精神病院双向转诊合同协议书范本
精神疾病患者双向转诊协议书
精神疾病患者双向转诊协议书
甲方：**市精神病人民医院
乙方：**区人民医院
根据国家、省、市有关精神，为了提高**市精神卫生服务质量，推动**区卫生服务工作全面开展，为**居民提供安全、有效、方便、连续的精神卫生医疗服务。
甲、乙双方经过协商，决定开展重性精神疾病患者双向转诊工作，协议具体内容如下：
1、乙方在开展**区人民医院医疗卫生服务过程中，凡遇符合上转指征的精神疾
病患者（或疑似精神疾病患者），不宜在乙方诊治时, 应及时送转到甲方进行诊治。
2、甲方对乙方转送的精神疾病患者（或疑似精神疾病患者）应优先组织会诊处理和住院，免收挂号费，开通“绿色通道”。
由专人引导办理各种手续，为病人提供优质、便捷的服务。
3、甲方定期组织精神科执业医师去乙方协助开展重性精神疾病管理治疗工作。
4、在患者自愿的前提下，甲方将居住在乙方服务范围内的符合**区人民医院下转指征的重性精神疾病患者转至乙方接受重性精神疾病管理治疗服务，并提供下转患者的后续治疗方案。
5、甲乙双方应及时认真填写双向转诊记录单，并做好记录。
6、其他未进事宜，甲乙双方可另行协商解决。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
8、本协议经甲、乙双方代表签字并加盖公章后立即生效，有效期至——年—
月—日。
甲方代表签字：乙方代表签字：
年月曰
年月曰。
双向转诊协议书正规范本(2024版)
双向转诊协议书正规范本(2024版)合同目录第一章：总则1.1 协议目的1.2 协议适用范围1.3 协议原则第二章：合作双方2.1 甲方医疗机构信息2.2 乙方医疗机构信息2.3 双方资质与条件第三章：转诊流程3.1 转诊申请与评估3.2 转诊标准与条件3.3 转诊程序与要求第四章：转诊服务内容4.1 甲方提供的服务4.2 乙方提供的服务4.3 转诊患者的服务保障第五章：信息共享与保密5.1 信息共享机制5.2 保密义务5.3 信息安全第六章：费用与结算6.1 转诊费用标准6.2 费用结算方式6.3 费用争议处理第七章：责任与义务7.1 甲方的责任与义务7.2 乙方的责任与义务7.3 转诊患者的责任与义务第八章：违约责任8.1 违约情形8.2 违约责任8.3 违约处理第九章：争议解决9.1 争议解决方式9.2 争议解决机构9.3 争议解决程序第十章：协议的变更、续签与终止10.1 协议变更10.2 协议续签10.3 协议终止第十一章：签字栏11.1 甲方签字栏11.2 乙方签字栏11.3 签订时间11.4 签订地点合同编号______第一章：总则1.1 协议目的本协议旨在规范甲方与乙方之间的双向转诊合作，明确双方的权利、义务及责任，保障患者获得连续、协调的医疗服务。
1.2 协议适用范围本协议适用于甲方与乙方之间的双向转诊合作，包括但不限于患者转诊、信息共享、医疗服务等。
1.3 协议原则双方应本着平等互利、诚实信用的原则，遵守国家相关法律法规，确保转诊工作的顺利进行。
第二章：合作双方2.1 甲方医疗机构信息甲方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.2 乙方医疗机构信息乙方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.3 双方资质与条件2.3.1 甲方应具备提供转诊服务的资质和条件。
2.3.2 乙方应具备接收转诊患者的资质和条件。
精神病双向转诊协议书5篇
精神病双向转诊协议书5篇第一篇：精神病双向转诊协议书精神病双向转诊协议书为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。
为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：罗源县精神病医院乙方：罗源县白塔卫生院一、甲方（罗源县精神病医院）责任1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊；4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。
若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回；5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。
下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。
二、乙方（罗源县白塔卫生院）责任1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况；2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。
发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料；4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。
若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病医院；5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章；6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。
医院双向转诊协议书(2024版)2篇
医院双向转诊协议书(2024版)医院双向转诊协议书(2024版)精选2篇（一）合同编号：__________医院双向转诊协议书（2024版）甲方：__________医院乙方：__________医院根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲乙双方之间的双向转诊事宜达成如下协议：一、双向转诊范围1.1 甲方负责将符合条件的患者转至乙方进行进一步诊疗，包括但不限于：（1）__________疾病；（2）__________疾病；（3）__________疾病等。
1.2 乙方负责接收甲方转诊的患者，并根据患者的病情提供相应的诊疗服务。
二、双向转诊流程2.1 甲方在接诊患者时，如遇患者病情需要进一步诊疗，应及时与乙方沟通，并按照乙方的要求提供患者相关信息。
