儿科发热的诊断思路
儿科发热患者的临床分析
儿 科 发 热 患 者 的 临床 分 析
徐 华侨
【 摘要 】 目的 讨 论临床ｄ ｘ Ｊ ｂ 发热的发病 机制 ， 总结治疗经验 。方法 选择 ２ ０ １ １ 年７ 月至 ２ ０ １ ２ 年
２月 间 ， 来我院就诊 的发热患儿 １ ５ ０例 ， 分为观察 组和治疗 组各 ７ ５例 。治 疗组采 用 中医方 法治疗 ， 对 照 组应用西药抗炎抗病毒基础上加布洛芬混悬液治疗 ， 分析其发热原 因。比较治疗后 ３ ０ ｍ ｉ ｎ … ２ ４ ８ ｈ的降
ｄ ｅ ｒ ：ｉ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｃ ｉｔ ｒ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｌ ｌ ｃ ｈ ｉ ｌ ．
ｄ ｒ ｅ ｎ ．Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｍｅ ｄ Ｊ（ Ｅ ｎ ） ， １ ９ ９ ６ ， １ ０ ９ （ １ Ｏ ） ： ８ ０ ７ － ８ ０ ９ ．
中国现代药物应用 ２ ０ １ ３年 １月 第 ７卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍ０ ｄ Ｄ ｍｇ Ａ ｐ ｐ ｌ 。 Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ３ ． Ｖｏ １ ．时和恢 复期血糖 （ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ １ ） 变化 （ ４ － ｓ ）
两组分别行人 院时及治疗 后两两 比较 ， 病毒 性脑炎 组 Ｐ
值＜ ０ ． ０ ５， 对照组 Ｐ值 ＞ ０ ． ０ ５ 。
３ 讨论
致， 通过 临床治 疗 ， 随着病 情恢 复 ， 应 激反 应减弱 ， 病 毒性脑 炎和化脓性脑 膜炎 的白细胞 、 粒细胞 、 血糖均有 降低 ， 病毒性 脑炎下 降有 统 计学 意 义 ， 而化 脓 性脑 膜 炎下 降无统 计 学 意 义， 可能 化脓 性 脑膜 炎 白细 胞增 高 ， 除 了应激 因素外 ， 还有 Ｉ Ｌ － １及 ｒ Ｉ ＇ Ｎ Ｆ刺激 白细胞从 骨髓库 中释放 等有关 。在 中枢神 经系感染早期 通过外周 白细 胞鉴 别病 毒性脑 炎 和化脓 性脑 炎有一定 困难 ， 应及早行腰 穿检查明确诊断 ｊ 。病毒 性脑炎 患儿 白细胞 、 血糖 的增高 ， 由于机体应 激反应所 致 ， 监 测 白细
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
小儿高烧的诊断与治疗
小儿高烧的诊断与治疗发热是多种疾病的常见症状。
，bjl正常体温常以肛温36.5---37.5℃，腋温36”“37℃衡量。
通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2～o.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。
若腋温超过37.4℃，且一目间体温波动超过l℃以上，可认为发热。
所谓低热，指腋温为37.5℃～38℃、中度热38.1～39℃、高热39.1”-”40℃、超高热则为4l℃以上。
发热时间病因】一、病因1：感染性疾病是发热最常见的病因各种病原微生物（病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫）引起的机体局部或全身感染均可导致发热。
2.非感染性疾病（1）结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热、类风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、变应性亚败血症、结节性脂膜炎，以及药物过敏、嗜酸性粒细胞增多症、血清病等。
（2）肿瘤与血液病：霍奇金病、恶性肿瘤、郎格罕组织细胞增生症、以及各种类型白血病等。
（3）免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白亚型缺乏症、胸腺发育障碍及先天性无胸腺、慢性肉芽肿性疾病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、脾发育不良等。
（4）产热、散热平衡失调：癫痫持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。
（5）体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。
（6）组织破坏或坏死：各种严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。
二、论据断标准[诊断和鉴别诊断]发热仅是一个症状学诊断，是许多疾病韵重要症状之一：临床上容易作出诊断，但其病因诊断和鉴别诊断才是临床重点、难点。
由于，小儿发热的病因复杂，且有时无明显的特异性症状，往往需要一定时间的仔细观察，必要的实验室检查以及特殊检查，然后根据检查结果并结合疾病发展经过，甚至试验性治疗，综合分析才能最终明确诊断。
小儿发热的热型不及成人典型，加之近年来抗生素及糖皮质激素的早期广泛应用，掩盖了一些疾病热型的特异性规律。
（1）详细准确采集病史，注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状.（2）全面仔细体格检查。
小儿发热的诊断
急诊发热伴随症状
• 畏寒、寒战、出汗、盗汗 • 食欲减退 • 全身不适、疲乏 • 头痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛 • 易怒、意识状态改变
• 经常使用激素抑制机体免疫系统，降低机体抵抗力，诱发 加重感染，使病程延长。
• 激素依赖：每次高热用其他降温处理效果均不佳，不得不 再用激素抗炎降温。
• 病因不明前使用激素，掩盖病情，延误诊治。
小儿发热的处理原则
• 物理降温：低温通风环境，解开衣服，冰袋、冷敷、冰水 浴、冰水输液洗胃
• 亚冬眠疗法：中枢疾病高热----冬眠疗法氯丙嗪，异丙嗪， 杜冷丁----亚冬眠疗法，去掉杜冷丁
急诊或首诊医师病因分析重点
5、环境相关发热性疾病： （1）过度暴露于湿热环境中 （2）高热， 39℃或40℃ （3）血容量耗竭、脱水 （4）中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋；意识障碍、
抽搐 （5）胃肠道功能紊乱：如恶心、呕吐、腹泻 （6）肝肾性升高：医源性；人为造成发热假象； 7、生理性体温波动：剧烈运动、饮食、情绪激动、突然进
