上消化道出血病例
消化道出血护理病例分析报告
消化道出血护理病例分析报告病例背景本次报告将对一名消化道出血患者的病情进行分析和护理报告。
患者姓名为李先生，男性，67岁，既往病史中无消化道相关疾病或手术史。
他因为突发呕血及黑便，于入院后进行了一系列检查。
病情描述李先生入院时主要症状为呕血及黑便，伴有乏力、恶心、上腹部不适等。
在初步检查中，血液常规检查显示贫血，红细胞计数低于正常范围，血红蛋白和血小板均降低。
胃镜检查发现大量胃内凝血块，而结肠镜检查则显示梗阻物。
诊断与治疗鉴于李先生的症状以及检查结果，经过综合判断，医生对其进行了消化道出血的诊断。
进一步检查发现出血部位在胃和结肠，且出血程度较为严重。
为减轻出血和维持李先生的体力状况，医生立即采取了综合治疗方案：1.检查血型和交叉配血，以备紧急输血时使用；2.快速建立静脉通路，准备输血血液制品；3.高压氧治疗，改善组织血氧供应；4.实施护理措施，包括卧床休息，避免体力活动等。
确诊后，医生立即安排给予李先生胃黏膜保护药物，并开始用药止血。
同时，由于消化道出血涉及整个消化道，医生还考虑手术治疗。
手术结果显示，出血部位为胃窦幽门部和乙状结肠部。
护理目标与措施护理目标1.控制消化道出血，减轻病情；2.维持患者生命体征稳定；3.减轻并发症的风险。
护理措施1.监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率等；2.定期检测和记录患者血常规、凝血功能、肝功能等指标；3.给予患者足够的营养支持，包括合理的饮食和适当的胃肠道营养支持；4.定期观察患者的病情变化，注意出血的程度和颜色的变化；5.定期更换导尿管和叶酸管，保持导尿通畅；6.保持患者心理稳定，进行心理护理和支持。
护理效果评估经过护理团队的精心治疗和护理管理，患者的病情有了明显的好转。
经过近一个星期的治疗，患者的出血状况明显减轻，呕血和黑便的程度也在逐渐减少。
血常规检查显示红细胞计数和血红蛋白的数值均有所提高，恢复到正常范围。
护理总结与建议消化道出血是一种严重且危险的疾病，需要及时发现和治疗。
常见急救病例模拟上消化道出血
常见急救病例模拟上消化道出血6上消化道出血患者XXX，男，34岁，因腹痛、呕血、黑便18小时余被送到急诊室。
面色苍白，贫血痛苦貌。
急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅。
立即上前迎接，查生命体征，判断病情，及时通知相关医生。
开通绿色通道，有具体开通措施。
病人处置：吸氧、输液规范，监护设备完好等。
条形码管理，使用腕带。
通讯、呼叫系统通畅。
采集病史时，主考官提供了病史。
一天前中午病人与同事聚会就餐，进食冰凉、辛辣食物1小时后出现上腹痛，呈持续性烧灼样钝痛，伴呕吐，为咖啡样胃内容物。
经小诊所输液后，上腹痛略有缓解。
今日晨5时许出现头晕、乏力，冒虚汗，并解柏油状黑便二次，量约500～600克，遂呼唤“120”，在“120”车上出现呕鲜血伴少量胃内容物和暗红色血块，呕吐物总量在500ml左右，“120”车上输注平衡液。
起病以来，无畏寒发热、无晕厥及意识丧失。
患者为单身独居男性，平时工作繁忙，三餐不规律。
既往体健，偶有餐后上腹痛史，未正规就医。
否认乙肝及慢性肝病史，否认酗酒史，无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史。
体格检查先由被查者规范体检（重点突出），然后由主考官将体检资料（舌质、舌苔、脉搏）给被查者。
得出初步诊断：上消化道出血原因待查，胃溃疡伴急性出血。
在急诊病历书写符合要求的前提下，与病人或家属知情同意谈话，用通俗易懂的语言履行告知义务，告知内容详尽，包括病情、初步诊断、中医辨证、检查、治疗、有创操作等。
留取标本规范，及时送检。
采集及送检血标本有时间记录。
与相关检查科室联系。
对病人进行治疗：如补液、备血、止痛、止酸，中医药治疗措施等。
护士应对口头医嘱完整，重述确认，执行时双人核查；事后及时补记。
17、医护人员需要熟练、正确使用各种抢救设备。
18、中药急诊配方需要正确煎煮。
19、标本需要使用条形码进行管理。
20、检查报告需要按时间要求出具，并且规范。
21、检查科室需要按时到达，并且设备需要完好，所有设备必须开机检查。
上消化道出血的案例及其护理
上消化道出血的案例及其护理病例介绍：患者为一名60岁的男性，主诉持续呕血3天，呕血量逐渐增多，伴有黑便。
查体时患者面色苍白、意识清楚，呼吸平稳，心率100次/分钟，血压90/60mmHg，体温37℃。
腹部轻压痛，肝脾未及，无明显压痛。
护理措施：1.病情评估：护士需要详细询问患者的病史、症状、既往就医情况，并进行身体检查，了解患者的一般情况、生命体征、疼痛程度等，以便及时采取相应的护理措施。
2.密切监测生命体征：护士应密切监测患者的心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征的变化，重点观察是否存在休克等并发症，及时采取相应措施。
3.静脉保持通畅：患者出血后，需保持静脉通路的畅通，便于输液或静脉药物的应用，并随时准备止血药物的使用。
4.保持患者安静：患者出血时需要保持卧床休息，减少活动，以减少肠道血流量，防止出血加重。
5.控制出血：根据医生的指示，护士可以给予患者药物止血或使用内镜手术控制出血点。
6.给予输血：如果患者血红蛋白水平较低，护士应及时安排输血，平衡患者的体液和电解质。
7.观察临床症状：护士需密切观察患者的症状变化，如呕血、黑便的情况，以及腹胀、腹痛等不适症状。
8.维持水电解质平衡：由于出血导致患者失血，护士需要监测患者的血常规、电解质和体重情况，及时补充失血量，维持水电解质平衡。