2.2 乙方在收到甲方转诊的患者后，应立即对患者进行初步诊断，并根据患者病情制定治疗方案。
2.3 乙方在治疗过程中，如需要甲方协助，应及时通知甲方，甲方应全力协助。
2.4 患者治疗结束后，乙方应将患者的治疗情况和结果反馈给甲方。
三、患者信息保密3.1 甲乙双方应对患者的信息保密，不得泄露给无关第三方。
3.2 甲乙双方在保密过程中，应遵守相关法律法规，确保患者信息安全。
四、转诊费用4.1 甲方转诊至乙方的患者，其费用按照乙方的收费标准执行。
4.2 乙方在接收甲方转诊的患者后，应及时向甲方出具费用清单，甲方按照清单支付。
五、违约责任5.1 甲乙双方如违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
5.2 甲乙双方在履行本协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、协议的生效、变更和解除6.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
6.2 本协议的变更或解除，应经甲乙双方协商一致，并书面确认。
6.3 本协议的有效期为__________年，自协议生效之日起计算。
双向转诊合作合同协议书范本
双向转诊合作合同协议书范本本合同目录一览1. 第一条合作宗旨1.1 第二条合作范围1.1.1 第三条转诊条件1.1.2 第四条转诊流程1.1.3 第五条转诊通知1.2 第六条技术支持1.2.1 第七条专家支援1.2.2 第八条资源共享1.3 第七条合作期限1.3.1 第九条开始日期1.3.2 第十条结束日期1.4 第八条合同的解除和终止1.4.1 第十一条解除条件1.4.2 第十二条终止条件1.5 第九条违约责任1.5.1 第十十三条违约处理1.5.2 第十十四条争议解决第一部分：合同如下：第一条合作宗旨1.1 本合同双方基于共同提高医疗服务水平，实现医疗资源的合理配置，更好地服务于患者，本着平等、自愿、诚信、互利的原则，达成双向转诊合作。
第二条合作范围2.1 合作双方在医疗技术、医疗服务、医疗管理等领域进行广泛的合作与交流。
2.2 合作双方共同开展医疗科研项目，提高医疗服务质量。
2.3 合作双方在有条件的范围内，进行医生培训、学术交流等合作。
第三条转诊条件3.1 患者符合从合作方医疗机构转至另一方医疗机构的条件，包括但不限于：（1）双方医疗机构同意接收；（2）患者或其法定代理人同意转诊；（3）转诊涉及的治疗方案、费用等问题已经明确。
3.2 患者符合从另一方医疗机构转至合作方医疗机构的条件，包括但不限于：（1）双方医疗机构同意接收；（2）患者或其法定代理人同意转诊；（3）转诊涉及的治疗方案、费用等问题已经明确。
第四条转诊流程4.1 患者如需转诊，由转出方医生提出转诊申请，经医疗机构审批后，向转入方医疗机构发出转诊通知。
4.2 转入方医疗机构收到转诊通知后，应在24小时内答复转出方医疗机构，确认接收患者。
4.3 转出方医疗机构在得到转入方医疗机构确认后，应尽快安排患者转诊。
4.4 患者转诊过程中，双方医疗机构应保持密切沟通，确保患者安全。
第五条技术支持5.1 双方医疗机构应根据实际情况，互相提供技术支持，包括但不限于：（1）共同处理复杂的医疗问题；（2）协助对方医疗机构提高医疗技术水平；（3）共同开展医疗科研项目。
双向转诊协议书(样版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版双向转诊协议书（参考样本）甲方：（基层医疗机构名称）乙方：（医院名称）为贯彻落实《XX市医疗机构双向转诊管理规范（试行）》精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。
二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为病人提供优质、便捷的服务。
三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的病人转至甲方进行后续和康复治疗。
四、双方要及时向对方提供病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗和管理方案。
五、下转的患者如病情发生变化，甲方要及时与乙方联系，乙方要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到甲方指导诊疗。
六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。
如未按协议履行义务，则违约方应向市卫生行政部门做出书面解释，并予改进。
七、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
八、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，分别报市卫健局一份。
甲方代表签字：乙方代表签字：年月日年月日双向转诊单（上转）存根姓名性别年龄健康档案号编号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时分患方知情同意签字转诊医生双向转诊（上转）单编号双向转诊单（下转）存根编号姓名性别年龄转出病区床号住院号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时分患方知情同意签字转诊医生双向转诊（下转）单编号（基层医疗机构名称）双向转诊登记表（样表）- - 5 - -（医院名称）双向转诊登记表（样表）- - 6 - -。
双向转诊合同协议范本
双向转诊合同协议范本1. 合同双方甲方：[医疗机构名称]乙方：[医疗机构名称]2. 合同背景甲方和乙方为了更好地提供医疗服务，加强技术交流和合作，达成以下协议。
3. 协议内容3.1 转诊条件甲方与乙方合作的转诊情况包括但不限于以下情形：1. 甲方无法提供必要的治疗手段和设备，需转诊患者至乙方进行进一步诊疗。
2. 乙方专门擅长某些疾病的治疗，甲方面临类似疾病的诊疗需求，需将患者转至乙方进行治疗。
3.2 转诊流程1. 甲方医生初步诊断并判断是否需要转诊。
2. 如需转诊，甲方医生将会向乙方医生提供患者病历、检查结果等相关资料。
3. 乙方医生接收转诊患者，并进行相应的诊疗工作。
4. 乙方医生在诊疗结束后，将诊疗结果反馈给甲方医生。
