健康评估查体操作指导

健康评估查体操作指导（2012修订版）二、头颈部与颅神经用物：手电近视力表压舌板准备：见体格检查基本项目表6观察头部外形、毛发分布、异常运动检查头皮与毛发分布需拨开头发观察汇报：头部外形正常无异常运动头发乌黑分布均匀无稀疏、脱落头皮无结节、瘢痕、7触诊头颅汇报：头部无压痛肿块8视诊双眼及眉毛嘱受检者两眼自然张开平视前方汇报：双眼及眉毛两侧对称、等距双眼闭合无障碍、上眼睑无下垂眉毛与头发同色，无稀疏、脱落9分别检查左右眼近视力借用近视力表在距视力表33cm 处能看清“1.0 ”行为正常视力汇报：分别汇报左右眼视力数10检查左右眼视野受检者与检查者对座相互平视同侧手一起捂同侧眼睛检查者把手指放在两人中间分别指上下左右眼球不动V手指由远及近（有效距离1m）直到受检者能看到的位置汇报：视野范围正常11、12检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、角膜和瞳孔检查下睑结膜是检查者用拇指向下按压受检者下睑同时嘱其向上方看检查下睑时检查者用拇指及食指捏住受检者上睑皮肤在其向下看的同时轻轻向前下方牵拉然后食指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将眼睑向上捻转汇报：上下睑结膜无充血、出血；巩膜瓷白无黄染；角膜平滑透明无白斑、云翳；⑧瞳孔双侧等大等圆13检查眼球的位置和运动V 一手扶受检者头一手指由近及远上、下、左、右、360度、嘱受检者头不动眼随手指运动汇报：眼球各方向运动正常，动眼神经正常14、15检查瞳孔直接、间接对光反射嘱受检者目视前方每侧每次检查手电至少照射两次间接对光反射式嘱受检者以手挡在两眼中间汇报：左右瞳孔直接、间接对光反射灵敏16检查调节、辐辏反射检查者用手指放在受检者前方1m以外然后迅速移近至受检者眼球20cm 处嘱受检者注视检查者手指的移动应瞳孔逐渐缩小双眼球内聚汇报：调解、辐辏反射灵敏17观察双耳外耳及耳后区检查外耳道时嘱受检者面向一侧检查者用拇指及食指将耳廓向上方牵拉以便观察汇报：双侧外耳无畸形、瘢痕、结节外耳道无异常分泌物、红肿耳后乳突区无痿管及瘢痕等18触诊双侧外耳及耳后区汇报：无压痛、包块、结节耳后乳突区无压痛19检查双耳听力安静环境下嘱受检者闭目坐于椅子上并用手指堵塞一侧耳道检查者以拇指和食者互相摩擦以1m以外渐近直道受检者听到声音并示意为止正常约1m处可听到汇报：听力正常20观察外鼻汇报：鼻外形对称皮肤完整无酒渣鼻21观察鼻前庭、鼻中隔嘱受检者头稍后仰检查者用拇指抬起鼻尖汇报：鼻粘膜无肿胀、出血鼻中隔无偏区22分别检查左右鼻道通气状态汇报：左右鼻道通气良好23、24检查上颌窦额窦均注意肿胀、压痛、叩痛上颌窦：检查者两手固定两侧耳后区两手拇指分别置于两侧颧骨向后按压额窦：双手固定受检者头部两手拇指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压询问有无疼痛或观察其表情并两侧对比汇报：无压痛、叩击痛25检查筛窦注意压痛双手固定受检者两侧耳后双侧拇指分别置于鼻根部与内之间向后方按压汇报：无压痛26观察口唇、牙齿、上颚、舌质、舌苔、颊粘膜、牙龈、口底（借助压舌板）汇报：口唇红润无干紫无龋齿、义齿、缺齿舌质粉红舌苔薄白口腔粘膜无出血溃疡牙齿排列整齐牙龈无肿胀、溢脓27借助压