9.提供心理支持：对于患者而言，上消化道出血会带来一定的心理压力，护士可以提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观心态。
10.宣教及出院指导：患者恢复期间，护士要向患者及家属详细解释疾病的原因、治疗及护理措施，并指导患者合理饮食、避免过度劳累和精神紧张，定期复查。
总结：上消化道出血是一种常见的消化道疾病，对于患者的病情评估、生命体征监测、输液、止血、观察症状变化、维持水电解质平衡等都十分重要。
护士在护理过程中要具备综合分析和判断能力，并积极配合医生进行治疗，提供患者所需的心理支持和宣教，以便患者尽早康复。
病例讨论 上消化道出血
临床上最常见的病因： • 消化性溃疡：占30～50%； • 急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； • 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%；
• 胃癌: 占5%
•二、临床表现
••1、呕血与黑便
•2、失血性周围循环衰竭
•
• •
•
•3、发热 •4、氮质血症 •5、血象
临床表现
临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和 出血速度。
•定义：
•系指屈氏韧带以上的消化 道出血，包括：食管、胃、 十二指肠、肝胆、胰腺、及 胃空肠吻合术后病变，常表 现为：呕血、黑便、便血。
•上消化道出血 •下消化道出血
•屈氏韧带以下的消化道出 血，包括：小肠、结肠、直 肠、肛管常表现为便血。
病
一、食管疾病 食管炎症；食管溃疡 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。
•呕血多呈咖啡色
•胃酸
•血红素
正铁血红素
•黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
•肠内硫化物
•血红蛋白的铁
硫化铁
临床表现
二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、 起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、 四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现 休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因 的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的 临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤 黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，多数患者在大出血后24小时内出 血，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素 氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。
一、呕血、黑粪，便血 粪便隐血试验阳性（日出血量>5～10ml），出血量 每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速 度快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或 较鲜红色血便； 幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血， 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁 蛋白，如果出血量大、血在胃内停留时间短，则可 呕出暗红色、甚至鲜红色血液或伴有血块；
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一例华法林致上消化道出血的病例分析
这是一位78岁的男性，患有高血压、冠心病、心律失常。
他服用华法林治疗心脏病已有两年，并且定期进行国际标准化比值（INR）检测来监测药物疗效。
他的INR一直保持在目标范围内（2.0-3.0）。
然而，在一天早上，他开始出现黑便和呕血症状，伴随贫血。
他被立即送往医院急诊
室接受治疗。
体格检查发现他的血压、脉搏和呼吸都正常，但他的皮肤呈现苍白色且口唇
略有发绀。
血液检查显示他的血液失去了大量的血红蛋白，B族维生素水平低下，INR维持在较高水平（4.0）。
内镜检查显示幽门附近有一个溃疡正在出血。
在治疗过程中，治疗团队给患者输血以补充失去的血液和红细胞，口服或静脉给药止
血药物如PPI和生长抑素等以控制出血，调整华法林剂量以维持INR在目标范围内，给予B 族维生素口服以帮助补充营养，检测肝、肾功能以及电解质水平等。
经过一周的治疗，患者的出血症状得到了明显改善，他的血液指标恢复到了正常范围，INR也维持在目标范围内。
患者被允许出院并按照医嘱继续口服止血药物和B族维生素，
每周检测INR水平。
这个病例表明，在服用华法林治疗期间，监测INR非常重要，如果INR水平过高，可
引起出血，特别是在患者出现胃肠道出血症状时，需要立即采取措施，停止华法林治疗，
并给予止血治疗。
除了止血治疗外，还应注意患者的营养支持和全面评估相关器官的功能，以尽快恢复患者的身体状况。
普外科电子病历模板——急性上消化道出血
住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。
婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。
