脑梗死和脑出血的鉴别诊断

1.本病患者多为高龄病人、有高血压等病史； 2.发病前有TIA，在安静休息时发病为主，症状逐渐加重； 3.一般发病后1-2天内意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局 灶性体征明显等特点。 4.结合CT检查： 脑血栓形成24小时内CT多正常，24小时以后梗死区出现 低密度灶。有条件时可行MRI检查，能较CT更早发现梗死 灶，而且能清晰显示CT显示较差的脑干、小脑部位梗死 灶。脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。
临床表现
（一）脑血栓形成 本病好发于中年以后，多见于55～65岁以上患有动脉粥样 硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。 • 通常病人有前驱症状，如头昏、头痛等；约有1/3的病人 病前曾有TIA史。多数病人在安静休息时发病，不少病例 在睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。典 型病例在1～3天内达到高峰。除脑干与大面积脑梗死外， 大多数病人意识清楚。 • 神经系统体征因脑血管闭塞的部位及梗死的范围而不同， 常见有失语、偏瘫等。
• 脑出血的治疗：
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急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生 命机能和防治并发症。 (一) 高血压的处理 一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的 降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。 (二) 控制脑水肿，降低颅内压 脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急 性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合 呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。 必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。 (三) 止血药和凝血药 止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用 可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤 溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血 敏)、仙鹤草素等。 (四) 手术治疗。
（二）脑栓塞 • 任何年龄均可发生，以青壮年多见，起病急骤，常无前驱 症状，数秒至数分钟症状发展至高峰，多属完全性脑卒中 为其特点，为发病最急的脑卒中。个别病人可在数天内呈 阶梯式进行恶化，系由反复栓塞所致。 • 约4/5的脑栓塞发生于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉， 病人出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等， 严重者因颅内压升高至脑疝、昏迷而死亡。椎-基底动脉 系统表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、吞 咽困难及构音障碍等，基底动脉主干闭塞导致四肢瘫、突 发昏迷。大多数病人伴有风心病、冠心病等基础病变症状 和体征。
脑栓塞治疗：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。
脑部病变的治疗与脑血栓形成相同。由于心源性脑栓塞的 充血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须慎用，甚至即使 使用也应待急性期(5～7天)过后较宜。 • 原发病的治疗在于根除栓子来源，防止脑栓塞复发。主要 为心脏疾患的手术治疗(如心间隔缺损的修补、心瓣膜分 离术、瓣膜移植术、心脏肿瘤手术等)、细菌性心内膜炎 的抗生素治疗、减压病行高压氧舱治疗等。
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病因
1、脑血栓形成( “脑梗”)：最常见病因是动脉粥样硬化​，且患者常常伴有高血压、糖尿病、 高脂血症等危险因素。脑血栓形成的10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸 烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及 抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。但以上大多数危险因素都是可控的。脑梗发病年 龄一般比脑出血略高，多在55~65岁之间。 2、脑栓塞：病因根据栓子来源分为心源性、非心源性、原因不明的。心源性脑栓塞最常见， 患者多伴有心脏方面的疾病，如心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、 心肌病、心脏手术、先天性心脏病、心脏粘液瘤等。非心源性脑栓塞多见于主动脉弓 和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸 入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也 可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴（多见于骨折病人，但骨折病人引起肺栓塞最 多见）其他还有空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。所以脑栓塞任何年龄均 可发病，以青壮年多见。 3、脑出血：最常见病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，所以最多见于伴有高 血压疾病的老年患者，常因诱因有用力（如排便不畅）、情绪激动（如与人争吵）等， 故大多在活动中突然发病 。青年人也可发病，这类患者多伴有先天性颅内血管畸形。
丘脑出血：常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝； 脑桥出血：小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、 四肢瘫痪、眼球固定，危急生命； 小脑出血：多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢 体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。
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谢
谢
• （二）脑栓塞：
• 本病任何年龄均可诱发，以青壮年较多见，病前多有风湿 性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。脑栓塞患 者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者 有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能 缺损。头颅CT在发病24小时内可无明显异常，但脑CT扫 描阴性不能排除脑栓塞，发病24-48小时后可见栓塞部位 有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应； 头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病 变的显示MRI要明显优于CT。这点与诊断脑血栓形成类似， 区别主要为病史。
诱因
1、脑血栓形成（“脑梗”）：一般无明显诱因，发病急，多在休息或睡眠中发病。 2、脑栓塞：同脑血栓形成类似一般无明显诱因，任何时间都可能发病，发病急，症状常 在数秒或数分钟之内达高峰。 3、脑出血：常因用力（如排便不畅）、情绪激动（如争吵）等因素诱发，故大多在活动 中突然发病，发病十分迅速，起病急骤、病情凶险、死亡率非常高。
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2．控制血压 使血压维持在比病人病前稍高的水平，除非血压过高收缩压＞ 29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免血压过低而导致脑血 流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。 3．抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘 油等。 4．改善微循环 常用低分子右旋糖酐。 5．抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有 引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压 者均禁用抗凝治疗。 6．血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。 7．高压氧治疗。 8．抗血小板聚集治疗 未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林， 可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风 险。 9．手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。 (二) 恢复期治疗 ：患肢运动和语言功能的训练 。
脑梗死、脑出血的鉴别诊断
个人心得
脑梗死的种类很多，大致分为以下几种类型
1、脑血栓形成（即我们通常所说的“脑 梗”）! 2、脑栓塞
3、腔隙性脑梗塞
• 这里讲一下脑血栓形成（“脑梗”）、脑 栓塞与脑出血的区别，这三种疾病在临床 上容易混淆。
定义
1、脑血栓形成（“脑梗”）：为脑血管疾病中最常见的一种。颅内外供应脑部 的动脉血管壁发生病理改变(如动脉粥样硬化)，使血管腔变狭窄，或在此基础 上形成血栓，最终完全闭塞，引起某一血管供血范围内的脑梗死，称为脑血 栓形成。 2、脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑 块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管， 当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性 神经功能缺损。 3、脑出血：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血， 是由于脑实质内动脉 血管破裂致使血液流出形成血肿，在颅内造成急性占位性病变，俗称脑溢血， 属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。
• （三）、脑出血
• 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有 关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、 肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻 度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出 现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。各部位出血一般表现如下： 基底节出血：可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出 血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；
病因简述
1、脑血栓形成患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些基础疾 病长期作用使脑血管形成粥样硬化，导致脑动脉狭窄或闭塞进而使相应脑组 织缺血坏死。 2、脑栓塞是机体产生的栓子在血液中流动时堵塞脑血管引起血管闭塞，然而侧 支循环常很难迅速建立，从而引起该动脉供血区产生急性脑缺血 ，进而该动 脉供应脑组织缺血坏死。 3、脑出血患者多有高血压病，且血管较脆，在某些诱因下血压突然升高使脑内 脆弱的血管破裂引起出血。
• （三）脑出血：
• 1、50岁以上中老年有高血压史的病人，在情绪激动及活 动时突然发病。 • 2、迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴 偏瘫、失语等神经系统定位体征。 • 3、结合CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示 圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚 的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否 破入脑室。
治疗
• 脑血栓形成的治疗：
• 防治实行个体化原则 。 • (一) 急性期治疗 • 急性期治疗原则：力争3～6小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采 取个体化治疗，积极防治感染并发症 • 1．超早期溶栓 目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带， 防止缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改善预后。 • ⑴静脉溶栓疗法：常用药物①尿激酶，是国内目前应用最多的溶栓药。 • ⑵动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能 对出现症状3～6小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。 • 溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为 理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发 症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症， 并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。