舌板检查口咽部及扁桃体（舌神经）观察腭垂及两侧软腭高度嘱受检者头略后仰口张大发“啊”音此时受检者将压舌板至于舌前2/3与后1/3交界处迅速下压软腭即上抬手电光配合下观察用压舌板压一下舌根部引出咽喉反射汇报：悬婴垂无偏斜无红肿、肿大两侧软腭上抬有力、高度一致咽喉反射灵敏（或存在）28检查声音是否正常（迷走神经）询问近日有无声音嘶哑、喝水呛咳、吞咽困难等汇报：迷走神经正常29检查舌下神经嘱受检者伸舌观察有无偏斜、舌肌萎缩或震颤等汇报：舌尖居中无偏斜舌质薄厚均匀无萎缩震颤检查者把食指和中指并拢置于受检者腮部嘱其用舌尖抵抗两侧均此汇报：舌肌有力30三叉神经运动支嘱受检者张嘴观察下颌有无偏斜用双手触腮嘱之做嚼动作（多做几次）汇报：下颌无偏斜咬肌有力、左右一致或对称31三叉神经感觉支触觉：用棉签棉头揪成丝轻滑眉上、脸、腮（呈s形上下左右滑）同时进行上下、左右对比（对比时两部位均滑）询问有感觉吗什么感觉痛觉：用棉签棍端扎与触觉相同的部位方法相同询问疼吗上下、左右是否一样温觉：用手电触以上相同的部位相同的方法触时问受检者凉的还是热的左右感觉是否一样上下感觉是否一样汇报：三叉神经感觉功能正常32面神经嘱受检者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作汇报：额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧对称33暴露颈部34观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报：外形对称皮肤完整无出血点、蜘蛛痣颈静脉无充盈颈动脉无异常搏动35检查颈椎屈曲及左右活动情况嘱受检者做前俯、后仰、侧弯（左、右）旋转一周动作汇报：颈椎屈曲及左右活动正常36、37、38触诊耳前、耳后、枕后淋巴结双手并拢四指同时触诊左右两侧依次检查汇报：无肿大、无压痛39、41、42、43触诊颌下、颈前（浅组）、颈后、锁骨上（查的时候抬臂是锁骨更明显）淋巴结检查右侧时检查者右手扶住受检者头部使头向前下方倾在以左手四指并拢触右侧淋巴结左侧同法方向相反查完一侧再查另一侧汇报：未触及或无压痛40触诊颏下淋巴结受检者头部稍向前屈四指并拢触诊汇报：无压痛44触诊甲状腺峡部：用拇指置于甲状腺峡部同时嘱受检者吞咽并进行触诊侧叶：检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶右手手指触摸甲状腺左叶同方法检查右叶汇报：无肿大45分别触诊左右颈动脉汇报：频率、节律一致46触诊气管位置食指、无名指分别放在胸锁关节上中指翘起置于气管上汇报：气管居中副神经观察有无斜颈、垂肩胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩汇报：双肩对称无斜颈垂肩胸锁乳突肌、斜方肌均两侧对称无萎缩检查者把手按在检查者肩上嘱受检者耸肩感受受检者的力度右手搭在受检者右肩上左手抵住受检者腮部并嘱其把头偏向该侧进行抵抗对侧同法汇报：胸锁乳突肌、斜方肌肌力v级二、乳房和心脏用物：笔两把尺子画好表的纸（书p41表）手表（带秒针的）准备：见全身体各检查的基本项目1~6项47暴露胸部48观察乳房外形、皮肤、乳头及乳晕（坐位时受检者可双手抱头、叉腰、稍前倾）汇报：⑧皮肤无桔皮样红肿瘢痕乳晕色泽正常乳头乳晕