医学继续教育癌症疼痛护理

第十一讲癌症疼痛护理国际疼痛学会将疼痛定义为：“疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会性的方面的痛苦体验。

”疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。

癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是多因素相互作用的最终结果。

癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一，据统计，53%癌症患者经历过疼痛，25%新诊断患者有疼痛，59%正在接受治疗的癌症患者发生疼痛，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛，33%癌症治愈患者存在与癌症或治疗相关的慢性疼痛。

如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其食欲减退、焦虑、乏力、失眠、情绪消沉甚至患上抑郁症，以及等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、工作、社会交往和整体生活质量，无论病人还是家属的生活质量都无从保证。

同时,也会使患者机体免疫力下降,使肿瘤有进一步发展的机会。

2001年第二届亚太地区控制癌痛研讨会提出: 消除疼痛是患者的基本权利。

2002年第10届国际疼痛大会与会专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病，同时指出：疼痛是等同于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征，也就是说，医生要像关心病人的血压、脉搏、呼吸和体温一样关注病人的疼痛问题。

不要认为只要得了癌症就一定会疼，疼痛是正常现象。

疼痛本身就是一种疾病，而不仅仅是癌症的症状，临床医生应予以重视。

因此，止疼是每个癌症病人的基本权利，必须尊重。

对癌痛患者疼痛的护理意识已被越来越多人所重视，对癌症病人癌痛的专业全面的护理是提高病人生活质量、唤起病人生活意志的重要因素。

一、癌痛的原因癌痛的原因复杂多样大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：包括原发肿瘤和继发转移瘤所致，因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

肿瘤增大、浸润、压迫或侵及神经组织、淋巴管或血管，使有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周围有关组织器官均可产生疼痛。

颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。

肿瘤本身坏死、破溃、继发感染或肿瘤增大刺激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术或手术后并发症可引起疼痛；创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

化疗药物注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤、皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死；中毒性周围神经病变；胸、腹腔化疗产生的包裹粘连、增厚或牵拉引起的疼痛；放疗导致的粘膜损伤和软组织增厚、纤维化及疤痕形成等也可引起疼痛。

3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

如患有痛风、椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引起；糖尿病性末梢神经痛等。

二、疼痛分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。

伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。

伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。

躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。

（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。

神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

2.按疼痛发生时间与持续时间可分为急性、慢性和突发性疼痛。

（1）急性疼痛，短期存在，少于2个月，通常由疾病或损伤引起，起病明确，病期限定且可预测，如手术、创伤后疼痛等。

（2）慢性疼痛，持续3个月或以上，多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其他的因素影响（心理，社会，经济等），癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。

与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。

（3）突发性疼痛，在癌痛中又称为爆发痛，指的是疼痛在急性或慢性疼痛相对控制良好的情况下出现疼痛骤然加剧的现象。

研究显示，75%晚期癌症患者经历过爆发痛，30%是活动诱发的，26%是非活动诱发的，16%是由于药物剂量不足疼痛，剩余为混合病因。

三、癌痛评估癌痛的评估是有效控制癌痛的极为重要的第一步,应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估。

根据个体疼痛特点做出准确的判断,采取相应的措施,才能有效地减轻患者的痛苦。

癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

1.常规评估原则：癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规性评估疼痛病情，并且及时进行相应的病历记录，一般情况下应当在患者入院后8小时内完成首次评估；轻度疼痛每日评估1次，中、重度疼痛每日评估2－3次；镇痛措施后评估。

2.量化评估原则：癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度。

量化评估应在患者入院后8小时内完成。

癌痛的量化评估，通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10共11个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者疼痛情况，并根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

NRS目前广泛用于临床，因为它精确、简明，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用，但难以应用于没有数字概念的婴儿。

图1疼痛程度数字评估量表（NRS）面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于自己表达困难的患者，如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表主诉疼痛程度分级法(VRS)：主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。

3.全面评估原则。

癌痛全面评估是指对癌症患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因和类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛的部位、性质、程度、加重或减轻的因素），止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况，家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。

应当在患者入院后8小时内进行首次评估，并且在24小时内进行全面评估，在治疗过程中，应实施及时、动态评估。

癌痛全面评估，通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力以及与他人交往等生活质量的影响。

应当重视和鼓励患者表达对止痛治疗的需求和顾虑，并且根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

4.动态评估原则。

癌痛动态评估是指持续性、动态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质、程度变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反应等。

动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要。

在止痛治疗期间，应当及时记录用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

疼痛是病人所说的那样，而不是医护所认为应该怎样。

所以，癌痛分级需要一个客观的评分方法。

成功和正确的评估有赖于护士、家属和患者是否对疼痛有正确认识，并建立一种正性的合作关系。

耐心的听取患者的主诉，仔细的区分生理损害和心理痛苦，真诚理解和同情患者、相信疼痛给患者带来的痛苦在临床护理中是十分重要的，常常可直接影响护理和治疗的疗效。

四、给药护理（一）WHO癌症三阶梯止痛原则世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的三阶梯疗法会使90%癌症病人的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症病人疼痛得以解除。

基本原则是口服给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化、注意具体细节和实际效果。

1．首选口服及无创途径给药口服最方便，是简单，经济，科学的给药方法。

稳定的血药浓度，效果满意，副作用小，易于调整剂量，由自主性不易成瘾，不易耐药。

其它无创性途径给药有透皮贴剂、直肠栓剂止痛等。

2．按阶梯给药第一阶梯：轻度癌痛镇痛法。

用非甾体类抗炎药(以阿斯匹林为代表)±辅助药物镇痛。

轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应依照第一阶梯治疗。

第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移病人的疼痛非常有效。

代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。

第二阶梯：中度癌痛镇痛法。

用弱阿片类药物或强阿片类药物±NSAID±辅助药物镇痛。

中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。

这类疼痛病人需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因等。

晚间可服用安定药和催眠药等。

盐酸布桂嗪注射液（强痛定）具有起效快的优点，适用于中度癌痛病人。

第三阶段：重度癌痛镇痛法。

用强阿片类药(以吗啡为代表)±NSAID±辅助药物镇痛。

重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。

此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。

重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。

其他强效阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。

3．按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

4．个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。