儿童入园健康检查表
儿童入园(所)健康检查表
医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园(所)健康证明
性别
出生日期 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名
儿童转园(所)健康证明
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史 过敏史
1.先天性心脏病
体重
kg 评价
2.癫痫
3.高热惊厥 4. 哮喘 5. 其他
儿童家长确认签名
身长（高）
cm 评价
皮肤
左
体
眼
格
右
检 头颅
查
心肺
辅
助
血红蛋白(Hb)
检
其他
查
检查结果
左 视力
右
胸廓
肝脾
左 耳
右
口 牙齿数 腔 龋齿数
脊柱四肢
咽部
外生殖器
其他
丙氨酸氨基转移酶
医生意见
医生签名： 体检日期：
年月日
检查单位：
（检查单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园 ( 所) 健康证明
（留存单）
性别
出生日期
年月日
目前健康状况
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
（转出单位盖章）
性别
出生日期 转入新园名称 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园健康检查表
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：年月日
既往病史：1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史：
体重：XXX 评价：
身长（高）：cm 评价：
牙齿数：
龋齿数：
头颅、胸廓、脊柱四肢、眼、耳、咽部、皮肤、口腔、肝脾外生殖器、其他：检查结果
心肺、辅助检查：检查结果
血红蛋白（Hb）：检查结果
丙氨酸氨基转移酶：检查结果
儿童家长确认签名：
医生意见：
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园健康证明（留存单）
儿童姓名：
性别：
出生日期：年月日
既往病史：
目前健康状况：
家长签名：
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童入园所健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
园所名称：编号（托幼机构）：
第一页（反面）
编号：
国家基本公共卫生服务项目
4-6岁集体儿童健康管理档案
姓名性别出生日期：
联系电话：
户籍地：省市区
现住址：青岛市区街道路号儿童体检记录记录一览表
建档单位
托幼机构名称
建档日期年月日
第二页（正面）
基本公共卫生（0-6岁儿童保健）项目介绍
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
自2009年启动以来，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，得到了政府和群众的普遍认可，城乡基本公共卫生服务水平显著提高。
根据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》、卫生部《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的相关要求，每年市南区各街道社区卫生服务中心将免费为辖区托幼机构集体儿童免费进行健康体检。
通过体检可以帮助家长了解孩子的生长发育状况、及时发现并矫治儿童生长发育过程常见问题和疾病，保障孩子健康。
托幼机构儿童健康年度体检，由政府拨款、各街道社区卫生服务中心具体实施。
体检内容有：体格测量与评价、口腔五官检查、内外科检查、血常规检查、视力筛查、听力筛查。
体检结束后各街道社区卫生服务中心会通过托幼机构及时向家长反馈体检结果和指导意见。
为了完善孩子的基本信息，统一管理儿童电子档案，请家长完整填写表1内容，以免影响孩子信息录入。
第二页（反面）
表1 市南区儿童健康档案信息表
：
第三页（正面）
3～6岁儿童健康检查记录
园内体检
第四页（正面）
第四页（反面）。
幼儿园儿童入园健康检查表
幼儿园儿童入园健康检查表一、个人信息姓名：______________________ 年龄：_______ 性别：_______出生日期：______________________ 入园日期：______________________家庭住址：___________________________________________________二、健康状况1. 近期身体状况咨询（以下症状勾选有无，并备注具体情况）- [ ] 发热（______℃） - [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛或声音嘶哑 - [ ] 流鼻涕- [ ] 呼吸急促或胸闷 - [ ] 呕吐或腹泻- [ ] 皮疹或瘙痒 - [ ] 扁桃体肿大- [ ] 眼部红肿或分泌物增多 - [ ] 耳朵痛或分泌物增多- [ ] 头痛或头晕 - [ ] 就诊医生名称：______________- [ ] 其他症状：________________________________________________2. 是否曾患有以下疾病？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 感冒或呼吸道感染 - [ ] 高热惊厥- [ ] 咽炎或扁桃体炎 - [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 鼻窦炎或中耳炎 - [ ] 癫痫- [ ] 肺炎或支气管炎 - [ ] 风湿热- [ ] 红眼病 - [ ] 甲状腺问题- [ ] 鼻出血 - [ ] 肾脏问题- [ ] 营养不良或贫血 - [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 心脏问题 - [ ] 其他疾病：__________ - [ ] 就诊医生名称：______________3. 