• 过敏者禁用，饭后服用，服时应饮水或补充电解 质，以利排汗降温，防止虚脱。注意不同给药途 径和不同制剂的解热镇痛药的总剂量，防止超量 引起中毒。肝肾功能不全、血小板减少、出血倾 向的患儿应慎用或禁用。哮喘、血管性水肿、过 敏体质的慎用。
小儿发热的处理原则
• 激素：体温大幅度下降，引起大量出汗，不及时补充体液， 造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热。
发热是人体防 御疾病，抵抗病原 入侵的一种保护性 反应，是人体调动 免疫系统抵抗感染 的一个过程。
儿童发热的鉴别诊断
骨髓细胞学检查
组织病理检查 吸收热 产热、散热异常
白血病
淋巴瘤、实体肿瘤
大手术后组织损伤、大面积烧伤、脏器的梗 死或肢体坏死
甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、先天性外胚叶发育不良
生物制品或药物引起发热
如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血反应等
中枢性发热
中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热
包括常规检查，如血尿便常规、感染指标、血培养、痰培养等，骨髓细胞学检查，活组织检查， 影像学检查等。
（一）感染性疾病
1. 细菌感染 2. 病毒感染 3. 结核病 4. 支原体感染 5. 真菌感染 6. 其他特殊病原体感染
五、鉴别诊断
（二）非感染性疾病
1. 风湿性疾病 2. 肿瘤性疾病 3.其他
五、鉴别诊断
叶发育不良而缺乏汗腺引起的散热减少；大量失血、重度脱水等。 ➢ 生物制品或药物引起发热：如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血及输液反应等。 ➢ 中枢性发热：如中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热。
三、发病机制
下丘脑存在体温调节中枢，正常情况下，通过产热与散热的相对平衡来维持体温的稳定，若产 热过多或散热减少，使平衡关系发生障碍，则出现发热。 1. 致热源性发热 传统上把能引起人体或动物发热的物质，成为致热源，包括外源性致热源及内源性致热源两大类。 2. 非致热源性发热 包括产热过多、散热减少及中枢神经系统体温调节功能失常等。
麻疹
水痘 传染性单核细胞增多症 手足口病
慢性感染性疾病
结核病、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎等
发现感染灶 选择性检查 未发现感染灶
ห้องสมุดไป่ตู้
试验性治疗
六、发热鉴别诊断流程图
发热诊断思路
发热分类
低热：37.3 ~ 38 ℃ 中度发热：38.1 ~ 39 ℃
高热：39.1 ~ 41 ℃ 超高热：> 41 ℃
生理状态
儿童因高代谢状态，可比成人略高，老年人低代谢率比 成人低；个别人体温可比正常范围略高或略低0.5℃。
早上略低，下午略高，波动范围不超过1℃。 妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。 不同环境也会影响体温的波动。
经验性治疗遵循的基本原则
3.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中 全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 4.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外， Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴 别诊断。
发热的诊治思路
目录
CONTENT
发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热定义
正常人在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡 状态，维持人体体温在相对恒定的状态。
口温：36.3-37.22℃ 直肠内温度比口腔约高0.3-0.5℃ 腋窝温度比口腔约低0.2-0.4℃
皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
热伴随症状或体症的提示
淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；
出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
经验性治疗遵循的基本原则
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
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2020-12-09
儿科发热的诊断思路
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小儿体温调节的特点
体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中枢，二 者相互协调，维持体温相对稳定。 ①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波动。 ②汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。
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儿科发热的诊断思路
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小儿发热的特点
发热与病情轻重不一定平行 ①体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发热或体温不 升
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
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儿科发热的诊断思路
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第二部分 诊断步骤
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儿科发热的诊断思路
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详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
