内窥镜检查申请单
肠镜检查申请单
肠镜检查申请单引言概述：肠镜检查是一种常见的内窥镜检查方法，用于检查肠道内部的病变情况。
在进行肠镜检查之前，医生通常会要求患者填写肠镜检查申请单。
这个申请单是医生了解患者病史、症状和其他重要信息的重要工具，也是确保检查顺利进行的关键步骤。
一、患者个人信息1.1 姓名：在肠镜检查申请单上，患者需要填写自己的姓名，确保医生能够准确识别患者身份。
1.2 年龄和性别：患者的年龄和性别是影响肠镜检查方案的重要因素，医生需要根据患者的年龄和性别制定合适的检查计划。
1.3 联系方式：患者的联系方式是医生与患者沟通的重要途径，确保检查结果及时传达给患者。
二、病史和症状2.1 病史：患者需要在申请单上详细填写自己的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等信息，这些信息对医生判断患者的病情和制定治疗方案至关重要。
2.2 症状：患者需要描述自己的症状，如腹痛、腹泻、便血等，这些症状可以帮助医生判断患者可能患有的疾病。
2.3 家族史：患者需要填写自己的家族史，包括家族中是否有类似疾病的患者，这可以帮助医生评估患者的遗传风险。
三、用药情况3.1 药物名称：患者需要列出自己正在使用的药物名称及剂量，包括处方药、非处方药和保健品等。
3.2 用药时间：患者需要填写自己使用药物的时间，包括开始使用的时间和用药频率。
3.3 药物过敏史：患者需要说明自己是否有药物过敏史，以免在检查过程中出现不良反应。
四、检查目的4.1 病情诊断：患者需要说明进行肠镜检查的目的，是为了明确病情诊断，还是为了排除疾病。
4.2 治疗计划：患者需要说明希望通过肠镜检查得到什么治疗计划，如手术治疗、药物治疗等。
4.3 随访建议：患者需要说明希望医生在检查后给出的随访建议，以便及时跟进治疗进展。
五、医生建议和签名5.1 医生建议：医生需要在肠镜检查申请单上填写自己的建议，包括检查时间、准备工作、注意事项等。
5.2 医生签名：医生需要在申请单上签名确认，确保患者了解并同意进行肠镜检查。
肠镜检查申请单
肠镜检查申请单一、概述肠镜检查是一种常用的内窥镜检查方法，用于检测消化道疾病，尤其是结肠和直肠疾病。
肠镜检查申请单是为了方便医生了解患者情况和安排检查而设计的一种文档。
本文将详细介绍肠镜检查申请单的标准格式和内容要求。
二、标准格式肠镜检查申请单的标准格式如下：1. 申请医院/机构信息：包括医院/机构名称、地址、联系电话等。
2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等。
3. 临床症状描述：详细描述患者的主要症状，如腹痛、腹泻、便血等。
4. 既往病史：包括患者的既往病史，如高血压、糖尿病、胃溃疡等。
5. 家族病史：包括患者的家族病史，如结直肠癌、肠息肉等。
6. 辅助检查结果：包括患者的辅助检查结果，如血常规、肝功能、肾功能等。
7. 体格检查结果：包括患者的体格检查结果，如腹部触诊、肛门指检等。
8. 临床诊断：根据患者的症状、病史和检查结果，提供初步的临床诊断。
9. 检查目的：明确肠镜检查的目的，如排除结直肠疾病、明确诊断等。
10. 其他注意事项：如患者是否需要空腹、是否需要麻醉等。
11. 医生签名：申请医生在申请单上签字确认。
三、内容要求肠镜检查申请单的内容应尽可能详细和准确，以便医生能够全面了解患者情况并进行适当的安排。
以下是常见的内容要求：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保信息准确无误。
2. 临床症状描述：详细描述患者的主要症状，如腹痛的性质、部位、持续时间等。
描述应具体清晰。
3. 既往病史：包括患者的既往病史，如高血压、糖尿病、胃溃疡等。
提供详细的病史信息。
4. 家族病史：包括患者的家族病史，如结直肠癌、肠息肉等。
提供详细的家族病史信息。
5. 辅助检查结果：包括患者的辅助检查结果，如血常规、肝功能、肾功能等。
提供最近的检查结果。
6. 体格检查结果：包括患者的体格检查结果，如腹部触诊、肛门指检等。
提供最近的检查结果。
7. 临床诊断：根据患者的症状、病史和检查结果，提供初步的临床诊断。
检查单书写规范解析
五、介入放射学申请单
1．一般项目填写齐全。（空项“/”）
2．病历摘要。（症状、体征、相关检查结果）
3．目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断
(如血管性疾患)或栓塞、化疗(灌注)、血管内
成形、引流、取石等，以便按要求准备器械 药品。
4．临床诊断意见。 5．必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。 6．申请医师签名。
三、x线申请单
1．逐项填写申请单一般项目，缺项者
应以“／”，表示。
2．病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化 ) 3．填写申请检查部位、方法和目的。 4．初步诊断。 5．申请医师正楷签全名。 注意:要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、 三位、六位）
四、CT 、MRI检查申请单
六、心电图检查申请单
１. 逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。 ２. 病历摘要应简明扼要，注重心血管方面
–
的内容。
脉搏、血压电解质
–
•
对心电图有影响的药物剂量及用法
依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂
–
Ｘ线检查结果
３. 临床诊断（确切诊断、初步诊断、待诊） ４. 申请检查医师签名。
七、B型超声波申请单
4. 初步诊断（可以疑似诊断） 5.急诊、危重患者在申请单左上角写
上“急!!”“危!!”标记。
6.申请医师正楷签全名。 7. 各种检查申请单一律用钢笔书写
二、临床输血申请单