月经史: 患者为男性。
家族史:否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一例华法林致上消化道出血的病例分析1. 引言1.1 病例简介这里我们介绍一例华法林致上消化道出血的病例。
患者是一名65岁的男性，主诉持续呕血、黑便已两天。
患者有高血压和冠心病的病史，长期口服华法林治疗。
近期患者因发生房颤而增加了华法林的剂量，未定期进行国际标准化比率(INR)监测。
患者在就诊时面色苍白，血压90/60mmHg，心率110次/分钟。
体格检查发现腹部无压痛，肝脾未及，血液常规检查显示贫血。
经胃镜检查发现十二指肠球部有溃疡，出血迹象明显。
根据病史、体征和检查结果，患者被诊断为华法林致上消化道出血。
治疗方面，患者暂停口服华法林，口服贝那普利控制血压，静脉输注血浆和红细胞。
在及时干预下，患者出血得到控制，病情稳定。
这一病例提醒我们在华法林治疗时要定期监测INR，及时调整剂量，避免出现严重并发症。
结束。
2. 正文2.1 病史和体征病史和体征是诊断疾病的重要依据之一。
在本例中，患者是一名55岁男性，主述近期出现黑便和呕血症状。
根据患者陈述，病史包括高血压、冠心病和肝硬化等慢性疾病。
患者平时有饮酒史和长期服用阿司匹林的习惯。
患者的体征包括面色苍白、心率加快、血压偏低等表现。
临床检查发现患者腹部压痛，腹部触诊可触及压痛点，提示可能存在消化道出血。
患者的血红蛋白水平下降，血液检测显示贫血表现，血小板计数正常，提示可能是上消化道出血。
患者出现黑便和呕血症状，与上消化道出血的表现相符合。
患者在病史和体征方面表现出具有消化道出血的特征，需要进一步的实验室检查和影像学检查来明确诊断，并及时进行治疗。
在临床工作中，对患者的详细病史和仔细体征观察是非常重要的，可以帮助医生更准确地制定治疗方案，提高治疗效果。
2.2 实验室检查实验室检查部分是对病例进行详细的实验室检验，以辅助诊断和治疗的进行。
在本例中，患者主要进行了以下实验室检查：1. 血常规检查：血常规检查是评估患者血液状况的重要指标。
在本例中，患者的血常规显示出贫血的表现，红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降。
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补充内容
• 处理：输血支持治疗后行开胸探查，术中见： 胸腔广泛粘连，分离探查至纵隔见食管与主 动脉弓处疤痕性紧密粘连，游离粘连后主动 脉弓侧有活动性出血，食管侧明显见一等大 瘘口。
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补充内容
• 最后诊断：异物性主动脉食管瘘 （aortoesophageal fistula，AEF）
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讨论
• 异物性主动脉食管瘘（AEF）是由于异物损 伤食管引起，由于主动脉弓处系食管第2生 理性狭窄，异物易滞留，食管吞咽可致异物 刺穿食管至主动脉，或刺破食管后先行纵隔 的激发感染再导致主动脉壁糜烂、穿孔。
• 外院多次查血常规示小细胞低色素贫血，血 红蛋白最低40g/l，白细胞、血小板正常， 凝血功能、肝肾功能、血清肿瘤标志物未见 明显异常；（1月前）电子胃镜：食管距门 齿25cm处见2cm大小粘膜隆起，中央有溃
疡 病变，病理活检：慢性炎症。
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讨论内容
• 如何补充相关病史？ • 进一步如何安排检查？ • 可能的诊断？ • 下一步治疗？
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讨论
• AEF临床常表现为无症状性间歇性上消化道 大出血。
• 胃镜检查常见食管溃疡表现，需要与食管恶 性肿瘤鉴别，胸部CT增强与主动脉造影检查 有助诊断，诊断困难时可予以开胸探查明确 诊断。
• 手术是目前挽救患者生命的唯一措施。
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祝大家工作愉快！ 共同进步！
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上消化道出血
Upper Gastrointestinal Bleeding
花都区人民医院 消化内科
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病例特点
• 患者男性，61岁，无业。 • 进食后胸骨后疼痛5月，反复呕血、黑便2月。
曾多次在外院住院治疗，予以抑酸、止血、 抗感染、输血等治疗，症状仍有反复。 • 家族史、个人史无特殊。
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病例特点
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补充内容
• 胸部CT检查显示：主动脉弓附近食管壁稍增 厚，食管吞钡明显阳性发现。
• 初步诊断：食管溃疡并出血，恶性肿瘤待排。
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补充内容
• 如何补充相关病史？ • 进一步如何安排检查？ • 可能的诊断？ • 下一步治疗？
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补充内容
• 追问病史：6个月前误吞小片鹅骨，当时咽 喉疼痛，后自行缓解。