无红肿溢脓49触诊左侧乳房（四个象限及乳头）顺序：内上-外上（包括乳腺尾部）-外下-内下顺时针方向触诊由浅入深挤压一下乳晕位置汇报：无包块无压痛乳头无分泌物（注意若有小包块检查其位置大小硬度活动度有无压痛等）50触诊右侧乳房（四个象限及乳头）顺序汇报同4951由右手触诊左侧腋窝淋巴结检查者左手托住受检者左肘右手四指并拢顶到腋窝顶点检查⑧尖群再一次触诊前群内侧群后群外侧群每换群触诊时都要回到顶点再移位汇报：有无淋巴结如有汇报大小质地活动度有无压痛等52由左手触诊右侧腋窝淋巴结方法汇报同51受检者取仰卧位或卧位检查者站在受检者右侧53观察心前区异常搏动、心前区异常隆起和凹陷及心尖搏动检查者两眼与受检者胸廓平行视诊以便观察心前区有无异常搏动和隆起然后两眼以"切线角度观察受检者心尖搏动汇报：⑧心尖搏动位置在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm ,心前区无异常隆起、凹陷及"异常搏动54触诊心尖搏动（两步法）先⑩用右手掌（平行于肋间隙）感觉一下心尖搏动位置再用食指、中指、无名指"指腹平行肋间隙确定心间搏动最强点的位置汇报：触及心尖搏动，最强点位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm55测量心尖搏动范围分别先后挪动⑧食指与无名指直到感觉不到心尖搏动在用尺子量出食指与无名指内侧的距离（指腹要与肋骨平行自然放于肋骨上注意力度）汇报：心尖搏动距离 2.0~2.5cm56、57触诊心前区震颤触诊心前区心包摩擦感用⑧手掌尺侧缘触诊五个瓣膜区（二尖瓣区在左侧第五肋间锁骨中线稍内侧、肺动脉瓣区在胸骨左缘第二肋间、主动脉瓣区在胸骨右缘第二肋间、主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第三肋间、三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间）每个区至少停留"5~10s若感觉到有心包摩擦感让受检者前倾座位或坐位再触心包摩擦感是触诊胸骨左缘的四肋间汇报：未触及⑩震颤、心包摩擦感58、59叩诊左侧、右侧心脏相对浊音界左侧：先找出心前区搏动在锁骨中线外2~3cm（大概第五肋间）开始由外向内叩变音为止并再以同方法叩诊第四肋间、第三肋间、第二肋间分别再做上标记若是女性要先让乳房组织回弹再作标记右侧：V先找到肝上界（大概第五肋间）向上一个肋间⑧从第四肋间开始由外向内叩变音作标记逐一叩诊第三类肋间、第二肋间病标记（叩诊时手指移动距离不能太大）做前正中线用"两把尺子量心脏相对浊音界一把尺子放在前正中线上另一把尺子垂直于前一把尺子水平置于所量点上方量出各个点到第一把尺子的距离、量出锁骨中线距前正中线的距离并记录汇报：边测距离边汇报60心脏听诊测心率（必须听够1分钟）正常范围60~100次/分汇报：心率多少次每分61心脏听诊观察⑧心律汇报：节律规则62、63、64、65、66、67听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（心音、杂音）心包摩擦音每个瓣膜区听诊"5~10s注意听诊的顺序：二尖瓣区（心尖部）-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区汇报：