[医学]缺血性卒中一级预防
缺血性脑卒中的危险因素干预及一级预防
3中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT 中外医疗2008NO .26CHI NA FO REI GN M EDI CAL TREATM ENT临床医学缺血性脑卒中是指由短暂性脑缺血发作、脑血栓形成或脑栓塞等原因引起的脑部本身病变和(或)全身血液循环紊乱导致脑血液供给障碍所造成的神经功能障碍。
我国每年新发病例约150万,死亡超过100万,存活患者约500万～600万,其中75%不同程度地丧失了劳动力。
40%重度致残,社会负担加重,已经成为一个严重威胁人群健康的社会问题。
缺血性卒中的一级预防是指通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到卒中不发生或推迟发病的目的。
由于70%以上的卒中是首发事件,有效的预防仍然是降低卒中负担的最佳途径,因此危险因素干预和一级预防尤为重要。
随机抽取本社区60～65岁老人96例,跟踪随访10个月,对其进行健康教育,采取危险因素干预,现将结果报道如下。
1材料与方法1.1一般材料96例社区60～65岁老人,男48例,女48例。
纳入条件:存在缺血性脑卒中危险因素或自认为有发生缺血性脑卒中倾向及家族中存在脑卒中遗传的老人。
1.2方法健康教育是缺血性脑卒中一级预防的重要环节。
利用一切有效传播方式,使人群充分认识缺血性脑卒中的危害和患病的危险因素,从而自觉地改变不良行为生活方式,降低危险因素水平。
大力倡导“不吸烟,少吃盐,合理膳食,经常运动”的健康生活方式。
鉴于缺血性脑卒中的有关病变和危险因素起始于儿童时期,良好的生活习惯也要从儿童时期开始培养,故应特别重视开展学校健康教育,危险因素干预的具体措施有:①限盐:W H O 建议每人每日摄盐5g 以下;②减轻体重:体重指数控制在24以下;③合理膳食:减少膳食脂肪,适量补充蛋白质、钾和钙,限制饮酒;④戒烟;⑤加强体育锻炼,适当增加娱乐等。
实施健康教育后进行干预前、后的自身比较。
1.3统计学分析研究数据采用t 检验。
缺血性卒中的一级预防美国心脏协会／美国卒中协会卒中委员会指南
缺 血 性 卒 中的一 级 预 防
美 国心脏协 会 ／茭国卒 中协 会 卒 中委 员会 指 南
Ｌａ ｒ Ｇｏｌ ｓｅ ｎ Ｒｏ ｅ ｔ ａ ｓ Ｍ ａ ｋ Ｊ Ａ ｌｅ ｓ Ｌａ ｅ ｃ ． ｐｅ ， ｗｒ ｎ ｅＭ ． ａ ｓＣｈ ｒ ｒｙ Ｂ． ｄ ｔ ｉ ， ｂ ｒ Ａｄ ｍ ， ｒ ． ｂ ｒ ， ｗｒ ｎ ｅＪ Ａｐ ｌ Ｌａ ｅ ｃ Ｂｒ ｓ ， ｅ ｙｌ ｔ Ｄ． Ｂｕｓ ｎ ｌ， ｔ ｎ ｏ Ｃｕｌｂ ａ ， ｏ ａ ． Ｇｒ ｂ ， ｈ ｌ Ｇｏ ｅｉｋ， ｏ ｎ Ｒ． ｙ ｏ ， ｂ ｒ ｈ ｅ ｌＡｎ ｏ ｉ ｅ ｒ ｓ Ｔｈ ｍ ｓＪ Ｄｅ ａ ａ Ｐ ｉｉ Ｂ． ｒ ｌ ｐ ｃ Ｊ ｈ Ｇｕ ｔ ｎ Ｒｏ ｅ Ｇ． ｔ
７ ０ ）１ ２ ０ 年 ， 中的花 费 估计 为 ５ ６ 美元 ６ 例 ｔｏ ０ ４ ４ 卒 ３亿 （ 直接 和 间接 花 费 ） 平 均终 生花 费估计 为 １ ０ ０ ８ ， ４ ４
美元…。
维普资讯
卒 中还是 功 能障 碍 的首 要原 因 ，２ ％的 存 活 ０
卒 中是一 种 改变生 活 的事 件 ， 不仅 影 响可 能残
疾者 ，而 且 也影 响整 个家 庭 和其 他看 护 人 员。效
用分 析 显 示 ，半数 以 上 存 在 卒 中风 险 的 人 认 为 ， 严重 卒 中生 不如死 ｌ 尽管对 经 过选择 的 急性缺 血 ５ １ 。
性 卒 中 患 者 可 用 静 脉 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂
图进行评价 。 根据进行干预的可能性 （ 不可干预 、 可干预或潜在 可干预 ） 和证 据的强度 （ 证据充分或证据不太充分） ， 对首次卒中的危险因素或 风险标记物进行分类 。不可干预危险因素包括年龄 、性别 出生体重低、人种 ／种族和遗 传因素。 证据充分的可干预危险因素包括高血 压 、 主动或 被动吸烟 、 糖尿病、 心房颤动和某些其他心脏病 、 血脂异常、 颈 动脉狭 窄、 镰状细胞病 绝经后 激素治疗 ， 良饮食习惯 、 不 缺乏体力活动、 肥胖和体脂分布 。 证据不太充分或潜在 的可干预 危险因素包括代谢综合征 、酗酒 、药物滥用 、口服避孕药 、睡眠呼吸障碍 、偏头痛 、高同型半胱氨酸血症 、 脂 蛋白 （ ） ａ 升高 、 蛋白相关的磷脂酶升高 、 脂 高凝状态 、炎症和感染。对应用阿司匹林进行卒中一级 预防 的资料进 行回顾。结论 ：有大量证据确定增加首次卒中风险的各种特殊因素和提供降低这种风险的策略 。 ●关键词 美 国心脏协会科学声 明，卒中 ，危险因素 ，一级预防
中国脑卒中一级预防指导规范
中国脑卒中一级预防指导规范根据第三次全国死因回顾抽样调査报告，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中卒中是单病种致残率最高的疾病。
根据国内外经验，卒中可防可控。
对卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显的降低卒中发病率，减轻卒中疾病负担。
本指导规范基于国内外最新研究进展和指南编写。
卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。
不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。
可干预因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状性颈动脉粥样硬化和不当生活方式等。
本规范主要针对可干预的危险因素提出防治建议及措施。
—、高血压1. 指导规范1.1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度，及时筛査新发高血压患者并给予干预及随诊，35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次；有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。
除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。
1.2 全面评估患者的总体危险（见表1）：（1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。
