消化道出血病历
常见急救病例模拟(上消化道出血)
6 上消化道出血
检查人员：主考官、医疗、护理、院感、总务、设备、检验、行政（家属）各一人，共8人角色扮演：模拟人一个
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体格检查
T36.7℃，P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg
神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，全身浅表沟淋巴未及肿大；全身皮肤未见皮疹、红斑。
心肺检查：两肺(-)，心率112次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部检查，腹平软，肠鸣音4～5次/分，无亢进及减弱，剑突下上腹部有轻压痛，无明显的反跳痛，未及包块，全腹无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麦氏点压痛及反跳痛阴性，移动性浊音（-）,肛门指检未及异常。
其他：双下肢无浮肿,神经系统(-)。
舌质红，苔黄；
脉数（脉来急促，一息五至以上而不满七至）
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检查结果血细胞自动化分析
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凝血谱测定结果
动脉血气分析
血型：O，Rh（+）尿常规正常
肝肾功能正常血、尿淀粉酶正常文案大全
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内科护理大病历书写范文
1. 内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。
用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。
待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
【病历】上消化道出血-首
4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。
上消化道出血病历
石洞沟乡卫生院
诊断证明
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰
单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院入院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
初步诊断：1、上消化道出血
医师：贺建杰
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
治疗状况：好转出院
处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医师：贺建杰
2012年6月10日
住院病案首页
石洞沟乡卫生院住院病历。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
下消化道出血病历
下消化道出血病历摘要：一、下消化道出血概述1.下消化道出血的定义2.常见病因二、病历摘要1.患者基本信息2.症状描述3.诊断过程4.治疗方案三、下消化道出血的诊断与治疗1.诊断方法2.治疗原则3.预后及预防正文：一、下消化道出血概述下消化道出血是指发生在肠道从胃幽门至肛门的出血症状。
常见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、肿瘤、憩室等。
下消化道出血可能导致贫血、休克等严重并发症，因此及时诊断和治疗至关重要。
二、病历摘要1.患者基本信息患者，男，45岁，汉族，已婚，职业为教师。
患者平时有吸烟、饮酒习惯，无明显遗传病史。
2.症状描述患者主诉近期出现大便带血，血色鲜红，伴有便秘、腹痛等症状。
患者就诊时，血压、心率正常，体型偏胖。
3.诊断过程根据患者的病史和临床表现，医生初步怀疑为下消化道出血。
为进一步明确诊断，医生安排了直肠指检、内镜检查等检查项目。
直肠指检发现肛门附近有明显痔核，内镜检查发现肠道有炎症病灶。
综合检查结果，诊断为下消化道出血。
4.治疗方案针对患者的病情，医生制定了综合治疗方案。
首先，对患者的便秘、腹痛等症状进行对症治疗，如使用肠道润滑剂、止痛药等。
其次，针对痔核进行手术治疗，如痔切除术。
最后，对肠道炎症病灶进行药物治疗，如使用抗生素、抗炎药等。
三、下消化道出血的诊断与治疗1.诊断方法诊断下消化道出血主要依靠病史、临床表现和检查。
常见的检查方法有直肠指检、内镜检查、X线钡餐检查等。
对于疑难病例，可能需要进行血管造影、CT、MRI等检查。
2.治疗原则治疗下消化道出血的原则包括：消除病因、止血、纠正贫血、预防并发症。
具体治疗方法根据病因和病情不同而有所差异，如药物治疗、手术治疗等。
3.预后及预防下消化道出血的预后与病因、病情的严重程度及治疗效果等因素有关。
大部分患者经及时、恰当的治疗后，预后良好。
为预防下消化道出血，建议患者保持良好的生活习惯，如避免吸烟、饮酒，保持规律饮食、运动等。
消化道出血鉴别诊断病历书写模板
消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡［临床特点］（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。
值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。
若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。
［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
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医院急诊科留观病历床号：观1门（急）诊号：
留观病程记录
姓名：性别：男年龄：18 岁门（急）诊号：8888888 2017.05.30
患者自觉腹部不适较前明显缓解，无恶心、呕吐，无腹泻，无心慌、气短，无头晕，暂禁饮食，精神较前明显好转，小便未见明显异常，未解大便。
查体：血压：110/70mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
患者症状较前明显缓解，继续给予补液、抑酸、止血等对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。
继观。
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医院急诊科
留观患者出观小结
留观医嘱单
姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：*******
留观医嘱单
姓名：性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：*******。