监理安全管理资料表格
广东省建筑施工安全管理资料统一用表(2011版)安全监理资料
广东省建筑施工安全管理资料统一用表（2011年版）安全监理资料根据广东省住房和城乡建设厅的要求，2011年6月1日起全省房屋建筑和市政工程统一使用《统一用表》2011年版。
安全监理制度无表式万科城市花园工程安全监理方案编制：校核：审批：中山火炬建设监理有限公司公司（公章）年月日GDAQ4202万科城市花园工程安全监理实施细则编制：审批：万科城市花园工程项目监理部年月日监理单位管理人员签名笔迹备查表GDAQ4301工程名称：声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（单位公章）年 月 日安全会议纪要GDAQ4302工程名称：安全会议纪要（续表）GDAQ4302-1工程名称：记录人（签名）年月日.安全监理危险源控制表GDAQ4303工程名称：说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。
此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单GDAQ4304工程名称：说明：用于各方安全管理联系用。
安全监理日志工程名称：GDAQ4305施工安全监理周报（报建设工程安全监督站）项目监理机构（章）：GDAQ4306建筑施工起重机械安装∕拆卸旁站监理记录表工程名称：GDAQ4307危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表工程名称：GDAQ4308注：根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。
安全隐患整改通知（监理对施工单位项目部）GDAQ4309安全隐患整改通知回复（施工单位项目部报监理）GDAQ4310工程名称：说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
暂时停止施工通知（监理对施工单位项目部）GDAQ4311工程名称：编号：复工申请（施工单位项目部报监理）GDAQ4312工程名称：编号：说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
安全生产监督管理标准化表格
安全生产层级监督检查表受检单位：检查单位：检查组长：检查日期：建设工程安全监督管理机构工作考核表１建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监督检查表２安全生产许可证综合查验表３４附表5工程建设重大质量安全事故快报表单*□质量□安全填报单位：（盖章）报告日期：年月日５６填报人：主管领导签章：单位负责人签章：７河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈签到表年月日８河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈记录表年月日９事故约谈汇报通知书：根据《河北省〈建筑施工企业安全生产许可证管理规定〉实施细则》有关规定，企业发生工程建设死亡事故后，事故发生地建设行政主管部门、事故企业负责人、项目负责人、监理单位负责人要及时到省建设厅安全生产领导小组办公室约谈汇报，省建设行政主管部门将对企业安全生产条件进行复查，请携带公司全部安全生产许可证正、副本，于规定时间参加事故约谈汇报，并接受对企业安全生产条件的复查。
年月日伤亡事故举报登记表年月日施工企业安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：附表11监理单位安全生产监督检查表监理单位名称：检查单位：检查人：日期：建设单位安全生产监督检查表建设单位名称：检查单位：检查人：日期：勘察设计单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：其他有关单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：河北省建设工程安全生产监督备案表建设工程施工现场勘验表年月日建设工程安全监督检查记录表年月日星期项目负责人：（签字）施工现场监理人员：（签字）年月日年月日此表一式三份，施工单位、监理单位、检查单位各一份建设工程安全隐患整改通知书（）安患字第（）号：经检查，你单位施工的项目，违反《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工安全检查标准》、《河北省建设工程施工安全规程》等标准规范，存在如下安全隐患：根据《建设工程安全生产管理条例》、《河北省建筑工程施工安全监督管理暂行规定》，限于年月日前整改完毕，并将整改报告书报（）。
山东省建设工程监理文件资料管理规程全套表格
附录A 推荐性辅助表格F.0.1 专职资料管理人员任命书F.0.2建设、监理、施工单位专职资料管理人员登记表2、本表随工程进展陆续完善。
