职业病健康体检表
《职业健康体检表》word版
《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康查体情况表
①本次受检人员未检出疑似职业病人员。
②本次受检人员未检出上岗前、在岗期间职业禁忌证。
③本次受检人员检出其他疾病或异常人。
④本次职业健康检查已检项目目前未见异常人。
高温、苯系物、甲醇、其他粉尘、乙腈、噪声、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其无机化合物、一氧化碳、氮氧化物、电焊弧光
职业健康查体情况表
查体时间/编号
查体人数
职业病危害因素
查体项目
体检结果
高温、苯系物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ甲醇、三氯甲烷、乙腈、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其化合物、一氧化碳、氮氧化物、紫外辐射（紫外线）
职业病问诊、一般检查、内科检查、外科检查、眼科检查、口腔科检
查、耳鼻喉科检查、血氧饱和度、心电图、血常规、尿常规、肝功ALT、红细胞胆碱
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①无职业禁忌证
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①本次被检人员未检出职业健康检查的目标疾病；
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
噪声、高温、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、有机粉尘、电工、电焊烟尘、锰及其无机化合物、氮氧化物、一氧化碳、电焊弧光
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业健康体检表
No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表xxxxxxxxxxxxx疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查血液：白细胞×109中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日。
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。
职业健康体检表
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康体检表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
四、月经史
( 初潮经期周期停经年龄 )
五、生育史
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：
不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状
九、体征。
(完整版)职业保健检查表
(完整版)职业保健检查表背景职业保健检查是一项关键的职业健康管理活动，旨在评估员工的健康状况，并早期发现和防止与工作环境相关的疾病和健康问题。
这份文档是一个完整版的职业保健检查表，包含了必要的信息和指导，以帮助实施职业保健检查。
检查项目一、个人信息- 姓名：________________________- 性别：________________________- 年龄：________________________- 职务：________________________- 工作地点：________________________二、健康史调查1. 是否有过职业病或与工作环境相关的健康问题？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________2. 是否有慢性疾病或家族遗传病史？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否有过重大手术或严重创伤？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________4. 是否服用药物或正在接受治疗？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________三、生活方式调查1. 日常饮食惯：- 主要饮食类型：________________________- 是否有特殊饮食要求或限制：________________________2. 是否有过量饮酒、吸烟或吸毒的惯？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否定期进行体育锻炼？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________4. 是否有睡眠问题或工作压力较大？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________四、职业环境1. 工作场所的工作性质和环境特点：________________________2. 是否接触或暴露于有害物质或危险环境？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否有工伤或职业病发生的可能性？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________结论与建议根据对上述信息的收集和评估，我们建议以下健康管理措施：1. 定期接受职业保健检查，以监测健康状况和早期发现潜在问题。
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职工职业健康体检表
（工伤保险用）
体检单位：
单位社保编号：
个人社保编号：
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
工种：工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；
八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示）。