邢台市第四医院 健康体检表( 职工)
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□—12—耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 □外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻结构*：1正常 2异常 □鼻窦*：1正常 2异常 □嗅觉*：1正常 2异常 □（3）咽*：1正常 2异常 □（4）其它*：1正常 2异常 □口腔科*唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常 □其它： 1正常 2异常 □胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2异常 □呼吸音：1正常 2异常 □啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □心 脏心率 次/分 心律：1齐2不齐3绝对不齐□ 杂音：1无2有□腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：—13—尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它：粪常规*△ +隐血*△ 粪常规： 虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性 □肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，TBIL umol/L ， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L ，UA umol/L, 血 脂* mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能* BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性 2阳性 □HBsAb*1阴性 2阳性 □心电图*△ 1正常 2异常(诊断 ) □ 胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件：其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K + , Na +C O P D症 状咳 嗽0分：无咳嗽 □1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □—14—哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□—15—消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有 □其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号/ /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号/ /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □药物1 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □ 2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
医院健康体检表
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
医院体检表
医院体检表XXX医院健康体检表
姓名：
性别：
年龄：
婚否：
民族：
籍贯：
职业：
联系方式：
所在单位：
日期：年月日编号：
既往史：
发育及营养状况：
身形评估：标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□体格检查：
内科：
血压。
mm/Hg
心脏：^
肺脏：
外科：
四肢：
甲状腺：
脊柱：
五官科：
眼视力：右。
左：辨色能力：
咽喉嗅觉：
体重：公斤
身高：公分
淋巴：
医师签字：
肝：胆：胰：双肾：
医师签字：
心电图：
彩超检查：
检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室：
血常规：
尿常规：
乙肝两对半：
白带常规：
检查项目：血糖、血脂，女性白带常规血糖：
血脂：
女性白带常规：
医师签字：
健康评估：
医院公章：
备注：为保证体检结果的准确性，请在体检前一天忌酒、忌高糖食品，体检时需空腹，女性需提前憋尿。
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
职工健康体检表
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
附表4：
职工健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左ห้องสมุดไป่ตู้
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
邢台市第四医院
迎重阳献爱心全院职工父母免费体检报告单
日期： 年 月 日 编号： 姓 名
性别
年龄 民 族 贴 相 片 处
籍 贯
电 话 一般检查
血 压 mm/Hg 体重
kg 身 高
CM
内 科 心 脏 心 率
医师签字:
呼 吸 脉 搏
外
科 四 肢
皮 肤
医师签字:
淋 巴
甲状腺
脊柱
胸 透
医师签字:
彩超检查
肝: 男（前列腺）：
胆: 女（子宫附件）： 脾:
胰: 心脏彩超
肾:
医师签字:
化验室
血 脂： 肝功能:
血 糖： 尿常规：
医师签字:
健康评估
医院公章
邢台市第四医院
迎重阳献爱心全院职工父母免费体检报告单
日期： 年 月 日 编号： 姓 名
性别
年龄 民 族 贴 相 片 处
籍 贯
电 话 一般检查
血 压 mm/Hg 体重
kg 身 高
CM
内 科 心 脏 心 率
医师签字:
呼 吸 脉 搏
外
科 四 肢
皮 肤
医师签字:
淋 巴
甲状腺
脊柱
胸 透
医师签字:
彩超检查
肝: 男（前列腺）：
胆: 女（子宫附件）： 脾:
胰: 心脏彩超
肾:
医师签字:
化验室
血 脂： 肝功能:
血 糖： 尿常规：
医师签字:
健康评估
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日期： 年 月 日 编号： 姓 名
性别
年龄 民 族 贴 相 片 处
籍 贯
电 话 一般检查
血 压 mm/Hg 体重
kg 身 高
CM
内 科 心 脏 心 率
医师签字:
呼 吸 脉 搏
外
科 四 肢
皮 肤
医师签字:
淋 巴
甲状腺
脊柱
胸 透
医师签字:
彩超检查
肝: 男（前列腺）：
胆: 女（子宫附件）： 脾:
胰: 心脏彩超
肾:
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化验室
血 脂： 肝功能:
血 糖： 尿常规：
医师签字:
健康评估
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日期： 年 月 日 编号： 姓 名
性别
年龄 民 族 贴 相 片 处
籍 贯
电 话 一般检查
血 压 mm/Hg 体重
kg 身 高
CM
内 科 心 脏 心 率
医师签字:
呼 吸 脉 搏
外
科 四 肢
皮 肤
医师签字:
淋 巴
甲状腺
脊柱
胸 透
医师签字:
彩超检查
肝: 男（前列腺）：
胆: 女（子宫附件）： 脾:
胰: 心脏彩超
肾:
医师签字:
化验室
血 脂： 肝功能:
血 糖： 尿常规：
医师签字:
健康评估
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日期： 年 月 日 编号： 姓 名
性别
年龄 民 族 贴 相 片 处
籍 贯
电 话 一般检查
血 压 mm/Hg 体重
kg 身 高
CM
内 科 心 脏 心 率
医师签字:
呼 吸 脉 搏
外
科 四 肢
皮 肤
医师签字:
淋 巴
甲状腺
脊柱
胸 透
医师签字:
彩超检查
肝: 男（前列腺）：
胆: 女（子宫附件）： 脾:
胰: 心脏彩超
肾:
医师签字:
化验室
血 脂： 肝功能:
血 糖： 尿常规：
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健康评估
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