F.0.3总监理工程师代表授权书F.0.4监理日志F.0.5 材料取样复试台账F.0.5 材料取样复试台账F.0.5 材料取样复试台账F.0.5 材料取样复试台账F.0.6 见证取样复试台账F.0.6 见证取样复试台账F.0.6 见证取样复试台账F.0.6 见证取样复试台账F.0.6 见证取样复试台账F.0.8质量事故报告F.0.4监理日志F.0.10安全巡视记录F.0.11安全例行检查记录F.0.12工程质量评估报告F.0.12工程质量评估报告F.0.13监理工作月报工程监理月报第期年月日至年月日项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：目录一本月工程情况概要.......................................................................................... 二本月工程质量控制情况评析.......................................................................... 三本月施工安全生产管理工作评析................................................................... 四本月工程进度控制情况评析........................................................................... 五本月费用控制情况评析................................................................................... 六本月工程其它事项........................................................................................... 七本月工程图片................................................................................................... 八其他资料文件...................................................................................................一本月工程情况概要二本月工程质量控制情况评析三本月施工安全生产管理工作评析四本月工程进度控制情况评析五本月费用控制情况评析六本月工程其它事项七本月工程图片八其他资料文件附录B 资料归档卷册编号表表B.1 资料归档卷册编号表附录C 案卷编目式样C1 案卷封面C2 案卷脊背C3 卷内目录。
建设工程质量安全监督申报登记表(表样)
表格1建设工程质量安全监督申报登记表工程名称: __________________________________________________单位名称： ________________________________________________监督部门：XX市XX区建设工程质量安全监督站1.表格中工程概况的内容、各参建主体的单位名称、资质等级由建设单位据实填写，单位名称应写全称，不得漏项，施工单位应填写总承包单位；2.建设单位填写完本表和按要求提供有关资料后，质监站审核完毕，符合规定的由质监站发给《建筑工程质量安全监督通知书》；3.本表一式四份，建设单位、监督站各执二份。
为确保建设工程质量和施工安全，根据国务院颁发的《建设工程质量管理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法规规定，建设单位持有关资料到XX市建设工程质量安全监督站办理建筑工程质量安全监督申报手续。
一、工程概况二、呈报资料三、参建单位质量管理负责人登记情况四、根据国务院《建设工程质量管理条例》等法规规定，建设单位应承担以下责任和义务：建设单位应对其选择的设计、施工单位和负责供应的设备等原因发生质量和安全问题承担相应责任。
建设单位应根据工程特点，配备相应的质量和安全管理人员，或委托工程建设监理单位进行管理。
委托监理单位的，建设单位应与工程监理单位签订监理合同，明确双方的责任、权利和义务。
建设单位必须根据工程特点和技术要求，按有关规定选择相应资格（质）等级的勘察设计、施工单位，并签订工程承包合同。
工程承包合同中必须有质量条款，明确质量责任。
一个住宅单体工程应由一个施工企业负责总包。
建设单位在工程开工前，必须办理有关工程质量安全监督手续；组织设计和施工单位认真进行设计交底和图纸会审施工中应按照国家现行的有关工程建设法规、技术标准及合同规定，对工程质量和安全生产进行检查工程竣工后，应及时组织有关部门进行竣工验收。
建设单位按照工程承包合同中规定供应的设备等产品的质量，必须符合国家现行的有关法律、法规和技术标准的要求。
工程监理单位安全管理检查表格
精选文档附件 1：工程监理单位安全管理检查表工程名称：监理单位：工程总监：序项目检查内容标准得分号分总监〔总1、甲方反应及现场检查总监能否到位。
□是□否监代2、检查工地例会纪录。
共查＿次，到位＿次，到位率＿5%人表〕1 员专业1、甲方反应及现场检查专业监理工程师及监理员能否到位。
情监理□是□否况工程2、检查有关的监理纪录，依据工程进度检查专业监理工程师师及及监理员能否到位。
5共查＿次，到位＿次监理3、专业监理工程师＿人，持证＿人。
员4、能否建立安全监理机构或装备安全监理人员。
□是□否1、监理规划能否经总监署名、公司技术负责人审批；□是□否2监理规划2、能否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细那么。
监理细那么□是□否3、能否在监理细那么中拟订对施工单位安全技术举措的检查方案。
□是□否对要点工序、要点部位、高危作业、易发生安全事故的单薄环3安全监理节等工程〔深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装旁站方案工程等〕能否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。
□是□否1、能否按规定对施工组织设计中安全技术举措、专项施工方案进行审察，并按规定组织专项查收。
能否对更改后的施工组施工组织织设计安全技术举措或专项施工方案进行审察。
4设计〔专项施工方案〕□是□否2、对施工单位未按审察后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位能否提出整顿要求。