3 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素，1 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。
1.3 高血压患者应减少纳盐摄入，增加钾盐摄入；对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟，同时指导患者应用药物（尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）辅助戒烟，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅；对合并血脂异常的患者，应同时采取适度的调脂治疗；对合并糖尿病的患者，应同时采取适度的降糖治疗；对合并高同型半胱氨酸血症的患者，应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。
脑卒中一级预防
危险因素 高血压 吸烟 腰臀比 饮食风险评分 体力活动 糖尿病 酒精摄入 心源性因素 脂蛋白 B 与 A1比值 心理应激 抑郁
Lancet. 2010;376,112-123
卒中危险因素
一般不可控危险因素
年龄
低出生体重 种族 遗传因素
Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.
推荐 强度
Ⅰ
证据 等级
——
Ⅰ
——
血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态， 此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类 药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水 平比基线时下降30％-40％
Ⅰ
A
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
中国新指南推荐意见
• 使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风
险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出 的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个 体化方案(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
1. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015中国新指南关于高血压的推荐意见： 降压目标值
患者类型 普通高血压患者 伴糖尿病或肾病的高血 压患者 推荐意见 应将血压降至<140/90mmHg 依据其危险分层及可耐受性还可进一步降低血压。 (I级推荐，A级证据)。
脑卒中一二级预防的干预标准
脑卒中一二级预防的干预标准一、脑卒中高危人群的筛查及一级预防依据以下8项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估，具备3项及以上即为高危人群（1）高血压病史（血压≥140/90 mmHg，合并糖尿病或肾病者血压≥130/80 mmHg，）或正在服用降压药；（2）房颤和心瓣膜病（脑卒中风险增加3-4倍）；（3）吸烟；(主被动吸烟均可增加脑卒中的发病率。
一天吸烟不超过20支者危险系数3.8；一天吸烟不超过40支者危险系数5.0；一天吸烟40支以上者危险系数6.3)（4）血脂异常或未知；（血脂异常：TC≥5.7mmol/L,LDL-C＞3.6 mmol/L,HDL-C＜1.0 mmol/L）（5）糖尿病；(糖尿病病程每年可增加卒中风险3%，如≥10年风险增加3倍，Ⅱ型糖尿病卒中风险增加2倍，有专家认为高血糖即可增加脑卒中风险)（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。
从事农业体力劳动可视为有体育活动）；（7）肥胖（BMI≥26 kg/m2）或腹型肥胖（腰围男性≥85cm,女性≥80cm）；（8）有卒中家族史。
(父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时年龄＜60岁即为家族史)一级预防是指在疾病发生前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种疾病的危险因素，从而达到使脑卒中不发生（或推迟发病年龄）的目的。
针对具有3项及以上危险因素的高危人群，根据个体危险程度不同，对其进行以下干预：生活方式干预包括健康饮食、适量运动、忌烟限酒、控制肥胖、良好的心态。
健康饮食每人每天平衡膳食如下（2）适量运动成年人每天进行累计相当于步行6000步以上的身体活动。
具体要求：每天至少运动1次；运动的时间不少于30分钟；每周至少运动5次；运动时保持适宜心率。
适宜心率（次/分）＝170-年龄。
（3）戒烟、限酒主、被动吸烟都是脑卒中的重要危险因素，因此应戒烟。
有大量饮酒习惯的人尽可能控制在每日3标准杯（1标准杯=14g纯酒精，即约为45ml低度白酒，或120ml的葡萄酒，或360ml的啤酒）但不推荐通过少量饮酒预防脑卒中。
中国卒中一级预防指南
于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，
减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应 强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行
早期干预预防，减少卒中的发生
卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种 年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄
长期被动吸烟同样是卒中的危险因素。发生卒中的 相对危险增加1. 82倍，且在男性和女性中都有统计学 意义。 最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟， 戒烟也同样可以降低卒中的风险，戒烟2年后卒中风险 明显下降，5年后接近不吸烟者的水平
指南推荐意见：
(1)吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟(I级 推荐，B级证据)