未闻及⑧杂音、额外心音、心包摩擦音（听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充）四、胸肺检查准备：见全身体各检查的基本项目1~6项用物：听诊器68暴露胸部69视诊：观察胸廓外形、对称性、皮肤和呼吸运动⑨（平视胸部）等汇报：胸廓呈椭圆形，左右对称，无局部隆起或凹陷；皮肤完整无破溃无色素沉着瘢痕无蜘蛛痣，以胸式呼吸为主（女性）/以腹式呼吸为主（男性和婴幼儿）71触诊：胸壁⑨ 弹性有无压痛，检查双侧呼吸动度分上、中、下三部分触诊胸部：手指放在胸廓上平行、左右对称按压胸壁⑩再用拇指由上向下“左右对称按压胸骨。

胸廓扩张度：双手置于被检者"肋缘处拇指指向剑突其余四指沿肋缘张开⑨嘱深呼吸同时观察检查者双手的活动及对称性汇报：胸廓弹性良好无压痛胸骨无压痛；胸廓扩张度左右对称73检查双侧触觉语颤（上、中、下双侧对比）用手掌尺侧缘轻轻平放于被检者胸壁的对称部位嘱受检者发出“ yi”的声音再双手交叉进行由上向下触诊汇报：语音震颤左右对称72检查有无胸膜摩擦感检查者双手置于患者V呼吸动度最大的部位，⑨沿肋缘走形屈手，同时⑨嘱受检者深呼吸（有如皮革相互摩擦感即为胸膜摩擦感）汇报：未触及胸膜摩擦感从上到下，从外到内，从前到后，双侧对比74叩诊双侧肺尖，标记并测量先画出斜方肌中点做上标记（⑨ 耸肩可见）再由中点向颈部方向叩诊直到变音并在变音点上做标记（⑨ 手指侧起来一点，不是移开）再由中点向反方向叩直到变音并做上标记量出两点间距离（应两侧均叩考试时暂叩一侧）汇报：肺尖⑨ 宽度正常为5~6cm75叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比；⑨总是从胸骨边缘找肋间，后向外移动；手要从侧胸开始叩；扣到第六就差不多了）胸骨角平第二肋稍向下为第二肋间隙从此处开始向下叩左右对称叩（注意由外向内叩）汇报：⑧双肺清音左右对称76叩诊双侧肺下界（锁骨中线处、腋中线处）找出肩锁关节与胸锁关节中点⑨量之后，用笔标上大概经过乳头由上向下叩变音为止（应两侧均叩考试叩一侧）汇报：肺下界在锁骨中线上第六肋间；再叩诊腋中线肺下界（叩对侧，嘱患者我侧移动）⑨直接对称过去，从第六肋间开始扣，向下叩至变音汇报：肺下界在腋中线上第八肋间77、78听诊双侧肺尖听诊双侧前胸、侧胸由肺尖开始向下自上而下双侧对比每个位置要听一个"呼吸周期（十个部位⑨ 肺尖、上中下、侧胸；"嘱深呼吸）汇报：⑧双侧肺呼吸音清左右对称未闻及干湿啰音79请检查者坐起80充分暴露背部81观察胸廓外形及呼吸运动看外形、脊柱汇报：胸廓外形正常左右对称皮肤完整无破溃⑨脊柱无前突、后突、侧突等畸形+胸廓弹性和压痛⑨要注意防止患者前倾可以先嘱患者后伸，找到肩胛间区82检查呼吸动度及其对称性内容手法同前方⑨注意不要压脊柱汇报：胸廓扩张度左右对称83检查双侧触觉语颤手法同前方，"注意手不能放在肩胛骨上应放在肩胛间区汇报：语音震颤左右对称84检查有无胸膜摩擦感内容手法同前方注意⑨V手放在腋中线下侧汇报：未闻及胸膜摩擦感85⑨⑧请受检者V双上肢交叉、前倾86叩诊双侧后胸部首先叩诊板垂直肋间隙，⑨扣一次就够了（叩的是肩胛间区）叩到肩胛下区由肩胛下角开始叩诊板平行于肋间隙叩汇报：双肺清音左右对称87叩诊双侧肺下界（肩胛线）应叩两侧考试暂叩一侧⑩由肩胛下角（大概平第七、八肋）开始向下叩变音为止⑨ 