预定输血日期 一般项目 预定输血成份 输血前检查
– 血型 – HBsAg、Anti—HCV、Hnti—HIV1/2、梅毒
1．逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。 2．简明扼要填写主要症状、体征、有关的X 线、超声、化验、核素等检查结果及初步 诊断意见，需增强者注明有无碘过敏。
内窥镜室质量管理记录册
南召县人民医院内窥镜室医疗质量管理记录册科室 ____内窥镜室___科主任 _____温怀松____年度 ______2018_____Word 资料科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结Word 资料科室人员基本情况Word 资料科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实Word 资料Word 资料Word 资料科研、教学、新业务管理目标Word 资料2018年科室质量管理工作计划Word 资料一月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料一月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料二月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料二月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料三月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料三月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料四月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料四月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料五月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料五月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料六月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料六月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料七月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料七月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料八月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料八月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料九月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料九月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料十月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料十月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料十一月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料十一月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料十二月份内窥镜室医疗质量自查评分记录Word 资料Word 资料十二月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：Word 资料科研及新技术开展记录注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“√”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）Word 资料科室工作质量目标完成情况统计Word 资料______年_______科“三基”培训课程表填表说明：1、本表为科室培训课程，至少2周一课，课时20-30分钟，时间安排在每周二业务学习时间。
检验项目申请单模板
检验项目申请单模板
一、概述
检验项目申请单是一种重要的文件，用于向实验室提交检验项目的申请。
它提供了一种有效的方式，使申请者能够准确地说明所需的检验项目和相关要求。
本文提供了一个检验项目申请单模板，以帮助申请者填写完整、准确的申请单，并确保申请的真实性。
二、文件格式
检验项目申请单的格式应简洁明了。
申请人应在模板中填写相关信息，包括申请人姓名、单位、联系方式、检验项目名称、数量、要求完成日期等。
申请人信息
•姓名：
•单位：
•联系方式：
检验项目信息
•检验项目名称：
•数量：
•要求完成日期：
三、填写示例
以下是一个示例，展示了如何使用检验项目申请单模板进行填写。
四、注意事项
申请者在填写检验项目申请单时需注意以下事项：
•填写准确的个人信息，确保实验室能够与您及时联系。
•给出清晰的检验项目名称，以便实验室正确理解您的需求。
•提供准确的数量信息，确保实验室能够准备足够的资源。
•确定清楚的要求完成日期，以便实验室能够安排工作计划。
五、总结
检验项目申请单模板是一个有用的工具，帮助申请者准确地提交检验项目的申请。
通过清晰地填写申请单，申请者能够确保实验室能够准确理解他们的需求并及时完成检验项目。
希望本文提供的检验项目申请单模板能对您有所帮助。
消化内镜申请单
消化系统电子内镜检查·治疗·手术申请单姓名□男□女年龄日期年月日科室住院号床号