伴随症 状
是否发热
病史线 索
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儿科发热的诊断思路
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一、采集病史与体格检查
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儿科发热的诊断思路
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
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2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭
等
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三、常见引起发热的疾病总体分类
②婴幼儿对高热耐受性强
③年长儿体温较稳定
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发热对机体的影响
发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内 外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅 是一种症状。
有利方面 advantageous aspect
①吞噬细胞活动性增强； ②抗体生成增多； ③白细胞内酶的活力增强； ④肝
病因复杂
诊断困难
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二、发 生 机 制
1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)
外源性致热源
通过激活 白细胞
内源性致热源
通过血脑 屏障
体温调节中枢
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
实体肿瘤
性
理化损伤
发
神经源性发热
热
其他
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 Still病、川崎病等、 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
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如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
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（一）起病急缓
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
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Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
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感染、肿瘤、结缔组织儿科病发热的最诊断常思路见
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四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
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发热对机体的影响
不利方面 disadvantageous aspect ①代谢加快,耗氧量增加； ②脂肪分解产生酮血症； ③蛋白质分解破坏导致消瘦； ④大脑兴奋性增加,导致惊厥； ⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道功 能紊乱。
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儿科发热的诊断思路
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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二、热 型
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稽留热
C40
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37
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
见于伤寒、斑疹伤儿寒科发、热的大诊断叶思路性肺炎等；
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见于疟疾、儿肾科发盂热的肾诊断思炎路等
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不40 规则热
儿科发热的诊断思路
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第一部分 概 论
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儿科发热的诊断思路
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一、定义
发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温﹥37.8ºC，舌下温﹥37.5ºC 腋下温﹥37.4ºC
分度：低热 37.5--38ºC 中度 38.1--39ºC 高热 39.1— 40.4ºC 超高热 40.5ºC
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驰张热
C 40
39 38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
2020-12-09 风湿热、败血症、脓毒血儿症科发、热的肝诊断脓思路肿、严重肺结核等
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间隙热
40
C
39
38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数