□是□否能否对施工公司执行?建筑施工安全检查标准?〔JGJ59-99〕状况实行监理，对存在安全隐患执行监理责任。
□是□否追踪落实对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，能否实时发5出歇工〔停用〕指令，并通知建设单位和实时向有关主管部门状况报告。
□是□否对发出的整顿通知书，能否追踪整顿落真相况，或许施工公司拒不整顿，能否实时向有关主管部门报告。
□是□否能否对施工现场进行按期和专项安全检查，并做好安全检查记6按期检查录。
□是□否能否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡逻和记录。
项目监理机构安全监理管理资料样本
4
XG-JLJGA2-1-2
2.施工现场安全管理检查记录表
5
XG-JLJGA2-1-3
3.安全监理工程师通知单
6
XG-JLJGA2-1-3.1
安全监理工程师通知回复单
7
XG-JLJGA2-1-4
4.安全监理联系单
8
XG-JLJGA2-1-5
5.安全检查记录表
9
XG-JLJGA2-1-6
6.安全监理巡视/旁站检查记录表
3.其它问题
处理意见:
备注:
巡视检查监理人员:
记录人签字:
总监理工程师签字:
年 月 日
注: 本表为通用表, 专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
XG-JLJGA2-1-9
大型设备监理检查记录表
( 塔式起重机、 施工升降机)
工程名称:总包单位:
设备名称:型号/编号:
安装单位:拆卸单位:
检查记录
安装阶段
6
总包三类人员及现场专职安全生产管理人员
7
安全生产责任制度和规章制度
8
建设与总承包施工方,总包与分包方施工安全生产协议书
9
特种作业人员岗位资格证
10
施工人员安全教育培训及现场交底
11
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施
12
进场施工机械设备检查
13
危险作业人员意外伤害保险(综合保险)
8.安全监理工作总结
XG-JLJGA2-1-1
专项施工方案、 施工机械、 安全设施、 安全交底核查汇总表
工程名称:编号:
安全监理
方案审批手续
监理企业施工现场质量安全管理评价表说明部分总说明
附件监理企业施工现场质量安全管理评价表说明部分总说明1.监理企业施工现场质量安全管理评价表均按本说明执行。
2.表格“说明”的内容仅为尽量统一评价人员使用本表格的操作方法，不是施工质量的验收标准，因此不得作为施工检查验收的依据。
3.扣减分1是现场扣分值，扣减分2是监理实际扣分值，扣减分2=扣减分1×扣分率，实得分=应得分-扣减分2。
4.扣分率与监理履职情况挂钩，除另有注明外，扣分率按以下确定：A：监理企业未发现相应问题或未对问题发出监理通知或工程暂停令的，扣分率为1；B：监理企业已发现相应问题并向施工单位发出整改通知或工程暂停令而施工单位逾期未整改，监理企业未向建设单位报告的，扣分率为0.5；C：监理企业已发现相应问题并向施工单位发出整改通知或工程暂停令而施工单位逾期未整改，监理企业已向建设单位报告的，扣分率为0.2；D：监理企业对相应问题已向施工单位发出整改通知或工程暂停令并向建设单位报告，在施工单位仍然拒绝整改的情况下，监理企业如有向项目监管部门报告的，扣分率为0。
5.除上述第4点所列情况外，扣分率另有注明的，根据注明的扣分率1、0.5、0.2和0分别勾选A、B、C、D。
6.本次发布的评价表有效期：2020年1月1日～2020年6月30日。
附件监理企业施工现场质量安全管理评价表表1工程项目监理机构管理行为评价表备注：1.按监理企业施工现场质量安全管理评价表总说明实施。
2.实得分=应得分一扣减分×扣分率。
评价人员签名：总监理工程师签名：评价日期：附件监理企业施工现场质量安全管理评价表表2房屋建筑工程实体质量控制履职评价表2.设计违反标准时，不算监理单位责任，对该项目也不打分，但违反强制性施工和验收标准的除外。
评价人员签名：总监理工程师签名：评价日期：附件监理企业施工现场质量安全管理评价表表3房屋建筑工程施工安全生产管理监理履职评价表项目名称：监理单位：2.本表所称重大危险源指超过一定规模的危险性较大分部分项工程、人货两用电梯和临时活动板房。
安全监理管理资料
上海轨道交通工程建设安全监理管理资料(现场安全管理台帐)工程名称：总包单位：建设单位：监理单位：上海申通地铁集团有限公司编制说明本安全监理资料根据GB50319-2000《建设工程监理规范》，DGJ08-903-2003《施工现场安全生产保证体系》，上海市有关安全监理文件及上海市建设工程咨询行业标准《建设工程施工安全监理工作守则（试行）》等制定。
上海轨道交通工程建设安全监理引用标准沪地铁安监一此处填写监理单位名称轨道交通（线、标段）现场监理部（组）引用标准目录沪地铁安监一1、国家法律法规2、工程强制性标准、规范3、上海市、行业文件4、上级单位、业主文件注：法律、法规、标准、规范及相关文件资料的收集,以上文件需有流转或交底纪录（表式可自行设计）文件目录沪地铁安监1-1 