简要病史
临床诊断及目的
补充缴费：
上消化道（请医师在□上勾选）
□7631上消化道内镜□7635无痛（内窥镜）
□1719超声内镜□0977+7969幽门螺杆菌检测
下消化道（请医师在□上勾选）
□7637大肠镜（直肠到回盲部）□7635无痛（内窥镜）
□6892胶囊内镜
内镜下介入及治疗技术（请医师在□上勾选）
□1706食管支架置入、取出术□1708食管扩张术
□1716经胃镜特殊治疗（止血、取异物）□1720经内镜胃肠营养管安置术□7636胃镜特殊治疗（电凝止血、息肉切除）□1710经内镜食管瘘封堵术
□2965经皮内镜下胃造瘘术（PEG）□1727经内镜肠道支架置入术□7640结肠镜电凝治疗（息肉切除）□1729经肠镜特殊治疗（止血等）□1728经内镜结肠治疗（取异物）□超声内镜下穿刺及介入治疗
□经口内镜下肌切开术（POEM）□内镜下粘膜切除术（EMR）□内镜粘膜下剥离术（ESD）□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）
注：1、检查或治疗前6小时禁食、禁饮；2、无痛内镜请告知心、肺疾病病史，并需亲属陪同；3、无痛内镜检查当日禁止驾驶机动车及高空作业；4、内镜治疗前请先查凝血常规；5、特殊检查或内镜治疗请至内窥镜室划价及预约。
申请医师：。
肠镜检查申请单
肠镜检查申请单肠镜检查申请单是一种用于指导医生进行肠镜检查的文档。
以下是肠镜检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：55岁- 性别：男- 身份证号：XXXXXXXXXXXXX- 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号2. 临床病史：- 主诉：患者主要症状为腹痛、腹泻和便血。
- 现病史：患者近期浮现腹泻、腹痛，伴有便血，持续时间约2周。
- 既往史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病史，无肠道疾病史。
3. 检查目的：- 了解患者肠道病变情况。
- 排除结肠癌等恶性病变。
- 评估患者腹痛、腹泻和便血的原因。
4. 检查方法：- 肠镜检查：采用柔软的长管状探头插入肛门，通过肠道内窥镜观察直肠和结肠。
5. 检查准备：- 患者需空腹，至少在检查前6小时内不进食。
- 患者需进行肠道净化，通常采用口服泻药或者肠道灌洗。
6. 麻醉与监测：- 麻醉：通常采用局部麻醉或者静脉麻醉。
- 监测：检查过程中会监测患者的心率、血压和血氧饱和度。
7. 风险与并发症：- 肠穿孔：肠镜检查可能引起肠道穿孔，但发生率很低。
- 出血：检查过程中可能引起轻度出血，但大多数情况下可以自行住手。
- 感染：极少数情况下可能引起感染。
8. 检查结果：- 结肠黏膜炎症：直肠、乙状结肠、结肠可见炎症改变。
- 结肠瘜肉：直肠、乙状结肠、结肠可见瘜肉，直径约0.5cm。
- 结肠癌：直肠、乙状结肠、结肠可见癌变病灶。
9. 检查建议：- 建议患者进一步进行组织活检，以明确病变性质。
- 建议患者定期进行肠镜随访，以监测病变发展。
10. 医生签名：- 申请医生：李四- 日期：XXXX年XX月XX日请注意，以上内容仅为示例，实际肠镜检查申请单的内容需根据具体情况进行填写。
在编写肠镜检查申请单时，应确保准确、详细地描述患者的病史和检查目的，以便医生能够正确理解并进行相应的检查和诊断。
新版胃镜申请单
消化内窥镜检查、幽门螺旋杆菌检测申请单
姓名
性别
年龄
急诊胃镜
科室
住院号
床号
是பைடு நூலகம்否
过敏史
家庭住址
病历摘要：
既往心肺脑血管疾病史：
临床初步诊断：
幽门螺旋杆菌检测
请打（√）选择检查项目
尿素酶试验
（）
碳-14呼气试验
（）
碳-13呼气试验
（）
上消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”）
下消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”）
幽门螺旋杆菌检测（Hp）：呼气试验（）
下消化道检查项目：肛门指诊（√）
1.电子纤维胃、十二指肠镜检查（）
7.乙状结肠镜检查（）
2.无痛电子胃镜检查（）
8.纤维结肠镜检查（）
3.经胃镜特殊治疗（）
9.电子纤维结肠镜检查（）
4.食管狭窄扩张术（）
10.无痛电子肠镜检查（）
5.经胃镜碎石术（）
11.经肠镜特殊治疗（）
6.经内镜染色检查（）
12.经内镜结肠治疗（）
注：胃肠镜检查前或内镜治疗术前6小时及术后1小时内禁食、禁水！
申请医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
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酒泉市中医院
消化道内窥镜检查申请单
姓名性别年龄病区床号住院（门诊）号
单位（住址）联系人电话
病史摘要：
体检： P：次/分 R：次/分 Bp： mmHg
心：肺：
化验检查:血色素 g/L 血小板 X109/L
心电图检查：
腹部手术史：
既往重大疾病史：
临床诊断：
目的：1.胃镜检查 2.结肠镜检查
医师
年月日
消化道内窥镜知情告知书
消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦。
该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。
尽管它是一种较安全、有效的检查方法，但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道出血，心、脑血管意外和呼吸、心跳骤停等并发症。
我们工作人员会通过细心操作，尽量避免上述并发症的发生。
如果发生上述情况我院会尽全力抢救。
若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字。
受检者
受检者家属
医师
年月日。