上消化道出血病例
病例讨论--上消化道出血PPI治疗
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指南
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指南流程
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主要病情与治疗药物--（D1，D2）
患者循环稳定，不需要血管活性药物维持血压， 出血情况好转，大便：230ml暗红色血便，未见有活动性出 血，凝血功能无异常， Hb正常:93g/l，PLT: 76×109/L 血压波动在130-150/70-90mmHg，心率波动在80-100次/分， 入院后入量：565ml，其中尿量：765ml，胃液：10ml，大便： 230ml暗红色血便，Hb:93g/l，
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药学监护点—安全性监测2
• 患者输注血浆、胶体、红细胞，大量的成 分输血及非血浆胶体液的输入均可使受者 血液中因失血而已大量丢失的凝血因子、 调理素又被稀释, 即出现“洗空效果”, 导致凝 血功能障碍的加重及免疫功能低下。所以, 在大量成分输血时, 要注意调理素(冷沉淀物 中含量较多)、凝血因子的补充。 • 监测本患者凝血功能、血小板数检查一直 正常。
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既往史
• 2年前出现过排黒便， • 查胃镜发现十二指肠溃疡并出血， • 药物治疗后停止，未作进一步诊治。 。
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入院诊断（入ICU诊断）
• 上消化道出血原因待查
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患者特点
• 中年男性，急性病程； • 上消化道出血原因不明，根据临床Rockall 评分系统，评为4分，属中危患者； • 2年前发现十二指肠溃疡并出血，药物治疗 后出血停止，未作进一步诊治。
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讨论----埃索美拉唑与奥美拉唑
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讨论--埃索美拉唑与奥美拉唑
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THANK YOU!
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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讨论----埃索美拉唑与奥美拉唑
• 埃索美拉唑在肝内代谢以CYP3A4为主，较 少通过CYP2C19，R型异构体则相反。由 于代谢的差异，埃索美拉唑肝脏的内生清 除率比R型异构体低，所以其血浓度高而持 久，AUC高，更多进入胃壁细胞的微管系 统，形成的磺酰胺类产物，对质子泵作用 增强，抑制胃酸分泌。
上消化道出血病例分析
上消化道出血病例分析问题：男性，45岁。
查体发现肝硬化5年。
3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。
经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。
1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.1.患者最可能的诊断是：A.尿毒症B.脑血管意外C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病答案：E解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。
2.首先考虑的治疗方案是：A.抗生素治疗B.应用降氨药物C.胰岛素治疗D.血液透析治疗E.应用镇静药物答案：B解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。
3.消化道大出血的原因最可能的是：A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂E.胃黏膜病变答案：D解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
所以消化道大出血的原因最可能的是D项。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------亚急性感染性心内膜炎(内科主治医师考试辅导)【病因】亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。
个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。
少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。
常见急救病例模拟上消化道出血
常见急救病例模拟上消化道出血6上消化道出血患者XXX，男，34岁，因腹痛、呕血、黑便18小时余被送到急诊室。
面色苍白，贫血痛苦貌。
急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅。
立即上前迎接，查生命体征，判断病情，及时通知相关医生。
开通绿色通道，有具体开通措施。
病人处置：吸氧、输液规范，监护设备完好等。
条形码管理，使用腕带。
通讯、呼叫系统通畅。
采集病史时，主考官提供了病史。
一天前中午病人与同事聚会就餐，进食冰凉、辛辣食物1小时后出现上腹痛，呈持续性烧灼样钝痛，伴呕吐，为咖啡样胃内容物。
经小诊所输液后，上腹痛略有缓解。
今日晨5时许出现头晕、乏力，冒虚汗，并解柏油状黑便二次，量约500～600克，遂呼唤“120”，在“120”车上出现呕鲜血伴少量胃内容物和暗红色血块，呕吐物总量在500ml左右，“120”车上输注平衡液。
起病以来，无畏寒发热、无晕厥及意识丧失。
患者为单身独居男性，平时工作繁忙，三餐不规律。
既往体健，偶有餐后上腹痛史，未正规就医。
否认乙肝及慢性肝病史，否认酗酒史，无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史。
体格检查先由被查者规范体检（重点突出），然后由主考官将体检资料（舌质、舌苔、脉搏）给被查者。
得出初步诊断：上消化道出血原因待查，胃溃疡伴急性出血。
在急诊病历书写符合要求的前提下，与病人或家属知情同意谈话，用通俗易懂的语言履行告知义务，告知内容详尽，包括病情、初步诊断、中医辨证、检查、治疗、有创操作等。
留取标本规范，及时送检。
采集及送检血标本有时间记录。
与相关检查科室联系。
对病人进行治疗：如补液、备血、止痛、止酸，中医药治疗措施等。
护士应对口头医嘱完整，重述确认，执行时双人核查；事后及时补记。
17、医护人员需要熟练、正确使用各种抢救设备。
18、中药急诊配方需要正确煎煮。
19、标本需要使用条形码进行管理。
20、检查报告需要按时间要求出具，并且规范。
21、检查科室需要按时到达，并且设备需要完好，所有设备必须开机检查。
急性上消化道出血病例讨论
在本次讨论中，我们将深入研究一位急性上消化道出血的病例，探讨病因、 管理以及早期识别和治疗的重要性。
病例介绍
我们的病例是一个50岁男性，出现上腹疼痛和黑色便血的症状。他的家族病史中有胃病的记录。
消化系统解剖
了解消化系统的结构可以帮助我 们更好地理解本例中的出血病理 过程。
酗酒
过度酗酒会增加食管静脉曲张、胃溃疡等疾病 的风险。
应激
应激情况下，应用过量儿茶酚胺可能引发上消 化道出血。
病例管理
内镜止血
根据出血部位，采用各种内镜 止血技术，如烧灼止血、夹取 止血等。
补液和输血
及时补液和输血以维持血容量， 稳定患者病情。
抗酸治疗
对于胃溃疡等酸性病因，使用 抗酸药物控制胃酸分泌。
3 消化性溃疡
消化性溃疡可以引起急性上消化道出血，治 疗包括止血措施和抑酸治疗。
4 药物引起的出血
某些药物，如非甾体类抗炎药，可导致上消 化道溃疡并造成出血。
疾病病因
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染与胃溃疡和上消化道出血的发 生相关。