文件来源：上海轨道交通工程建设安全监理安全管理职责沪地铁安监二此处填写监理单位名称轨道交通（线、标段）现场监理部（组）安全管理职责目录沪地铁安监二1、工程概况（表式自行设计）2、安全监理规划（方案）3、专项安全监理细则4、现场监理组安全、文明施工管理组织机构、网络体系图（根据项目实际情况，自行设计）5、安全监理工作行业守则6、现场安全、文明施工管理制度7、编制的安全、文明施工和环境保护措施8、安全监理合同（协议书）9、审查参建各方安全责任签约10、监理单位及施工单位奖惩制度上海轨道交通工程建设安全监理资质审查沪地铁安监三此处填写监理单位名称轨道交通（线、标段）现场监理部（组）资质审查目录沪地铁安监三1、现场监理组人员配备和资质（表格可自行设计，附复印件、培训、继续教育记录）2、进场人员资质审查（表格可自行设计，附复印件）3、特种作业人员审查（表格可自行设计，附复印件）4、监理、施工单位人员调动（变更）情况（附审批表，采用申通地铁集团文件表式）5、审查合格分包方（表格可自行设计，附复印件）6、审查合格供应商（表格可自行设计，附复印件）7、监理、施工单位人员进场计划8、审核施工单位安全物资采购计划9、审查进场人员培训计划及培训纪录，劳动保护教育卡汇总10、审查总包及分包单位《安全生产许可证》和“三类人员”证书11、审查各级安全交底12、安全监理工作的装备和防护用品（表式可自行设计）13、审查安全防护及文明施工措施费台帐（表式、目录施工单位自行设计、发票复印件）上海轨道交通工程建设安全监理施组、专项方案审核沪地铁安监四此处填写监理单位名称轨道交通（线、标段）现场监理部（组）施组、专项方案审核目录沪地铁安监四1、工程施工组织设计、专项方案及应急预案的报审（沪地铁安监4-1，附相关资料）2、施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总（沪地铁安监4-2）3、管线保护措施（附相关资料）4、各项应急预案（演练计划、演练后的评价）5、《安全监理方案》及其各种危险性较大分部、分项工程《专项安全监理实施细则》6、在监项目危险性较大的分部分项工程信息汇总表（沪地铁安监4-3）7、施工区域内市政公用设施\管线\道路\河道\夜间施工等证照办理情况（沪地铁安监4-4，附相关资料）施工组织设计（专项施工方案）报审表沪地铁安监4-1 工程名称：编号：施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总表沪地铁安监4-2上海轨道交通工程建设安全监理报审与验收沪地铁安监五此处填写监理单位名称轨道交通（线、标段）现场监理部（组）报审与验收目录沪地铁安监五1、工程开工/复工报审表（沪地铁安监5-1，附相关资料）2、分包单位资格报审表（沪地铁安监5-2，附相关资料）3、工程设备报审表（沪地铁安监5-3，附相关资料）4、落地式脚手架搭设验收记录表（沪地铁安监5-4）5、门型脚手架验收记录表（沪地铁安监5-5）6、模板支撑系统验收记录表（沪地铁安监5-6）7、井架与龙门架搭设验收记录表（沪地铁安监5-7-1、5-7-2、5-7-2续表）8、落地操作平台搭设验收记录表（沪地铁安监5-8）9、临时用电验收记录表（沪地铁安监5-9）10、安全用电设施交接验收记录（沪地铁安监5-10）11、施工机具验收记录表（沪地铁安监5-11-1、5-11-2）12、安全防护设施搭设验收记录表（沪地铁安监5-12）13、施工机械、安全设施验收核查表（沪地铁安监5-13）14、安全设施拆除申请（脚手架安全防护设施大型设备等，沪地铁安监5-14）15、电气设备、防护用品检验（沪地铁安监5-15，附相关资料）16、租赁设备报审（设备租赁安全协议、安装拆除方案，调试验收，检验合格记录）工程开工/复工报审表沪地铁安监5-1 工程名称：编号：分包单位资格报审表沪地铁安监5-2工程名称：编号：工程材料／构配件／设备报审表沪地铁安监5-3工程名称：编号：落地式脚手架搭设验收记录表门型脚手架验收记录表模板支撑系统验收记录表模板工程名称：施工部位：安全防护设施搭设验收记录表设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）沪地铁安监5-14编号：井架与龙门架搭设验收记录表沪地铁安监5-7-1单位名称：工程名称：搭设高度：一、资料验收井架与龙门架搭设验收记录表沪地铁安监5-7-2单位名称：工程名称：搭设高度：二、硬件验收二、硬件验收沪地铁安监5-7-2续表落地操作平台搭设验收记录表沪地铁安监5-8类型：固定□移动□临时用电验收记录表沪地铁安监5-9注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
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附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录
LJA-B-1-1
专（兼）职监理安全管理人员授权书
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
LJA-B-2-1
工作联系单
工程名称：编号：
LJA-B-3-1监
理通知单
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
LJA-B-4-1
监理通知回复
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
LJA-B-5-1
工程暂停令
工程名称：编号：
注：一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
LJA-B-6-1
监理报告
工程名称：编号：
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。
LJA-B-7-1
工程复工报审表
工程名称：编号：
填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一
L JA-B-8-1
安全日志
L JA-B-9-1
安全巡视记录
工程名称：编号：
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
LJA-B-10-1安全例行检查记录
工程名称：编号：
LJA-B-11-1
本月施工安全生产管理工作评析。