上消化道出血病程
上消化道出血 病程记录
2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。
皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率56次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体未及明显阳性体征。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。
诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。
鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。
主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。
治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。
上消化道出血临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天（出院日或转出路径）
医生的工作
1、询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□根据病情决定是否输血
□签署输血、内镜和抢救同意书
□仍有活动性出血，无法控制者，流程
3、出现其他并发症，配合医生继续治疗，退出路径或请会诊，转科等
5．生活护理。
1．测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，完成护理记录。
2．按医嘱进行治疗护理，完善相关检查。
3．心理护理。
4．生活护理.
1．观察病情变化，完成护理记录。
2．心理护理。
3．生活护理。
4．出院宣教。
5．协助办理出院手续、缴费等。
患者及家属的工作
1、办理入院手续
2、配合医生及护士入院宣教
1、上级医师查房
□完成入院检查
□根据病情决定是否输血
□完成上级医师查房记录等病历书写
□完成内镜检查，必要时内镜下止血
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
1、已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□观察有无胃镜检查并发症
□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案
□住院医师完成病程记录
□决定能否拔除胃管，允许患者进流食
□继续监测重要脏器功能
□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
护士的工作
1．入院介绍科室人员、病房环境、设施、设备。
2．入院护理评估及护理记录。
【病历】上消化道出血-首
4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、
(完整版)上消化道出血规范
上消化道出血（丙级）中西医概述西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。
在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。
在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。
本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。
中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。
若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。
因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。
中西医结合诊疗的原则对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。
对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。
中西医结合诊断规范中医辨证诊断规范1.脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。
2.胃中积热证主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。
3.肝火犯胃证主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。
4.肝胃虚寒证主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。
5.气血两虚证主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。
西医诊断规范1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。
上消化道出血(病例内镜)
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查
பைடு நூலகம்
治疗
( 一) 一般急救措施 ( 二) 积极补充血容量 ( 三) 止血措施 1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血 2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
是上还是下消化道出血
1. 呕血：一定是上消化道出血 2. 黑便：上消化道出血可能性大 3. 血便：下消化道出血可能性大
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出 冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出 现黑色稀便2次，量约1000克，站起时头 昏明显。即至本院急诊。当时测心率102 次/分，BP 90/70mmHg，Hb124克/L， 给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃 镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡 1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化 剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发 病以来无发热，无腹痛，小便正常，体 重无减轻。