使用非甾体类抗炎药物
长期或过量使用非甾体类抗炎药可能导致上消 化道溃疡和出血。
早期识如呕血、黑便等，进行初步判断。
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体格检查
通过检查患者的体征和腹部触诊，进一步确认出血状况。
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实验室检查
进行血常规、凝血功能等检查，帮助确定病因及判断出血程度。
后续措施
1 复查内窥镜
在出血控制后，进行复查内窥镜以评估出血 源的修复情况。
2 药物维持治疗
根据病因，给予适当的药物维持治疗，预防 再次出血。
内窥镜检查
病例记录
内窥镜检查是诊断上消化道出血 的关键步骤，可直接观察出血源。
上消化道出血 病例分享
病史
辅助检查
诊断及鉴别 诊断
诊疗过程
既往史：自诉40+年前诊断为“肝炎”，未行进一步诊治。1年余前因外伤于我院行“右侧股骨头置换 术”。
2021年6月25日04:06 2021年6月25日05:30
转入ICU:反复呕血，鲜红色，T:36.7℃ P:120次／分 R:28次／分 BP:122/65mmHg
HGB:61g/L HCT:17.7%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
镇静镇痛，气管插管及有创通气，生 长抑素，耐信，氨甲环酸，去甲肾上 腺素素升压等治疗，申请红悬及新鲜 冰冻血浆，请行急诊内镜检查。
呕血，量约100ml，为鲜红色血液，查 体： T:37℃ P:120次／分 R:22次／ 分 BP:155/81mmHg 神志清楚，贫血 貌，肠鸣音活跃。
仍反复呕血，共约500ml，鲜红色，查 体：T:36.8℃ P:131次／分 R:23次／ 分 BP:132/70mmHg
立即给予去甲肾+冰盐水口服，奥美 拉唑抑酸、止血敏治疗，请ICU 、消 化科急会诊，下病危，急查血常规、 血型鉴定、感染标记物、凝血图。
门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张
Mechanisms of upper gastrointestinal bleeding induced by NSAIDs, LDA or H. pylori infection
Effects of an acidic environment on platelet aggregation Nat Rev Dis Primers 4, 18020 (2018)
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
上消化道出血病例介绍说课材料
上消化道出血病例介绍上消化道出血的病例介绍十四病区：于丽莉一般资料：姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号：00450641主观资料：1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。
2.患者近期大、小便正常，无酗酒史。
3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。
客观资料：1.体格检查：T 36.5℃ P 73次/分 R 16次/分 BP 100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。
2.辅助检查：血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L病程记录：2012-11-01 02:30患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。
2012-11-01 06:00 输血记录患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。
2012-11-02 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。
2012-11-03 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。
普外科电子病历模板——急性上消化道出血
住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。
婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。
月经史: 患者为男性。
家族史:否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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上消化道出血病例
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
入院记录
姓名：陈友伏出生地：湖南宁乡
性别：男民族：汉
年龄：68 职业：务农
婚姻：已婚住址：宁乡东沩社区
入院日期：记录日期：病史申诉者：患者本人，认为可靠。
主诉：腹痛1天，解黑便4次。
现病史：患者自诉1天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，每次约10分钟，无放射痛，解黑便1次，量不多，约为100克，未予重视。
今日两次再次出现解黑便3次，量同前，无畏寒发热，偶感恶心，无呕吐，有头晕头痛，乏力，为求诊治，遂来我院门诊，门诊以“上消化道出血查因”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠尚可，食欲欠佳，小便正常，大便同前，体重较前稍减轻。
既往史：既往体质欠佳，有“慢性支气管炎”病史2年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。
预防接种时不详。
个人史：出生于宁乡，无异地久居史，无血吸虫及疫水接触史。
吸烟，每天1包，不喝酒，无重大精神创伤史及毒品接触史。
婚育史：25岁结婚，育有2儿2女，配偶及子女体健
家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
体格检查
T 37℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作，慢性病容，精神一般，自动体位，消瘦体型，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅五官无异常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反应灵敏，外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好。
口唇发绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、气管居中。
胸部对称无畸形，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量细湿性啰音。
心前区无隆起，心间搏动不明显，心间搏动在左侧锁骨中线第5肋内处，无震颤，心率98次/min，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平，剑
突下轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
肛门、外生殖器无异常。
脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。
腹壁反射存，膝键反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：我院急诊血常规示 WBC ×10`9/L，RBC ×10`12/L，HB 86g ∕L PLT 283×10`9/L；心电图：正常ECG。
1.根据主诉，可锁定什么系统哪一类型疾病
2.根据病例，试总结患者最明显的症状、体征（包括阳性体征及有鉴别
意义的阴性体征）。
同时你觉得还需做哪些补充问诊
3.根据该患者的症状、体征及急诊的辅助检查，你最可能的诊断是
4. 需进一步做哪些检查还需要与哪些疾病鉴别依据
5.根据症状、体征，完善相关检查后，最后诊断是
6.根据你的诊断，提出相应的治疗措施。