临床随机试验肯定了抗凝治疗对降低心房颤 动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合 厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件的先期 试验ACTIVE-W研究显示:
对于卒中高风险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者，华法林组比双重抗 血小板组的主要终点事件（卒中、心肌梗死、 栓塞和血管性死亡）发生率显著降低，相对 危险降低47%，两组出血危险相似
(5)除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心 房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(I级推荐，A级证据)
(6)置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗 凝(Ⅱ级推荐，B级证据)
(7)有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR 监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐 使用抗血小板治疗。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林)联合氯 吡格雷治疗效果优于单用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据），但可增加出血 风险。
卒中危险因素
• 年龄：55岁 • 性别：男>女
浅谈脑卒中社区一级预防
浅谈脑卒中社区一级预防作者：薛丽萍来源：《今日健康》2015年第02期【摘要】介绍脑卒中的危险因素，对脑卒中高危人群积极进行一级预防，可降低疾病的发病率、致残率、死亡率，应重视加强开展一级预防。
【关键词】脑卒中危险因素社区一级预防脑卒中是由各种诱发因素引起的脑血管闭塞或破裂，从而造成急性脑血液循环障碍和脑组织功能结构损害的一种疾病。
具有发病率、致残率和死亡率高的特点，是世界范围内死亡率居第3位，成人致残率最高的疾病[1]。
据统计，我国每年新发脑卒中约200万人，且发病率正以每年8.7%的速率上升，比美国高出一倍，残障率高达75%，其中40%为重度致残[2]。
我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑卒中已成为我国国民第1位死亡原因，病死率高于欧美国家4-5倍[3]。
脑卒中不仅严重影响着患者的生命健康和生活质量，而且给家庭、社会带来了沉重负担。
据估计，脑卒中给我国每年带来的社会经济负担高达400亿。
大部分卒中患者一旦发病，有效的治疗十分有限，因此脑卒中的预防已成为国内外医学界关注的重点健康话题。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率，所以应重视加强开展一级预防。
1 脑卒中一级预防的概念及危险因素一级预防亦称病因预防，是在疾病未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
脑卒中社区一级预防是指通过早期改变人群不良的生活方式，促使人们积极主动的控制各种危险因素，从而达到脑卒中不发病或推迟发病的目的。
脑卒中的危险因素[4]包括①不可改变的危险因素，如年龄、性别、种族、遗传因素等，②明确的可以改变的危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟等，③欠明确的或潜在可改变的危险因素，如肥胖、缺乏体育锻炼、膳食营养等。
明确和了解脑卒中危险因素对预防卒中至关重要。
2 一级预防的措施健康教育是脑卒中一级预防干预的主要措施，通过健康教育使人群获得脑卒中预防知识、了解脑卒中的危险因素、危害以及如何预防，从而降低脑卒中的发病率。
欧美缺血性脑卒中一级预防指南解读
欧美缺血性脑卒中一级预防指南解
读
欧美脑卒中一级预防指南是欧美多家专业机构发布的针对缺血性脑卒中患者的一级预防指南，旨在通过改变生活方式和使用药物来减少缺血性脑卒中患者的风险。
1. 改变生活方式: 建议有高血压、高血脂、糖尿病和吸烟史的患者应采取措施减少饮食中高盐、高脂肪和高热量的食物，加强体育锻炼，保持良好的心理状态；
2. 使用药物: 建议高血压、高血脂和糖尿病患者应定期接受医生指定的药物治疗，并监测血压、血脂和血糖水平；
3. 禁止吸烟: 建议戒烟，以减少脑卒中的发生率；
4. 多吃新鲜蔬菜水果: 建议多吃新鲜蔬菜水果，以减少缺血性脑卒中的发生率。
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脑卒中的危险因素？
------可以控制的因素
高血压、高血脂、糖尿病 房颤、颈动脉狭窄 吸烟、酗酒、 肥胖、运动量过少等
发生过中风或TIA史
再次发生中风的风险高于其他人9倍 而每次的中风发生都可能产生严重影响，甚至 危及生命。
血脂异常
成年人应定期复查血脂；
重视并采用生活方式治疗；
对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L 者,采用他汀类药物治疗；
TG增高选用贝丁酸类药物治疗；
LDL≺160mg/dl, ≺130mg/dl, ≺100mg/dl
无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl
2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3
、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。
心脏病与脑卒中
心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞
AS Stroke
HDL含量与心脑血管事件呈负相关
血脂异常
近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类 降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率， 约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%
流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时 （<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。