并标记汇报：肺下界在肩胛线上第十肋间88叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）嘱受检者深吸气憋住从上一步标记的肺下界点开始向下叩变音为止并标记（让受检者松气）再嘱呼气并憋住从肺下界点开始向上叩变音为止并标记量出后两点间距离⑨下两个肋间隙上一个肋间隙汇报：肺下界移动范围6~8cm89、90听诊双侧后胸部、听诊有无胸膜摩擦音"分上、中、下三部分配合深呼吸左右对称听诊放在肩胛间区听⑧诊最后⑨V在腋中线下胸部听诊胸膜摩擦音汇报：双肺呼吸音清未闻及干湿啰音未闻及胸膜摩擦音 "前胸：肺尖上中下侧胸后胸：上中下胸膜摩擦音五、腹部评估评估方法：视诊听诊叩诊触诊检查者在受检者右侧用物：听诊器棉签⑨带秒针的手表准备:见全身体各检查的基本项目1~6项嘱受检者⑨排空膀胱取屈膝仰卧位充分暴露腹部（从乳房至趾骨联合）两手自然放于身体两侧平静呼吸93⑨切线观察腹部外形对称性皮肤脐及腹式呼吸等汇报:腹部"平坦（饱满低平）无异常隆起或凹陷左右对称皮肤完整未见静脉曲张（若腹壁静脉曲张需判断方向以一手食指和中指并列置于一段静脉上加压后分开两指排空这段静脉分别放松一手指另一手指紧压不动观察每个方向静脉充盈的时间充盈迅速的方向是静脉血流的方向上腔静脉受阻时血流向下下腔静脉受阻时血流向上门静脉高压时血流以脐为中心呈放射状）皮疹色素沉着瘢痕未见胃肠型及蠕动波腹纹脐稍凹陷，未见脐疝以胸式呼吸为主腹式呼吸为辅（男性以腹式呼吸为主胸式呼吸为辅）94⑨捂热听诊器听诊肠鸣音至少1分钟听诊脐周围（⑨"压在脐上就行）汇报：正常每分钟大约4~5次⑨咕噜咕噜的一串算一次95听诊腹部有无血管杂音顺序：⑨脐周左上右上左下右下沿前⑧正中线听诊腹主动脉（脐上方）汇报:左右肾动脉、左右髂总动脉、腹主动脉未闻及杂音96叩诊全腹顺序：⑨左下腹左上腹右上腹右下腹（逆时针）多扣几点汇报:⑧大部分为鼓音97检查移动性浊音（经⑨脐平面⑧先左后右）让受检者取仰卧位首先确定从鼓音变成浊音的部位然后让受检者侧卧位检查者⑨保持手板不动再度叩诊若叩诊音由浊音变成鼓音即为移动性浊音阳性汇报:移动性浊音阴性98叩诊肝上界先找出肋间隙沿右锁骨中线（乳头线,乳头上开始就行）向下叩诊清音-浊音为肝上界标记（判断肝区大小是否正常）汇报:肝上界在第五肋间99叩诊肝下界从第五肋间继续沿右锁骨中线向下，由浊音变为鼓音或⑨#沿右腹直肌外缘"髂前上棘水平向肋躬下缘，由鼓音变浊音为肝下界汇报:肝下界在右肋下缘100检查肝脏有无叩击痛置一手于⑨肝浊音区季肋区上另一手握拳轻轻叩击在手背询问受检者是否疼痛汇报:肝区叩痛阴性肝区叩击痛：肝浊音区季肋区胆囊点压痛：左手竖着反着的对勾右锁骨中线肝下界处深触诊，嘱受检者深吸气肝颈静脉回流征：三指右肋弓下缘肝脏101浅触诊全腹部自下手⑨1公分左右汇报：⑩V腹部柔软，无压痛未触及包块102深触诊全腹部自左下腹开始逆时针触诊至右下腹结束下手⑨2公分左右（可双手加压触诊）:腹部无压痛未触及包块麦氏点深压数秒后突然弹起，汇报：麦氏点无压痛、无反跳痛103在右锁骨中线和前正中线上单手法触诊肝脏检查者在右锁骨中线上将右手中间三指并拢掌指关节伸直与肋缘大致平行从髂前上棘水平开始深触诊同时⑨让受检者深呼吸时手指压向腹深部吸气时手指向前上方缓慢抬起迎触下移的肝缘若未触及则逐渐向肋缘上方上移重复触诊直至触及肝脏或肋缘。