5. 甲方医生根据乙方医生的反馈，对患者进行后续处理和治疗。
3.3 转诊费用1. 转诊期间的相关费用由转诊患者承担。
2. 乙方医生在接收转诊患者时，应与患者达成费用协商并签订相关费用协议。
3. 甲方医生在转诊患者时应向患者说明相关费用情况，并帮助患者与乙方医生签订费用协议。
3.4 保密协议1. 甲方与乙方应对转诊过程中的相关病历、诊疗结果、身份信息等保密。
2. 甲方和乙方可以根据需要签订单独的保密协议，保障患者隐私。
3.5 协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效直至双方书面终止协议。
4. 争议解决本协议发生的争议应友好协商解决，协商不成的，提交至双方所在地法院解决。
5. 其他事项1. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的补充及修改必须经双方协商一致，并采用书面形式进行。
3. 本协议未尽事宜，双方可以根据实际情况制定相关规定，形成补充协议。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：。
双向转诊协议书
双向转诊协议书本协议由以下双方签订甲方：＿_________________________乙方：＿_________________________一一点零双方就患者转诊事项达成如下协议一一一一零一转诊目的一一一一一一零明确双方责任和义务确保患者获得及时有效的医疗服务提高医疗资源利用率优化患者就医体验一一一一零二定义与范围一一一一一一零 1 转诊指因甲方条件限制无法满足患者治疗需求时将患者转至乙方进行进一步诊治的行为一一一一一一零 2 本协议适用于甲方与乙方之间的双向转诊活动一一一一零三权利与义务一一一一一一零 3点一甲方权利与义务一一一一一一一一零 A 负责对患者进行初步诊断并判断是否需要转诊一一一一一一一一零 B 向乙方提供患者的基本病情资料包括但不限于病史检查结果等一一一一一一一一零 C 确保患者知情同意并签署相关转诊文件一一一一一一一一零 D 跟踪患者转诊后的治疗情况与乙方保持沟通一一一一一一一一零 E 对乙方提出的会诊请求予以积极响应并提供必要支持一一一一一一零 3点二乙方权利与义务一一一一一一一一零 A 接受甲方转诊的患者并提供相应医疗服务一一一一一一一一零 B 根据患者病情制定合理治疗方案并实施救治一一一一一一一一零 C 在患者治疗结束后向甲方反馈治疗结果及后续注意事项一一一一一一一一零 D 需要时可向甲方提出会诊或协助治疗请求一一一一一一一一零 E 尊重患者隐私保护其个人信息安全一一一一零四协议执行一一一一一一零 4点一双方应建立畅通的信息交流渠道确保转诊过程中信息传递准确及时一一一一一一零 4点二患者转诊前甲乙双方需共同完成患者病情评估确保转诊必要性一一一一一一零 4点三转诊过程中所产生费用按照国家相关规定由责任方承担一一一一一一零 4点四如遇紧急情况可简化转诊流程但事后需补全相关手续一一一一一一零 4点五双方应定期召开会议评估转诊效果并对协议内容进行必要调整一一一一零五违约责任一一一一一一零 5点一若一方未履行本协议约定之义务给对方造成损失的应承担赔偿责任一一一一一一零 5点二对于因不可抗力因素导致无法履行协议的情况双方应及时通知对方并协商解决办法一一一一零六争议解决一一一一一一零 6点一凡因执行本协议发生争议双方应首先通过友好协商方式解决一一一一一一零 6点二如协商不成可提交至有管辖权的人民法院诉讼解决一一一一零七其他事项一一一一一一零 7点一本协议自双方签字盖章之日起生效有效期为一年期满前一个月内若无异议自动续约一一一一一一零 7点二本协议一式两份甲乙双方各执一份具有同等法律效力一一一一一一零 7点三未尽事宜由双方另行商定并以书面形式补充到本协议中作为附件与本协议具有同等效力甲方法人代表签字：＿_____________________ 日期：＿______乙方法人代表签字：＿_____________________ 日期：＿______。
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甲方：
乙方：
为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。
为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任
1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；
3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊；
4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。
若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回；
5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。
下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。
二、乙方责任
1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况；
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；
3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。
发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料；
4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。
若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病
5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章；
6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议有效期：年月日至年月日。
甲方：(公章）乙方：(公章）
甲方负责人签名：乙方负责人签名：
日期：日期：。