消化性溃疡的药物治疗
抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药
食管静脉曲张破裂出血的 药物治疗
垂体后叶素 生长抑素 扩血管药
消化道出血的内镜治疗
内镜治疗的方法
（一）物理方法 1. 压迫法 2. 钳夹法 3. 电凝法 4. 微波法 5. 热凝头法 6. 激光法 7. 套扎法
问诊病历-上消化道出血伴黑便
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。
患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。
主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
首次病程记录(内科上消化道出血)
首次病程记录（内科上消化道出血）[某某医院]
姓名：[姓名]
科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2022-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大
d≈3mm，对光反射灵敏。
双侧扁桃腺未见充血红肿。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
肛门、外生殖器未查。
生理反射征存在，未引出病理性反射征。
入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。
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2016
1、基本资料
科室：ICU 床号：12 姓名：潘贵和 性别：男 年龄：74岁 民族：汉 职业：农民 入院方式：平车 住院号：1611086 入院时间：2016-03-18 20:15 主诉：呕血3小时 诊断：上消化道出血
2、入院原因及经过：
患者3小时前进食后无明显诱因出现呕吐咖啡色物体， 非喷射状，量较多，约1000ml，感头昏，晕厥一次，约 数秒后自行缓解，伴小便失禁，无黑便，无呼吸困难，无 心悸，无头痛，家属立即拨120呼救后立即送入我院，路 途中呕吐一次，量不多，约50ml。急诊以“上消化道出血” 收住我科。 来时,意识清楚,体温不升，脉搏90次/分，血压 124/63mmHg,SpO₂99% 起病来，患者精神差，睡眠差，大便未解，小便失禁 一次，体力明显下降，体重改变不明显。
03-19
胃镜示：胃体巨大 溃疡性病变。 查血红蛋白 HGB71g/L↓ 嗜睡 危急值报告，FIB （15:15） 90.0mg/dL↓↓ 12:40开始间 断大量呕血和 黑便，血压偏 低，体温不升
+650ml，其中 尿量3180ml， 大便0次 +3340ml，其中 尿量1950ml， 腹腔引流液共 100ml，胃液 80ml，大便2次 550ml。
3、既往史
既往有胃痛病史2-3年，未予治疗；有 血吸虫病史曾驱虫治疗；10余天前头昏在 当地诊所输液治疗；一周前因全身疼痛口 服芬必得止痛。否认其他病史，无重大手 术外伤。
4、病程发展
日期
意识
检查结果
特殊病情病情 总平衡 变化 +2460ml,其中 尿量550ml，大 便0次
处理
03-18 20:15
清楚
危急值报告，凝血 功能示纤维蛋白原 含量FIB 73.0mg/dL↓↓
患者纤维蛋白原低考虑 出血后丢失所致，予输 注冷沉淀6u，红细胞2u， 予禁食水，抑制胃酸分 泌（兰索拉唑）、止血 （生长抑素，氨甲环 酸）、护肝（谷胱肝 肽）、维持水电解质平 衡及对症处理 予申请红细胞4u、血浆 400ml，治疗同上。
03-20
考虑出血后丢失所致， 予输注冷沉淀，红细胞 、血浆。置入右股深静 脉置管和胃管，上胃管 后冲洗生理盐水2000ml ，去甲肾4mg入冰的 0.9%氯化钠200ml胃管 注入于止血,胃管引流仍 为鲜血。予加快输液速 度。19:00入手术室。
日期
意识
检查结果
特殊病情病情变化
总平衡
处理
03-21 麻醉未醒 （00:05） 02:00转 为模糊 08:00转 为清楚
+2197ml， 其中尿量 1350ml，腹 腔引流液共 130ml，胃 液10ml，大 便 0次
考虑有肝功能异常， 低蛋白血症及血小板 严重减少，补充白蛋 白，继续行 输血等同 上治疗。05:00去甲肾 上腺素暂停泵入后， 血压正常。长期常规 雾化Q8h
03-22 清楚
FIB 98.0mg/dL↓， 呼吸费力，予面罩给 血红蛋白浓度88 ↓，氧，体温最高37.8， 血小板计数 血糖在重组人胰岛素 34X10^9/L↓ 泵入下波动在8.614.7 mmol/L
复查： 血小板PLT ： 24X10~9/L↓ 谷丙转氨酶 ALT:196U/L↑↑,谷 草转氨酶 AST:379U/L↑↑, 总蛋白TP:45.3g/l, 白蛋白 ALB:27.6U/L↓,H GB:95g/l↓,PLT:1 6X10^9/L↓
00:05分在全麻下行" 全胃切除术 "返回病 房，生命体征尚可， 带入经气管插管接呼 吸机辅助呼吸，模式 ：SIMV。腹腔双侧 引流管引流鲜血性液 体，胃管引流少量血 性液体。01：10血压 降至68/51mmhg。 10:25行试脱机试验 后拔除气管插管。患 者出现四肢水肿。
-659ml，尿 3950ml， 腹腔引流液 共40ml，胃 液30ml，大 便 0次
密切监测凝血功能， 继续行上治疗并予呋 塞米利尿。予肠外营 养。
日期
意 识
检查结果
特殊病情病情变 化
总平衡
处理
请在此输入您的标题
03-23
PLT 体温最高达38.8 -1204ml，其 使用双氯芬酸钠塞肛 18X10^9/L↓ ， 度，咳痰能力差 中尿量4850ml 后降至正常，疼痛缓 FIB ，肺部有罗音。 ，腹腔引流液 解。予扩肛促进肠道 78mg/dl↓↓ 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文 诉切口疼痛。有 共165ml，胃 功能恢复。治疗上予 黑便 液20ml，大便 以输入血小板，血浆， 本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。 2次400ml。 继续行抗感染雾化等 治疗 FIB78.0mg/dL ↓， 血红蛋白 浓度86g/L ↓ ， 血小板计数 18X10^9/L↓ 胸腹部CT示有 肺部感染，肺不 张，少量胸腔积 液. 诉切口疼痛。 有黑便 -980ml，其中 尿量4000ml， 腹腔引流液共 125ml，胃液 10ml，大便 1/E。 行鼻胃管注射石蜡油 ，并清洁灌肠促进肠 功能恢复。使用双氯 芬酸钠塞肛后，疼痛 缓解。予以输血、血 浆治疗。其余的治疗 暂不作改变
03-24
03-26
患者家属要求转肿瘤 科
Thank you!