建 议：
吸烟与脑卒中
吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素（RR 2.5 ～5.6）
加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低HDL-C等
被动吸烟同样有害（RR＝1.82）
吸烟
建 议：
1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟； 2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规； 3、动员全社会参与，加强人群干预力度。
脑卒中如何预防？
高血压病与脑卒中
※最重要的危险因素。卒中发病率、死亡率的上升与 血压升高关系密切。
※直接的、持续的、并且是独立的危险因素。 ※老年人单纯收缩期高血压是卒中重要危险因素。
我国高血压患者的增长速度
18000 15000 12000
9000 6000 3000
0 1959年
3000万
量应减半，孕妇禁止饮酒。
颈动脉狭窄与脑卒中
颈动脉狭窄60%～99% 的人群，每年发生卒中的 危险率为3.2%。
其中狭窄60%～74% 的人群发生卒中为3.0%；狭 窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄 95%～99% 者卒中发生率为2.9%。
颈动脉狭窄
建 议：
多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血 管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀 类药物治疗。
心脏病
心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～
5%，约占血栓栓塞性卒中的50%。 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险
度减少68%。
建议
＆成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病
＆确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测 INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（ INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在1.6～2.5 ；或口服阿司匹林（50～300mg/日） ＆冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg /日)
无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl 确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl
糖尿病与脑卒中
※ 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发 病率提早10～20 年。
※ 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发 病率高2～4 倍。
糖尿病
建 议：
1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必 要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)
1979年
6000万
1991年
1.8亿
9000万
2002年
减轻 体重
戒烟 限酒
限制 盐摄入
非药物 措施
乐观 心态
减少脂肪 摄入
适量 运动
降压目标
一般成人 伴有糖尿病 伴有肾脏疾病
＜140/90mmHg ＜130/85mmHg ＜125/75mmHg
*原则：应注意降压不要过急过快
高血压患者的随访
脑卒中是人类健康的“第一杀手”！！
♂ 在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者， 每21秒钟就有1人死于中风
♂ 卒中已成为我国第一大致残和致死疾病
减少卒中风险，我们能做什么？
三级预防
卒中
一级预防
二级预防
防复发
防残障
防发病
我国脑卒中的流行病学特点 脑卒中的危险因素及干预措施
脑卒中的危险因素？
---不可控制的因素
缺血性卒中一级预 防
我国脑卒中的流行病学特点的危险因素及干预措施
发病率: 120～180/10万人口
每年新发病例:>200万
死亡率: 80～130/10万人口
每年死亡病例:>150万
患病率: 400～700/10万人口
全国脑卒中患者:600～700万
对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治 疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家 属 的同意）。
饮酒与脑卒中
经研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型 曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑 梗死的危险明显增加；
而与不饮酒者相比，每天饮酒2个“drink”，每 周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。
饮酒
建 议：
☼对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病； ☼喝酒者应适度，不可酗酒； ☼男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒 ＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒
＆高危及很高危患者：至少每3个月随访一次 ＆中危及低危患者：至少每6个月随访一次 ＆药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显
不良反应，可加用另一类药物合并治疗 ＆如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他
类药物合并治疗 ＆各类患者都应强化改善生活方式
血 脂 异 常与脑卒中
甘油三酯 总胆固醇 低密度脂蛋白