等工作。
第六条理赔管理部门应建立理赔团队，明确各部门职责，确保理赔工作高效运行。
第三章理赔流程第七条报案受理1. 客户可通过电话、网络、现场等方式报案。
2. 理赔人员应详细记录报案信息，并在第一时间内通知客户。
第八条案件调查1. 理赔人员应尽快赶到现场，进行事故现场勘查。
2. 收集事故相关证据，包括照片、视频等。
第九条定损估损1. 理赔人员应根据事故情况，邀请专业评估机构进行定损估损。
2. 定损估损结果应详细记录，并通知客户。
第十条核损核赔1. 理赔人员根据定损估损结果，进行核损核赔。
2. 核损核赔结果应通知客户，并告知客户理赔款支付方式。
第十一条赔款支付1. 理赔人员根据核损核赔结果，办理赔款支付手续。
2. 赔款支付方式包括银行转账、现金支付等。
第十二条结案归档1. 理赔案件结案后，理赔人员应将案件资料整理归档。
2. 归档资料应保存至少五年。
第四章理赔服务质量第十三条理赔服务应遵循以下原则：1. 及时性：接到报案后，应在规定时间内处理完毕。
2. 公正性：处理理赔案件应公正无私，公平合理。
3. 保密性：保护客户隐私，不得泄露客户信息。
4. 专业性：理赔人员应具备专业知识和技能。
第十四条公司应定期对理赔服务质量进行评估，并采取有效措施改进服务质量。
第五章风险控制第十五条理赔管理部门应建立风险控制机制，防范理赔风险。
第十六条对涉嫌欺诈的理赔案件，应进行调查核实，并依法处理。
第十七条理赔管理部门应定期对理赔数据进行统计分析，及时发现和防范风险。
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4月-5月 .辅导人制度 .奖优 .抽查制度 .技术原因 -再培训 -取消授权
标准：简易案件（预计给付〈1000元的案件）
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
理想的组织结构型态——扁平型流程之变形
区 域 柜 面 理 赔
客户或
业务员
区 域 柜 面 理 赔
柜面中心理赔
区域柜面理赔推广安排
6月份系统内全面推广
确定推 广机构
培训 考试
授权
正式 运作
考核
奖惩
时间： 3月1-16日 内容：.联合客服部下 .培训 工作通知，确 定推广的机构
3月20日 .授权 通知
• 推广理赔标准化作业模式 1.标准化作业流程 2.标准化作业手册 —程序规则 —实体规则 •保证措施 1.强化理赔考核（1人、2 人、3人以上之不同，分别 制定监控办法） 2.公开理赔作业标准，避 免暗箱操作
签批人
服务站主任
理赔人
经办人
理赔人或 保全外勤
调查人
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
短期出险件：出险时该契约的生效时间在24个月以内的出险件 短期出险率：某时间段内短期出险件之和与该时间段内所有生效时间 在24个月内的契约件之和之比 短期出险件赔付比：短期出险件中的赔付件数与总短期出险件之比
•理赔服务指标
1999 结案率（%） 结案时间 比例(%) 时效 比例(%) 非简易案件结案时间（天） 时效 重新调查率（%） 调查案件比率（%） 调查时效（天） 案件诉讼率（%） 客户投诉率： 理赔差错率： （最后三项为考核时的软性指标） 理赔满意度： 简易案件结案时间（天） 97.8 5.7 28.7 2.2 71.3 7.1 5.9 20.3 6.5 2000 98.4 5.8 26.6 2.5 73.4 6.2 5.7 21.6 5.3 国际标准
理赔标准化作业及系统管理
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
理赔标准化作业
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
•理赔风险管理指标
理赔案件拒付比 (%) 短期出险件赔付比 调查案件拒赔率 (%) 赔付金额（万元） 件均赔款（万元） 1999 长险 短险 14.2 3.4 84.38 3.2 11.4 20554.2 1.656 0.175 2000 长险 短险 14.1 3.3 86.34 2.2 10.6 19610.3 43696 1.99 0.18 国际标准 长险 短险 5 10 ———— ————
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
理赔系统管理
——《理赔动态考核系统》说明一
考核频率 总公司
核保核赔部
部负责人
最高级别核赔人
每季一次 每月一次
分公司
理赔 室 调查
70 3 25 15
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
三级机构理赔人员的管理
室负责人 室负责人 签批岗 调查岗
考核流程图
每周一次
经办岗
受理岗
理赔系统管理
——《理赔动态考核系统》说明二
• 及时 考核的目的就是一旦发生偏差时能够迅速发现， 及时纠正。 • 考核的内容必须与标准相一致 考核是为了保证标准的实现。 • 考核的标准应合理、适当 尤其是无法定量的标准，依据考核者的主观评价 • 经济性
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
标准化作业手册（实体规则）
• 条款解释标准化(149、185及 其它险种) 给付理由、拒付理由 • 拒付案件解释标准化 • 理赔咨询标准化 • 灰色地带解释标准化
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
当日录入制度
• 当日应录入的内容，绝不过夜 • 推广无纸化办公 • 下班前一小时，请录入高手集中录入
——标准化作业流程（程序规则） • 标准化作业流程 理想的组织结构型态讨论 • 区域柜面理赔方案 在大中城市（区域柜面合格）的机构推广区域 柜面理赔 • 标准化的岗位职责 依岗位（受理、经办、签批和调查）之不同， 规范理赔人员的责任(见WORD文件)
理赔流程的组织结构型态
客户或业务员
前台 经办
签批 高耸型流程 优点：减少授权，风险少 梭型流程 扁平型流程 签批权分散到离客户最近的 人员身上，重结果甚于过程 缺点：层级多，沟通线路长 如作业标准不统一、考核不 利容易权力失控
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
电脑录入的原则
• 客观原则 是案件作业、理赔管理的过程记载，不能想 当然，更不能带有主观臆断 • 真实原则 要真实地反映案件作业、理赔管理的过程， 力求从主观真实到客观真实 • 责任原则 考核者的责任是对考核结果负全责