是否正在接受以下治疗？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 药物治疗 - [ ] 物理治疗- [ ] 雾化治疗 - [ ] 语言治疗- [ ] 牙科治疗 - [ ] 其他治疗：___________- [ ] 就诊医生名称：______________4. 接种情况（请注明疫苗接种时间和种类）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. 近期接触过以下传染病患者吗？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 水痘 - [ ] 流感- [ ] 麻疹 - [ ] 百日咳- [ ] 腮腺炎 - [ ] 感染性腹泻- [ ] 指导医生名称：__________________6. 近期是否有过外伤或手术？（勾选有无，如有请备注具体情况）___________________________________________________________________________7. 您的孩子是否有过特殊的饮食偏好或禁忌？___________________________________________________________________________8. 家庭成员是否有以下疾病史？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 传染病 - [ ] 心脏病- [ ] 哮喘 - [ ] 糖尿病- [ ] 癌症 - [ ] 高血压- [ ] 艾滋病 - [ ] 其他疾病：___________ - [ ] 指导医生名称：__________________9. 其他注意事项或需要特别关注的健康问题：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、医生或保健员备注：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、家长签字：___________________________ 日期：____________________以上是幼儿园儿童入园健康检查表，请家长按要求填写完整的信息并签字。
幼儿园托育托儿所儿童入园(所)健康检查表参考
幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。
如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。
感谢您的配合！。
儿童入学健康检查表
儿童入学健康检查表
1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
- 家庭住址：
- 监护人姓名：
- 联系
2. 一般情况
- 是否有慢性疾病或特殊病史：
- 是否有过手术史：
- 是否有过重大疾病史：
- 是否有过过敏史：
- 是否接种过疫苗：
- 是否有传染病史：
3. 生长发育
- 身高：
- 体重：
- 辨色力：
- 平均每天睡眠时间：
- 左右手惯用：
4. 眼耳口鼻喉
眼睛
- 近视度数：
- 散光度数：
- 眼睛是否出现疲劳、干涩等症状：
耳朵
- 听力是否正常：
- 是否有耳鸣、耳痛等症状：
口腔
- 龋齿情况：
- 牙龈出血情况：
鼻喉
- 是否有因鼻塞、咳嗽、喉咙痛等症状：- 是否有过呼吸道感染病史：
5. 心肺功能
- 心率：
- 肺活量：
6. 运动能力
- 是否能完成常规运动项目：
- 是否有运动过敏症状：
- 是否参加过体育训练：
7. 饮食惯
- 是否偏食：
- 是否有不良饮食惯：
- 是否有过食物中毒症状：
8. 精神状态
- 是否有注意力不集中、多动等症状：
- 是否有情绪异常或压力较大：
9. 其他检查项目
- 是否有其他需要注意的身体或健康问题：
10. 医生意见
- 医生评估和建议：。
儿童入园体检表完整版
儿童入园健康检查表
编号：2018
姓名
性别
年龄
身份证号
既往病史
1.先天性心脏病?? ??2.癫痫???? 3.高热惊厥?? 4.哮喘??
2.5.其他
过敏史
家长签名
体格检查
体重
kg
评价
身高
cm
评价皮肤眼左视力左耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头围
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血常规
乙肝五项指标
胸透
检查结果（医生填写）
（交表时请附带）
医生意见
（是否携带传染病毒或有先天性疾病）
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
注：本表由家长自行带幼儿到县级以上医疗机构检查
儿童入园健康检查表
儿童入园健康检查表 备注：1.持此表到有资质的医院体检。
2.表中每项都为必检项目。
（如用其他体检表也必须包含此表格里的所有项目）
3.此表必须有医生签名和检查单位公章方能有效。
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他 过敏史
儿童家长确认签名
体
格
检
查 体重
kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅
助
检
查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他 检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。