脑梗塞知情同意书
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
XX医院危重病知情同意书
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
XXXXX医院
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。ห้องสมุดไป่ตู้
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤
□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
脑外科DSA+栓塞术知情同意书
》》》》医院
脑外科手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：
术前诊断：
拟行手术：拟行麻醉：气-静复合麻醉
有关手术过程中及手术后可能出现的并发症，特向患者或患者家属阐明告之如下：1．麻醉意外，危及生命。
2．术中穿刺损伤周围血管、神经、淋巴管及临近组织脏器致局部血肿，动静脉瘘、神经损伤等可能。
3．术中刺激血管，引起脑血管痉挛，闭塞，脑梗死，再次出血，癫痫，偏瘫等。
4．术中或术后出现血管内斑块脱落，引起心，脑，肾及其他器官栓塞可能，严重时可能危及生命甚至死亡。
5．手术切口部位感染、愈合延迟或不愈合。
6．术中根据造影情况行介入栓塞术，或择日再行栓塞术，或转往外院行进一步治疗。
7．术中动脉瘤破裂出血，或术后再出血可能。
或其他部位动脉瘤形成再出血可能。
8．栓塞不完全可能，微导管断裂留置，植入物占位效应等。
9．造影剂过敏反应，紫癜，皮疹，严重时肝肾功能衰竭，死亡可能。
10．因出血引起的脑组织损伤，神经功能恢复不全，可能引起的性格，思维，记忆力，智力，言语功能，肢体功能的改变等，严重时可能长期昏
迷，植物状态，死亡可能。
10．其他意外情况等。
我们将尽力避免和减少上述情况发生，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。
若同意，请签字。
患者或家属意见：患者或家属签字：
与患者的关系：医师签字：
年月日。
患者病情知情同意书
患者病情知情同意书第一篇：患者病情知情同意书患者病情知情同意书姓名：性别：科别：床号：住院号：尊敬的患者：患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：二、可能出现的并发症和合并症：三、治疗方案及可能出现的不良后果：四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：五、病情可能的转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：签字时间：****年**月**日患者或委托代理人陈述：医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。
患者签字：签字时间：****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：签字时间：****年**月**日与患者关系：第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
神经内科常用医疗知情同意书
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名签名日期年月日
XX医院急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
5)病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检；
6)因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能
会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5..我理解术后如ห้องสมุดไป่ตู้我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3)转成脑出血；
4)脑水肿加重，脑疝；
5)溶栓后病情加重死亡；
6)溶栓后再次发生脑梗塞；
7)溶栓无效，病情继续进展；
8)增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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xxxxxxxxx医疗安全知情同意书
患者姓名 xxx 性别 xx 年龄 xx岁
住址 xxxxx 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 xxxxxx 因双xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 上肢活动度尚可
等症状在我院（所）就诊，经检查发现以下体征 Txxxxxxxxxxxxxx 目前初步诊断为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 考虑到患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会危及患者的生命，建议
到敦煌市医院或者敦煌市中医院就诊治疗。
同时我们会帮助您做好转诊工作。
同意转诊，请在此签字：
年月日医生签名年月日
不愿意转诊：关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详
细告知。
我知道患者的病情危重，在治疗期间随时可能出现意外（死亡）以及不可预测
的其它后果等情况，但我们自愿在此继续治疗，并因此产生的一切不良后果，包括人身
损害及经济损失由我们自行承担责任。
患者或授权亲属签名：
年月日医生签名
年月日。