鞘膜积液手术同意书
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。
切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。
根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
术中血管神经损伤。
2）我理解我可能出现局部感染。
术后疤痕粘连功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
肌腱外露。
4）我理解我可能出现复发。
（腱鞘囊肿复发机率较高）。
5）我理解我可能出现功能障碍加重。
4.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期年患者授权亲属签名与患者关系签名月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
交通性鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院交通性鞘膜积液手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：左侧交通性鞘膜积液，经慎重考虑，我自愿选择在全麻下行左侧鞘状突高位结扎术及精索鞘膜切除术。
手术目的：缓解症状，保护睾丸功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我家长理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我家长理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
鞘膜积液手术知情同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具 体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外、心脑血管意外；
2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3）术中损伤肠管、膀胱；
4）术中损伤重要神经；
5）术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
梅州金盘医院
疝手术知情同意书
患者姓名__罗金文|性别 男|年龄__4岁病历号__149038—
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧交通性睾丸鞘膜积液，需要在氯胺酮麻醉下进行
左侧交通性睾丸鞘膜积液鞘突管高位结扎术手术。
婴幼儿睾丸鞘膜积液是由于腹鞘膜突在出生前后未能闭合而形成的一个鞘膜 腔，它导致液体的积聚、扩张而形成梨形的腔囊。部分先天性鞘膜积液患者因鞘膜 腔与腹膜腔有相通的管道而形成交通型的鞘膜积液，表现为液体能随体位的改变从
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
双侧精索鞘膜翻转术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：64岁
科室：普外科病房：普外科床号：7
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：双侧精索鞘膜积液
拟行手术名称：双侧精索鞘膜翻转术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外，心脑血管意外；
2、术中血管出血，损伤周围，神经及邻近组织器官等；
3、术中术后隐蔽性疾病发作危及生命；
4、术后复发可能；
5、术后刀口感染延期愈合；
6、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
年月日。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
手术记录鞘膜积液
手 术 记 录
姓名：
m宀一^罗宗言
性别
男年
手术时间：09时00分起10时00分止
术者
张子杰第一助手
刘金田第二助手
侯志忠手术护士张秀丽
麻醉名称
连硬外
麻醉师张子杰
术前用药
书中用药：
术后诊断
右侧鞘膜积液
术中所见：
1、平卧位阴囊前壁作纵形切开。其长度视鞘膜积液大小而定。切开皮肤和肉膜。
2、切开提睾筋膜和提睾肌，直达鞘膜囊。在提睾肌膜与鞘膜壁层之间分离和游离 鞘膜囊，后者呈透明状态。
3、将过多的鞘膜剪去，不必再予翻转。
4、将鞘膜囊挤出到阴囊切口之外：切开鞘膜，吸尽囊液。用剪刀向上、下扩大切 口。
5、将鞘膜翻转到睾丸之后，用细丝线作间断缝合。
6、阴囊切口用细丝线分层缝合，皮肤用垂直褥式间断缝合。切口最低部位放置橡
皮片引流。
7、鞘膜边缘的出血点应仔细结扎止血，亦可用肠线作连续缝合止血。
记录签字：张子杰
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!
单病种健康教育执行单(鞘膜积液)
正常活动
回病房后6小时内要求去枕平卧，避免伤口受压或碰撞。
3个月内避免剧烈活动，避免伤口受压或碰撞。
饮食
术前严格按要求禁食禁水。
回房后禁食6小时后先饮水，观察10分钟无呕吐、呛咳，则可进食易消化食物，如有呕吐情况，请立即让头侧一侧，告知护士。
1.清淡易消化食物。
2.多吃蔬菜水果，防止便秘。
护理指导及注意事项
健康教育执行单（鞘膜积液）
住院号：姓名：
项目
入院
手术后
出院指导
监测
测量体温，脉搏，呼吸，血压。
测量体温，脉搏，呼吸每4小时一次，及血压1次。
测量体温，脉搏，呼吸1次
检查与治疗
1.量身高，体重。
2.询问病史，写各种评估单，体检
3.备皮。
4.静脉输液。
1.静脉输液。
2.检查麻醉恢复情况及伤口有无渗血。
术后第5天到门诊换药，每3天换一次，见伤口愈合良好，第10天可撕开敷料冲凉。
1.指导注意保持伤口干洁。
2.观察伤口情况，有异常情况时，及时回院就诊。
3.如医生开有出院带药，请按医生医嘱用药。
4.不适随诊。
5.观察阴囊有无有无明显肿胀及有无发紫发黑，如发现及时就诊。
6.术后1个月，3个月，6个月专科门诊复查。
当日护士：
当日护士：
当日护士：
次日护士：
次日护士：
次日护士：
组长/护长：
组长/护长：
组长/护长：
家属签名：
家属签名：
家属签名：
5.告知留置针的注意事项及输液注意事项、输液用药。
1、注意孩子的面色呼吸情况2、如发生呕吐，请立即置头侧位，并报告护士。
3、注意保持伤口敷料干洁，防止小便污染。伤口敷料如见有多量渗血，需告知护士。
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绵阳市第三人民医院御营分院
手术知情同意书
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤
停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停
危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以
上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式作出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置、包括病理学检查、细胞学检查
和医疗废物处理等。
患者签名______________________ 签名日期____________年_________月__________日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权人签名___________ 与患者关系___________ 签名日期________年_______月_______日
医生陈述
我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_______________________ 签名日期____________年_________月__________日。